ArchivDeutsches Ärzteblatt11/1996Asbestbedingte Berufskrankheiten: Aktuelle arbeitsmedizinische und klinisch-diagnostische Aspekte

MEDIZIN: Zur Fortbildung

Asbestbedingte Berufskrankheiten: Aktuelle arbeitsmedizinische und klinisch-diagnostische Aspekte

Raithel, Jürgen; Kraus, Thomas; Hering, Georg; Lehnert, Gerhard

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LNSLNSLNSLNS Berufsbedingte asbestverursachte Erkrankungen stellen eine aktuelle arbeitsmedizinisch-klinische Thematik dar. Die Zahlen asbestinduzierter Malignome (Lungenkrebs, Pleuramesotheliom) weisen in den letzten Jahren eine deutlich steigende Tendenz auf. Neben der Berufsanamnese kommt der aussagekräftigen klinischen Diagnostik sowohl im Hinblick auf die Früherkennung und Begutachtung dieser Erkrankungen, aber auch im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge eine wesentliche Bedeutung zu.


Asbest kann geeignet sein, beim Menschen sowohl fibrogene als auch kanzerogene Wirkungen im Bereich des Atemtraktes hervorzurufen. Dieses silikatische Mineral gelangte in Deutschland im wesentlichen in seinen beiden Modifikationen Chrysotil (Weißasbest) und Krokydolith (Blauasbest) mit Anteilen von 90 bis
95 Prozent und 5 bis 10 Prozent zum Einsatz. Wegen seiner speziellen Werkstoffeigenschaften wie Temperaturbeständigkeit, die Nichtbrennbarkeit sowie Scher- und Bruchfestigkeit wurde es in zahlreichen industriellen Bereichen verwendet. Das Maximum des Rohasbestverbrauchs in den alten Bundesländern war mit einer jährlichenImportrate von annähernd 200 000 Tonnen Ende der 70er Jahre erreicht. Insbesondere aufgrund arbeitsschutzrechtlicher Maßnahmen sowie der konsekutiven Anwendung von Ersatzstoffen konnte eine deutliche Abnahme im Laufe der 80er Jahre verzeichnet werden. Aus der ehemaligen DDR liegen erst seit kurzem detaillierte Daten zum Asbestverbrauch vor (5). Der Gipfel war mit 74 400 Tonnen im Jahr 1980 erreicht. In der Folgezeit nahm der jährliche Rohasbestimport nur leicht ab. So wurden im Jahre 1988 noch über 55 000 Tonnen eingeführt. Seit 1993 besteht gemäß Gefahrstoffverordnung ein generelles Asbestverbot in Deutschland hinsichtlich der Verarbeitung und des Inverkehrbringens. Etwa 70 Prozent des Asbests wurde zur Herstellung von Asbestzementprodukten verbraucht. In geringerer Menge gelangte Asbest auch in anderen Industriezweigen zum Einsatz (Tabelle 1). Daß es in der Vergangenheit kaum einen industriellen und handwerklichen Bereich gab, in dem nicht zumindest intermittierend asbesthaltige Materialien be- oder verarbeitet wurden (siehe Textkasten), ist durch zahlreiche Publikationen dokumentiert (5, 6, 31).
