ArchivDeutsches Ärzteblatt PP9/2010Artifizielle Störungen: Rätselhaft und gefährlich

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Artifizielle Störungen: Rätselhaft und gefährlich

PP 9, Ausgabe September 2010, Seite 417

Sonnenmoser, Marion

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Wenn Patienten regelmäßig Symptome und Erkrankungen vortäuschen, liegt dem oft eine psychische Erkrankung zugrunde. Diese sind jedoch schwer zu erkennen und schwierig zu behandeln.

Münchhausen Syndrom – statt sich selbst schädigen manche Betroffene andere Personen. Opfer sind meist Kleinkinder und Säuglinge. Foto: Fotolia
Münchhausen Syndrom – statt sich selbst schädigen manche Betroffene andere Personen. Opfer sind meist Kleinkinder und Säuglinge. Foto: Fotolia

Kaum eine psychische Erkrankung bringt Ärzte und Psychotherapeuten so sehr an ihre Grenzen wie die artifizielle Störung. Denn sie basiert im Grunde auf Täuschung und Betrug und führt mit hoher Wahrscheinlichkeit in ein ethisches Dilemma. Bei der artifiziellen Störung (auch: vorgetäuschte Störung) handelt es sich eigentlich um eine Störungsgruppe, zu der die artifizielle Störung im engeren Sinne, das Münchhausen-Syndrom und das Münchhausen-by-proxy-Syndrom gerechnet werden.

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Symptome werden simuliert

Gemeinsames Merkmal dieser Störungen ist das absichtliche Erzeugen oder Vortäuschen körperlicher oder psychischer Symptome und Behinderungen, und zwar an der eigenen Person oder an anderen Personen. Das selbst- oder fremdverletzende Verhalten wird heimlich durchgeführt und erfolgt vermutlich in einem dissoziativen Bewusstseinszustand. Anschließend werden medizinische Behandlungen und Eingriffe eingefordert.

Da die Betroffenen keinen leicht erkennbaren Nutzen, wie zum Beispiel finanzielle Vorteile oder erhöhtes körperliches Wohlbefinden, aus ihrem Verhalten ziehen, erscheint die Motivlage zunächst rätselhaft. In der Fachliteratur sind verschiedene Vermutungen zu finden, die allerdings bisher kaum empirisch belegt wurden. So wird beispielsweise angenommen, dass Patienten mit artifiziellen Störungen sich mit Hilfe ihres Verhaltens Einzigartigkeitsgefühle, Aufmerksamkeit und Fürsorge verschaffen. Möglicherweise dient es auch dazu, Affekte und Spannungen zu regulieren. Psychodynamische Deutungen gehen von Reinszenierungen traumatischer Erfahrungen aus, familiendynamisch orientierte Ansätze vermuten, dass die Fokussierung auf ein vermeintlich krankes Kind der Regulierung und Stabilisierung konfliktreicher Paarbeziehungen dient.

Patienten mit artifizieller Störung im engeren Sinn sind überwiegend weiblich, überzufällig häufig allein oder getrennt lebend und durchschnittlich gebildet. Zusätzlich leiden sie unter Persönlichkeits- und psychischen Störungen. Häufig üben sie einen medizinischen Assistenzberuf aus.

Beim Münchhausen-Syndrom ziehen die Patienten mit erfundenen oder inszenierten Beschwerden von einer Praxis oder Klinik in die nächste („Behandlungswandern“) und provozieren mit dramatischen und fantasievoll ausgeschmückten Krankheitsgeschichten diagnostische und therapeutische Interventionen. Es handelt sich vorwiegend um sozial desintegrierte Patienten männlichen Geschlechts.

Kinder sind häufig die Opfer

Ein Münchhausen-by-proxy-Syndrom liegt vor, wenn eine Person anstelle einer Selbstschädigung einer anderen Person Schaden zufügt. Betroffen sind meistens Mütter, Großmütter und weibliche Babysitter, ihre Opfer sind in der Regel Säuglinge und Kleinkinder. Diese Frauen fühlen sich oft minderwertig, einsam und isoliert, führen distanzierte Beziehungen, die sie jedoch dominieren, erfahren wenig Unterstützung und zeigen auch selbstdestruktive Aggressionen. Es gibt aber ebenso Erwachsene, die stellvertretend anderen Erwachsenen Verletzungen zufügen.