Aus ätiopathogenetischer Sicht sind Asbestfeinstäube in der Lage, sowohl fibrogene Wirkungen im Bereich des Lungenparenchyms im Sinne der Asbestose, aber auch pleurale Läsionen, vor allem in Form von Plaques und Verkalkungen, hervorzurufen (18, 19, 36, 44, 45). Dabei sind die krebserzeugenden Eigenschaften von Krokydolith wegen seiner hohen Biobeständigkeit und besonderen Fasergeometrie höher einzustufen als die von Chrysotil. Als Zielorgan maligner Entartung müssen beim Menschen die Lunge, das Rippenfell sowie in selteneren Fällen auch das Peritoneum sowie das Perikard benannt werden (3, 35).
Bei asbestverursachten Erkrankungen handelt es sich um keine obligat auftretenden Gesundheitsstörungen, sondern um ein fakultatives Krankheitsgeschehen, wobei Intensität und Dauer der beruflichen Exposition sowie die persönliche Disposition maßgebliche Faktoren darstellen. Für die fibrogene Wirkung ist eine durchschnittliche Latenzzeit (Beginn der Exposition bis zur klinischen Manifestation) von 15 bis 20 Jahren anzunehmen. Hinsichtlich der krebserzeugenden Wirkungen sind Zeiträume von 25 bis zu 40 und mehr Jahren belegt.
Im Rahmen des Berufskrebsgeschehens nehmen asbestverursachte Malignome, mit einem Anteil von etwa 80 Prozent, derzeit eine dominierende Stellung ein (8).
Die zahlenmäßige Entwicklung der asbestverursachten Berufskrankheiten für den Zeitraum von 1980 bis 1994 ist den Grafiken 1 bis 3 zu entnehmen. Dabei zeigt sich, daß in den letzten Jahren sowohl für die angezeigten als auch die erstmals entschädigten asbeststaubinduzierten Malignome ein erheblicher Anstieg zu verzeichnen ist. So wurden im Jahre 1994 allein durch die gewerblichen Berufsgenossenschaften über 1 000 asbestverursachte Krebserkrankungen erstmals entschädigt. Geht man schließlich davon aus, daß
diese Erkrankungen durchschnittliche Kosten von etwa 500 000 DM je Einzelfall verursachen, so ist dies für die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung auch ein wesentlicher sozioökonomischer Faktor (21).
Aus diesen Gründen kommt dem diagnostischen Procedere sowohl im Sinne der arbeitsmedizinischen Vorsorge, vor allem aber bei der Begutachtung fraglich asbestverursachter Erkrankungen, eine maßgebliche Bedeutung zu. Hinsichtlich des klinisch-diagnostischen Methodenspektrums haben sich in den letzten Jahren speziell aufgrund verbesserter radiologischer Aussagemöglichkeiten neue Gesichtspunkte ergeben, die im folgenden berufskrankheitenbezogen in ihren wesentlichen Aspekten dargestellt werden sollen.
In die geltende Berufskrankheitenliste sind derzeit folgende asbestverursachte Erkrankungen enumeriert aufgenommen (26):