Patienten mit artifiziellen Störungen haben in der Kindheit oft Traumatisierungen durch Gewalt, Missbrauch, Vernachlässigung und soziale Deprivation erfahren und unter einer feindseligen und unzuverlässigen Familienatmosphäre gelitten. Unter anderem aus diesem Grund tragen ihre Beziehungen zu anderen Menschen oft Züge von Misstrauen, Täuschung und Verrat, und die Betroffenen sind kaum in der Lage, emotional tragfähige und vertrauensvolle Beziehungen aufzubauen. Viele mussten zudem zahlreiche medizinische Behandlungen über sich ergehen lassen oder haben miterlebt, dass Familienangehörige häufig krank und behandlungsbedürftig waren. Ihr Verhältnis zu ihrem Körper ist aufgrund solcher Erfahrungen gestört, gespalten und eher negativ. Der Körper ist für sie weder ein Zuhause noch ein Teil des Selbst, sondern dient ihnen lediglich als Mittel, um ihre Ziele zu erreichen, auch wenn diese meist unbewusst sind. Obwohl sie oft selbst viele Schmerzen im Leben erfahren haben, reagieren sie auffällig empathie- und mitleidslos auf den Leidensausdruck anderer Menschen, selbst auf den ihrer Kinder. Die Bagatellisierung von Leiden und die Empathielosigkeit kann damit erklärt werden, dass ihnen selbst nach eigenem Empfinden auch keine Empathie entgegengebracht wurde, als sie Schmerzen ertragen mussten; hier bestehen Parallelen zum ignorierenden, empathielosen Verhalten von Müttern, die den Missbrauch ihrer Kinder durch männliche Täter dulden.

Oft treten Komorbiditäten auf

Auffällig ist auch die hohe Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen. Das Münchhausen-Syndrom ist beispielsweise häufig mit dissozialen Persönlichkeitsstörungen assoziiert, wohingegen Patienten mit artifizieller Störung im engeren Sinn und Münchhausen-by-proxy-Syndrom häufiger depressive Syndrome sowie Ess-, Borderline-, narzisstische und histrionische Persönlichkeitsstörungen aufweisen.

Patienten mit artifiziellen Störungen auf die Schliche zu kommen, ist nicht einfach. Sie sind Meister der Täuschung und verstehen es, selbst Spezialisten über Jahre hinters Licht zu führen. Da sie großes Interesse an der Medizin zeigen und oft sogar entsprechende Berufe ergriffen haben, kennen sie sich hinsichtlich der Symptome sehr gut aus und können diese überzeugend simulieren. Ihnen kommt zugute, dass es zahlreiche körperliche Erkrankungen gibt, die nicht objektiv messbar sind wie beispielsweise Kopfschmerzen; auch psychische Symptome lassen sich mitunter leicht vorspielen oder behaupten. Darüber hinaus profitieren sie von der allgemeinen Einstellung, Kranken Glauben zu schenken, ihnen zu helfen, sie zu schonen und mit ihnen Mitleid zu haben. Ihre Täuschungen werden zudem durch die Angst von Ärzten begünstigt, vielleicht eine seltene Krankheit zu übersehen, sowie durch ein Gesundheitssystem, in dem eine hohe fachliche Spezialisierung üblich und das häufige Wechseln von Ärzten und Kliniken leicht möglich ist. Auf diese Weise können die Patienten ausweichen, sobald ein Verdacht auf sie fällt, und jeder Konfrontation aus dem Weg gehen. Verräterisch ist oft nur, dass sich für die Beschwerden meist keine organischen Ursachen nachweisen lassen, dass ein „Unfall“ oder „Versehen“ nicht plausibel ist und dass sehr viele verschiedene Behandler in Anspruch genommen und häufig gewechselt werden.

Erhärtet sich der Verdacht, dass ein Patient oder Angehöriger Krankheiten und Behinderungen nur vortäuscht oder selbst erzeugt hat, löst dies zunächst bei den Behandlern Verärgerung aus. Der Gedanke, viel Zeit und Mühe investiert zu haben und nur belogen und getäuscht worden zu sein, untergräbt die Freude und Motivation am Beruf. Meistens kommt es auch zu erheblichen Spannungen und Differenzen in den Behandlungsteams, weil ein Teil dem Patienten glaubt, der andere hingegen nicht. Hinzu kommen Selbstzweifel, weil man sich trotz der eigenen Expertise hat täuschen lassen. Auch muss bedacht werden, dass Patienten mit artifiziellen Störungen das Gesundheitssystem erheblich belasten und anderen Patienten Behandlungsplätze wegnehmen.

Trotz der eigenen Enttäuschung und Kränkung ist zu berücksichtigen, dass Patienten mit artifiziellen Störungen krank sind und Hilfe brauchen, aber eben mit anderen Mitteln als den von den Patienten eingeforderten. In der Konsequenz ergibt sich, dass die Patienten für ihr Verhalten eventuell nicht oder nur teilweise moralisch verantwortlich gemacht werden können. Da sie aber in der Regel weder Unrechtsbewusstsein oder Leidensdruck aufweisen noch einsichtsfähig sind, ist es äußerst schwierig, sie für eine Psychotherapie zu gewinnen.