BK-Nr. 4 103:
Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) oder durch Asbeststäube verursachte Erkrankung des Rippenfells.


BK-Nr. 4 104:
Lungenkrebs – in Verbindung mit Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) – in Verbindung mit durch Asbeststaub verursachter Erkrankung der Pleura oder – bei Nachweis der Einwirkung einer kumulativen Asbestfaserstaub-Dosis am Arbeitsplatz von mindestens 25 Faserjahren (25 x 106 [(Fasern/m3) x Jahre])

BK-Nr. 4 105:
Durch Asbest verursachtes Mesotheliom des Rippenfells, des Bauchfells oder des Perikards.
Bezüglich der pathologisch-anatomischen oder histologischen Charakteristika der aufgeführten Erkrankungen wird auf eine aktuelle fachspezifische Veröffentlichung des Deutschen Ärzteblattes verwiesen (28).


Asbestose


BK-Nr. 4 103:
Neben einer detaillierten Berufsanamnese insbesondere unter Berücksichtigung früherer, oft Jahrzehnte zurückliegender Expositionsbedingungen – wobei im Rahmen von Berufskrankheitenverfahren den Feststellungen des zuständigen technischen Aufsichtsdienstes der gesetzlichen Unfallversicherungsträger eine besondere Bedeutung zukommt – stehen radiologische Methoden diagnostisch im Mittelpunkt. Folgende bildgebende Verfahren sind verfügbar:
1. Konventionelle Röntgenuntersuchungen: a) Thoraxübersichtsaufnahmen (p.a. und seitlich anliegend) in Hartstrahltechnik; b) Schrägaufnahmen in Hartstrahltechnik (RAO/LAO 35 bis 45 Grad); c) Durchleuchtung (nur bei besonderer Indikation); d) konventionelle Tomographie (nur bei besonderer Indikation) 2. Szintigraphie
3. Sonographie
4. Computertomographie oder High-Resolution-Computertomographie (CT/HRCT);
5. Magnetresonanz (MR-Imaging).
Szintigraphie und Sonographie können im Einzelfall geeignet sein, additive Informationen aufzuzeigen, liefern jedoch weder für parenchymale noch für pleurale Läsionen richtungweisende Befunde. Auch die Magnetresonanz kann derzeit vor allem im Bereich der Lunge die Aussagemöglichkeiten röntgendiagnostischer Verfahren, insbesondere der HRCT, nicht erreichen (29). Die konventionelle Thoraxübersichtsaufnahme in p.a.-Orientierung stellt bei Asbestosen ein bewährtes diagnostisches Instrumentarium dar (30). Primär in den Lungenunterfeldern auftretende, retikulär-lineare Strukturvermehrungen im Sinne einer Asbestose sind gemäß ILO-Staublungenklassifikation, 1980, zu beschreiben und zu kodieren (43). Insbesondere beginnende parenchymale Läsionen sowie die Beurteilung der Pleura in ihrer gesamten Zirkumferenz können sich jedoch dem konventionell röntgenologischen Nachweis entziehen. Die Kriterien für das Vorliegen einer Asbestose auf dem Boden konventioneller Röntgenbefunde sowie klinischer Untersuchungsergebnisse sind in Tabelle 2 zusammengestellt (26).
Die Computertomographie, vor allem in Hochauflösungstechnik (HRCT), ermöglicht dagegen eine frühere und exaktere Erfassung reaktiver asbeststaubinduzierter Befunde an Lungenparenchym und Pleura (1, 12, 13, 17, 22, 34, 39). Erste diesbezügliche Untersuchungsergebnisse wurden aus arbeitsmedizinischer Sicht bereits Anfang der 80er Jahre publiziert (32).
Überlegungen zur Strahlenexposition und die Diskussion über eine möglicherweise multiplikativ krebserzeugend wirksame ionisierende Strahlung bei einer durch Asbest und häufig auch durch inhalative Rauchgewohnheiten ohnehin gefährdeten Population haben dazu geführt, daß von verschiedenen Seiten Einspruch gegen einen generellen Einsatz der Computertomographie erhoben wurde. Auf die diesbezügliche Diskussion wurde an anderer Stelle bereits eingegangen (13, 40).
Nach kritischer Abwägung aller relevanten Faktoren halten wir es im Sinne einer angemessenen NutzenRisiko-Analyse für erlaubt, dieses derzeit in hohem Maße sensitive bildgebende Verfahren selektiv, vor allem bei der gutachterlichen Abklärung fraglich asbestinduzierter Erkrankungen an Lunge und Pleura, einzusetzen. Die bewährten Untersuchungsparameter im Rahmen der Begutachtung gehen aus Tabelle 3 hervor. Dabei sind speziell ein hochauflösender Algorithmus, eine kurze Scanzeit (eine Sekunde) und zum Nachweis beginnender fibrotischer Veränderungen eine niedrige Schichtdicke (zwei Millimeter) zu fordern (13, 14).
Folgende frühe parenchymale Veränderungen werden im HRCT bei ehemals Asbestexponierten gefunden (1, 2, 12, 13, 14, 17, 22, 23):
1. Interlobuläre, septale verdickte Linien sind etwa ein bis zwei Zentimeter lang und liegen subpleural mit Kontakt zur Pleura.
2. Intralobuläre, nicht septale verdickte Linien und zentrilobuläre isolierte, mikronoduläre Strukturen, mit einem Durchmesser kleiner als ein Millimeter im subpleuralen Parenchym. Es besteht in der Regel kein Kontakt zur Pleura; einige erscheinen astförmig verzweigt und haben Kontakt mit dem Endabschnitt der Pulmonalarterie. Sie korrespondieren mit den ganz frühen Parenchymveränderungen im Kern des sekundären Lobulus.
3. Subpleurale, kurvilineare Linien, etwa ein Zentimeter von der Pleura im Parenchym, parallel zur Brustwand; Zeichen der initialen pulmonalen Fibrose, beginnend mit einer konfluierenden peribronchialen Fibrose mit Kollaps und Fibrose der Alveolen zwischen diesen Läsionen und der Pleura, später übergehend in eine Honigwabenlunge.
4. Noduläre, irregulär begrenzte Schatten, der Pleura aufsitzend, teilweise keilförmig, histologisch einer subpleuralen pulmonalen Fibrose entsprechend mit Beteiligung der Pleura visceralis.
5. Unscharf begrenzte Fleckschatten im Sinne milchglasähnlicher Strukturen, subpleural, die bei Lagewechsel (Rückenlage-Bauchlage) persistieren.
6. Kleine subpleural gelegene zystische Veränderungen mit angedeuteter Wand oder lediglich verminderter Absorption ("small areas of low attenuation"). Der Durchmesser beträgt etwa zwei bis drei Millimeter; gleichzeitig gelangen unscharf begrenzte Fleckschatten zur Darstellung. Die zystischen Aufhellungen ohne Wand sind wahrscheinlich Zeichen des beginnenden zentrilobulären Emphysems und nicht in Zusammenhang mit der Fibrose zu sehen.
7. Parenchymale Bänder in peripheren Fibrosezonen (craw’s feet) auch im Zusammenhang mit Rundatelektasen. Die Definition ist nicht einheitlich; es wird eine langgezogene Fibrose der bronchiovaskulären Bündel und der interlobulären Septen diskutiert. Im Zusammenhang mit einer Rundatelektase scheinen sie eher Ausdruck der pleuralen und septalen Reaktion zu sein.
8. Bei fortschreitender Fibrose besteht eine zunehmende Destruktion der Lungenarchitektur mit Kombination der genannten Veränderungen und dem Bild der Honigwabenlunge (honey-combing).
Prinzipiell ist jedoch festzuhalten, daß diese beschriebenen Läsionen nicht zweifelsfrei im Sinne einer beginnenden Asbestose interpretiert werden dürfen, sondern daß sie vor allem bei fehlender beruflicher Asbestexposition auch Korrelat einer ätiopathogenetisch anderweitig zu definierenden interstitiellen Lungenfibrose sein können.


Asbestverursachte Pleuraveränderungen
Folgende Pleuraveränderungen müssen beim derzeitigen radiologischen und klinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand als charakteristisches Korrelat einer stattgehabten beruflichen Asbestfeinstaubexposition gesehen werden (7, 15, 26):
1 Plaques, mit und ohne Verkalkungen;
1 Generalisierte (diffuse) Pleuraverdickung mit und ohne subpleurale Lungenfibrose;
1 Verschwartungen im Sinne
einer Hyalinosis complicata bei rezidivierenden asbestbedingten Ergüssen nach Ausschluß anderer Ursachen.


Während diese pleuralen Läsionen gerade in ihren Anfangsstadien sowie in röntgenanatomisch schwer zu beurteilenden Regionen wie dem Retrokardialraum und in paravertebral gelegenen Bereichen dem konventionellen röntgenologischen Nachweis entgehen können, ist die HRCT in ihren überlagerungsfreien Transversalschnittbildern in der Lage, das Rippenfell in seiner gesamten Zirkumferenz darzustellen. Insbesondere die differentialdiagnostische Abgrenzung von epipleuralen Fettauflagerungen kann durch direkte Dichtemessungen in Hounsfield-Einheiten zuverlässig getroffen werden (1, 11, 16, 37, 41). Inwieweit asbestverursachte Plaquesbildungen obligat bilateral manifest werden, ist in der medizinischwissenschaftlichen Literatur nicht eindeutig beantwortet. In Einzelfällen erscheint es jedoch wahrscheinlich, daß asbestinduzierte pleurale Läsionen zumindest in ihrem beginnenden Stadium auch unilateral auftreten können.
Die Prävalenz röntgenologisch objektivierbarer hyaliner Plaques in der Allgemeinbevölkerung wird mit weniger als ein Prozent angegeben (18). Nach stattgehabter beruflicher Asbestexposition müssen Pleuraplaques und auch Verkalkungen als frühe, radiologisch häufig objektivierbare Korrelate angesehen werden. Verkalkungen im Bereich der Pleura diaphragmatica können dabei sogar als pathognomonisches Zeichen einer beruflichen Asbestfeinstaubinhalation eingestuft werden.
Aufgrund unserer mehrjährigen Erfahrungen mit der computertomographischen Diagnostik asbestverursachter Erkrankungen ist davon auszugehen, daß das Vorliegen einer Lungenasbestose ohne asbestverursachte
pleurale Läsionen eher unwahrscheinlich ist oder eine Rarität darstellt. In fast allen Fällen zeigt sich das Rippenfell als primäres Indikatororgan einer stattgehabten Asbestfeinstaubeinwirkung. Bei gutachterlichen Nachuntersuchungen halten wir den generellen Einsatz der Computertomographie für nicht notwendig. Eine erneute Indikation für dieses diagnostische Procedere ergibt sich unseres Erachtens bei konventionell röntgenologisch nachgewiesener Progredienz der asbestotischen Veränderungen, dem Verdacht auf ein malignes Krankheitsgeschehen sowie einer aufgrund der Thoraxübersichtsaufnahme nicht zu erklärenden wesentlichen Verschlechterung der Lungenfunktion (Tabelle 4).
Die Einstufung der berufskrankheitenbedingten Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) orientiert sich bei der Asbestose am Ausmaß der kardiopulmonalen Funktionseinbuße. Daher ist eine valide und aussagekräftige Lungenfunktionsanalyse unverzichtbarer Bestandteil jeder gutachterlichen Beurteilung nach BK-Nr. 4 103 BeKV (44, 45). Erfahrungsgemäß führen relativ häufig zu beobachtende isolierte asbestverursachte pleurale Läsionen nicht zu einer Beeinträchtigung der pulmonalen Leistungsbreite. Eine restriktive Ventilationsstörung ist in der Regel erst nach fibrotischem Parenchymumbau zu erwarten.


Lungenkrebserkrankungen durch Asbestfeinstäube


BK-Nr. 4 104:
Diese weisen keine histopathologischen oder topographischen Charakteristika auf, die von vorneherein eine entsprechende kausale Zuordnung erlauben (3, 35, 42). Die Diagnosesicherung bei Bronchialkarzinomen hat nach den bekannten medizinisch-diagnostischen Verfahren zu erfolgen. Dabei kommt der pathologischen Expertise die entscheidende Bedeutung zu.
Gemäß Definition der Berufskrankheit Nr. 4 104 müssen entweder sogenannte Brückenbefunde (Asbestose oder asbestverursachte pleurale Läsionen) oder alternativ eine kumulative Dosis von mindestens 25 Faserjahren nachgewiesen werden. Diese berufskrankheitenrechtlichen Anerkennungsvoraussetzungen stehen gleichrangig nebeneinander (26).
Da unter Berücksichtigung der teilweise 30- und mehrjährigen Latenzzeiten in den meisten Fällen zuverlässige Asbestfeinstaubmessungen an den früheren Arbeitsplätzen nicht verfügbar sind, hat nach unserer Überzeugung der Nachweis einer Asbestose oder asbestassoziierter pleuraler Veränderungen absolute Priorität. Insbesondere aus der früheren DDR können kumulative Faserdosen erst ab Dezember 1976 errechnet werden (5). In dieser Hinsicht kann es in Einzelfällen hinsichtlich der haftungsbegründenden Kausalität zu Unsicherheiten im Rahmen des BK-Feststellungsverfahrens kommen (21). Dies gilt nach unseren Erfahrungen auch, obwohl durch den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften ein sogenannter "Faserjahr-Report" vorgelegt wurde (6).
Da bei beginnenden asbestotischen Veränderungen die Aussagemöglichkeiten der konventionellen röntgenologischen Exploration der Thoraxorgane begrenzt oder häufig nicht ausreichend sensitiv sind, kommt der hochauflösenden Computertomographie gerade im Hinblick auf die gutachterliche Entscheidungsfindung eine eminente Bedeutung zu (13, 18, 34). Selbstverständlich müssen die Anerkennungsvoraussetzungen auch als erfüllt angesehen werden, wenn aufgrund pathologischer Befunde eine histologisch objektivierbare Minimalasbestose oder asbestverursachte diskrete pleurale Läsionen, vor allem im Sinne von sogenannter Plaques und Verkalkungen, aufgezeigt werden können. Da invasiv-diagnostische Maßnahmen im Rahmen von Berufskrankheitenverfahren nicht duldungspflichtig sind und vielfach auch beim Ableben der Patienten eine Obduktion durch die Angehörigen verwehrt ist, muß einer rechtzeitigen aussagekräftigen computertomographischen Untersuchung bei fraglich asbestverursachten Lungenkrebserkrankungen Priorität eingeräumt werden. Die Ablehnung der Anerkennung einer Berufskrankheit nach Nr. 4 104 ohne vorherige HR-CT Untersuchung darf heute nicht mehr erfolgen! Dies gilt um so mehr, als nach unseren Erfahrungen computertomographisch immer wieder asbestverursachte pleurale Läsionen objektiviert werden konnten, ohne daß die geforderte kumulative Dosis von 25 Faserjahren erfüllt gewesen wäre. Die sogenannte Spiral-CT kann darüber hinaus geeignet sein, kleine intrapulmonale Metastasierungen mit einem Durchmesser von zwei bis drei Millimeter besonders sensitiv nachzuweisen.
Inhalative Rauchgewohnheiten stellen bei asbeststaubassoziierten Lungenkrebserkrankungen einen wesentlichen synkanzerogenen Risiko-Faktor dar (38). Sie sind jedoch keinesfalls ein Ausschlußgrund für Anerkennungen nach BK-Nr. 4 104, wenn eine berufliche Asbeststaubexposition nachgewiesen ist, entsprechende Brückenbefunde objektiviert werden konnten bzw. eine kumulative Asbestfaserstaubdosis von mindestens 25 Faserjahren belegt ist.


Asbestverursachte Mesotheliome


BK-Nr. 4 105:
Diese imponieren in über 90 Prozent der Fälle als Pleuramesotheliom. In seltenen Fällen können sie auch am Peritoneum oder Perikard manifest werden (3, 18, 25).
In der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur wird das Pleuramesotheliom als seltener Tumor beschrieben. Im Sektionsgut der Bundesrepublik Deutschland kommt es auf dem Boden der Daten Anfang der 80er Jahre etwa zweimal pro 1 000 Obduktionen vor. In den Vereinigten Staaten von Amerika wurde die Inzidenz im Jahre 1980 auf 15 Fälle pro eine Million Einwohner beziffert (25).
Etwa 80 Prozent aller Pleuramesotheliome werden heute weltweit auf eine stattgehabte berufliche Asbeststaubexposition zurückgeführt. Dabei können vergleichsweise kurze Expositionszeiten von im Einzelfall nur wenigen Wochen insbesondere gegenüber Krokydolith ausreichend sein, um mit einer Latenzzeit von durchschnittlich etwa 30 Jahren, in manchen Fällen jedoch mehr als 40 Jahren, zur Manifestation dieses bösartigen Rippenfelltumors zu führen (9). Aus diesem Grunde muß das Pleuramesotheliom als Signaltumor einer stattgehabten beruflichen Asbeststaubexposition angesehen werden. Es handelt sich fast ausnahmslos um eine prognostisch besonders ungünstige Krebserkrankung mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von acht bis neun Monaten nach Diagnosestellung.
Aus arbeitsmedizinischer und unfallversicherungsrechtlicher Sicht ist allein auf dem Boden der Diagnose eines Pleuramesothelioms die ärztliche Berufskrankheitenanzeige beim zuständigen Unfallversicherungsträger zu erstatten. Dies gilt auch, wenn eine berufliche Asbeststaubexposition durch den Patienten zunächst nicht eindeutig bestätigt werden kann. Sogenannte Brückenbefunde analog der BK-Nr. 4 104 werden als Anerkennungsvoraussetzungen nicht verlangt. Auch stellen inhalative Rauchgewohnheiten keinen zusätzlichen kokanzerogenen Risikofaktor dar.
Nach einer aktuellen Auswertung des Hauptverbandes der gewerblichen Berufsgenossenschaften sind als gefährdende Tätigkeiten oder Berufe vor allem Schlosser, Chemiearbeiter, metallbe- und -verarbeitende Berufe sowie Bauarbeiter und Elektriker genannt (8). In weit über 90 Prozent aller Fälle werden diffuse Pleuramesotheliome erst in einem fortgeschrittenen Stadium entdeckt (27). Symptomatisch stehen einseitige Thoraxschmerzen, Luftnot bei körperlichen Belastungen, ein trockener Reizhusten sowie seltener auch rezidivierende Fieberschübe im Vordergrund. Radiologisch imponieren in vielen Fällen ausgedehnte einseitige Pleuraergüsse, die eine Beurteilung der Tumormorphologie im konventionellen Röntgenbild erschweren oder unmöglich machen. In den computertomographischen überlagerungsfreien Transversalschnittbildern sind dagegen Tumorlokalisation und Ausdehnung wesentlich aussagekräftiger zu beurteilen.
Die Diagnosestellung hat durch den erfahrenen Pathologen zu erfolgen. Dabei ist häufig die Abgrenzung des epithelialen Mesotheliomtyps vom Adenokarzinom der Lunge bzw. der Pleuritis carcinomatosa schwierig (27, 35). Bronchoskopische Untersuchungen helfen bei der Diagnosesicherung nicht weiter. Auch Punktionen mit vergleichsweise geringer Gewebeentnahme sind in vielen Fällen nicht repräsentativ und daher häufig nicht geeignet, eine eindeutige Diagnose zu gewährleisten. Die Thorakoskopie mit ausreichender Asservierung von Gewebe unter Sicht hat sich dagegen bewährt. Die histopathologische und immunhistochemische Diagnosesicherung sollte unter Einbindung des zentralen Mesotheliomregisters der gewerblichen Berufsgenossenschaften am Institut für Pathologie (Direktor: Prof. Dr. K. M. Müller), Berufsgenossenschaftliche Kliniken, Bergmannsheil-Universitätsklinik in Bochum, erfolgen (27, 28).
Die berufskrankheitenbedingte Minderung der Erwerbsfähigkeit bei asbestverursachten Lungenkrebserkrankungen und Mesotheliomen beträgt ab Diagnosestellung 100 Prozent (26). Thoraxchirurgische Eingriffe, aber auch chemo- und/oder strahlentherapeutische Interventionen sind unter Berücksichtigung des meist fortgeschrittenen Tumorstadiums bisher fast immer ohne Erfolg.


Arbeitsmedizinische Vorsorge
Vor dem Hintergrund deutlich steigender asbestbedingter Berufskrankheiten kommt einer differenzierten arbeitsmedizinischen Vorsorge bei derzeit über 320 000 registrierten, ehemals beruflich asbeststaubexponierten Personen eine ganz wesentliche Bedeutung zu (4). Ziel muß es sein, die Früherkennung asbestbedingter Erkrankungen zu verbessern, um so zumindest in Einzelfällen, gerade bei malignen Erkrankungen, eine aussichtsreiche Therapie vornehmen zu können. Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund zu sehen, daß der Gipfel asbestverursachter Malignome (Grafik 4 und 5) unter Berücksichtigung der genannten Latenzzeiten in Deutschland erst in den Jahren 2015 bis 2020 oder später zu erwarten ist (5, 10). Dabei ist wesentlich, daß die in den Grafiken dargestellten Zahlen auf der Basis des Berufskrankheitengeschehens bis zum Jahre 1989 errechnet wurden und die Daten aus der ehemaligen DDR noch keine Berücksichtigung fanden. Hieraus ist schlußzufolgern, daß die tatsächliche Anzahl asbestverursachter Malignome in den nächsten 20 bis 30 Jahren wahrscheinlich deutlich höher liegen wird, als in den Grafiken 4 und 5 ausgewiesen (5).
Die Berufsgenossenschaften waren bereits seit Anfang der 70er Jahre bemüht, angemessene Konzepte für eine arbeitsmedizinische Vorsorge bei asbeststaubexponierten Arbeitnehmern zu entwickeln. Aus historischer Sicht stand jedoch zum damaligen Zeitpunkt die möglichst frühe Diagnose der Lungenasbestose im Vordergrund. Das bisher praktizierte arbeitsmedizinische Vorsorgeinstrumentarium in drei- oder fünfjährigen Abständen nach dem berufsgenossenschaftlichen Grundsatz G 1.2 unter Einschluß einer körperlichen Inspektion, einer p.a.-Thoraxübersichtsaufnahme sowie einer Lungenfunktionsanalyse hat sich jedoch für die Frühdiagnose asbestverursachter Lungenkrebserkrankungen und Mesotheliome als nicht hinreichend aussagekräftig erwiesen. Eine Auswertung von über 70 000 Vorsorgeuntersuchungen, die im Zeitraum von 1973 bis 1986 vorgenommen wurden, zeigte, daß nur in 51 Fällen der Verdacht auf einen Lungenkrebs und in 12 Fällen auf ein Mesotheliom geäußert wurde (33). Im gleichen Zeitraum mußten jedoch mehr als 1 000 asbestverursachte Malignome als Berufskrankheiten gemäß den BK-Nr. 4 104 und 4 105 anerkannt werden.
Aus diesem Grunde wurde eine durch den Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften unterstützte multizentrische, interdisziplinäre Pilotstudie auf den Weg gebracht, die es zum Ziel hat, zu prüfen, ob eine modifizierte Screening-Technik, die eine hochauflösende Computertomographie der Thoraxorgane in jährlichen Abständen mit einschließt, eine Verbesserung der Früherkennung asbestverursachter Erkrankungen insbesondere von Malignomen bewirken kann. Es handelt sich um eine Studie, die im Sinne einer Prüfung differenzierter Vorsorgemaßnahmen an einer Hochrisikogruppe durchgeführt wird. Über erste Ergebnisse wurde anläßlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Arbeitsmedizin und Umweltmedizin e.V. im Mai 1995 in Wiesbaden berichtet (20).


Ausblick
Betrachtet man abschließend den Themenkreis "Asbest" auf dem Boden internationaler Daten, so muß insbesondere beunruhigen, daß trotz stringenter arbeitsschutzrechtlicher Maßnahmen hinsichtlich der Asbestverwendung auf europäischer Ebene und auch in den Vereinigten Staaten von Amerika, der Weltasbestverbrauch in den letzten Jahren annähernd konstant geblieben ist. Dies ist dadurch begründet, daß vor allem in den sogenannten Schwellen- und auch Drittweltländern in Asien, Afrika und Südamerika die Asbestproduktion und -verarbeitung teilweise sogar mit staatlicher Subvention intensiviert wird. Da davon auszugehen ist, daß die arbeitshygienischen Bedingungen in diesen Ländern auch heute meist noch unzureichend sind, werden die fatalen gesundheitlichen Folgen des Asbestverbrauchs und der Asbestverarbeitung bis weit in das 21. Jahrhundert hinein eines der traurigsten arbeits- und sozialmedizinischen Kapitel bleiben. Dabei steht das individuelle Leiden im Vordergrund. Hier sind unseres Erachtens insbesondere internationale politische Institutionen, wie zum Beispiel auch die Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) oder das International Labour Office (ILO), aufgerufen, einer weitestgehenden Elimination von Asbest in allen Ländern der Erde im Sinne der Primärprävention zum Durchbruch zu verhelfen.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-685–693
[Heft 11]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Hans-Jürgen Raithel
Institut und Poliklinik für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Universität Erlangen-Nürnberg
Schillerstraße 25/29 91054 Erlangen

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