Konfrontation vermeiden

Gelingt es dennoch, besteht der wesentliche Schritt im Aufbau einer stabilen Arzt-Patient-Beziehung. Beim psychotherapeutischen Erstkontakt ist von einer anklagenden Haltung und direkten Konfrontation, zum Beispiel durch Offenlegung von Betrugsbeweisen, abzuraten. „Häufig führt dies zu einem plötzlichen Beziehungsabbruch durch den Patienten, zumindest aber zu einer erheblich verminderten Bereitschaft zu seiner Mitarbeit“, so Prof. Dr. Harald Freyberger von der Universität Greifswald und Prof. Dr. Rolf-Dieter Stieglitz von der Psychiatrischen Universitätspoliklinik Basel. In einer Art indirekter Konfrontationsarbeit sollte stattdessen versucht werden, die Symptome ohne nachdrückliche Erwähnung der Vortäuschung zu thematisieren. Der Patient sollte die Empathie des Psychotherapeuten für seine schwierige, leidvolle Lebenssituation und Vorgeschichte spüren können und lernen, die intrapsychischen Mechanismen der Störung und ihre biografische Einbettung zu verstehen.

Wenn möglich, sollten Patienten mit artifiziellen Störungen stationär behandelt werden. Ein einmaliger stationärer Aufenthalt reicht erfahrungsgemäß jedoch nicht aus, um das Krankheitsbild zu verändern. Effektiver scheint eine Intervalltherapie mit wiederholten stationären Aufnahmen und zwischengeschalteten ambulanten Therapiephasen zu sein. Eine maßgeschneiderte Therapie für die affektive Störung gibt es bisher allerdings nicht. Es liegen unter anderem Erfahrungsberichte zu verhaltenstherapeutischen Ansätzen vor, bei denen die Funktionalität des Krankheitsverhaltens bearbeitet und positive Verstärker eingesetzt wurden. Auch einsichtsorientierte Psychotherapie und psychoedukativ stützende Verhaltenstherapie wurden vorgeschlagen. Darüber hinaus kann konfliktorientierte Therapiearbeit eine Behandlungsoption sein; allerdings erfüllt nur etwa ein Viertel der Betroffenen die Eingangsvoraussetzungen für stationäre konfliktbearbeitende psychotherapeutische Verfahren. Der wesentlich größere Teil muss im Rahmen psychiatrisch-psychotherapeutischer Krisenintervention behandelt werden, da diese Patientengruppe oft mit akuten Krankheitszuständen eingeliefert wird und zur Selbsttötung oder Tötung anderer tendiert. Insgesamt wird die Prognose als eher ungünstig eingeschätzt, da es durch die zahlreichen Klinikaufenthalte mit invasiven Eingriffen zu einer zunehmenden Invalidisierung sowie schweren Beeinträchtigungen der sozialen und beruflichen Leistungsfähigkeit kommt. Komorbidität mit Persönlichkeitsstörungen und Suchterkrankungen verschlechtern die Prognose zusätzlich.

Betroffene sind überfürsorglich

Die Behandlung gestaltet sich auch deshalb als Herausforderung, weil Patienten mit artifiziellen Störungen dazu neigen, Ärzte und Psychotherapeuten in ein komplexes Beziehungsgeflecht zu verwickeln. Sie präsentieren sich als ideale Patienten, indem sie fachliche Versiertheit, hohe Duldsamkeit und Toleranz und stets volle, unkritische Zustimmung selbst zu aufwendigen Untersuchungen und schweren Eingriffen an den Tag legen. Mütter mit Münchhausen-by-proxy-Syndrom geben sich darüber hinaus einerseits besonders fürsorglich, aufopferungsvoll und symbiotisch mit ihren Kindern und stellen sich mit den Behandlern gut (vor allem mit Krankenschwestern). Sie gehen rasch innige Beziehungen zum Pflegepersonal und zu anderen Eltern ein und fühlen sich auf der Krankenstation offensichtlich wohl. Andererseits machen sie sich deutlich weniger Sorgen wegen schwerer Eingriffe an ihren Kindern als das Behandlungsteam – im Gegenteil, sie fordern geradezu invasive Behandlungen und werden ärgerlich, wenn deshalb Bedenken angebracht werden; auffällig ist auch ihre Gefühlskälte und Gleichgültigkeit, wenn ein Kind verstirbt.

Hinterfragt ein Arzt oder Psychotherapeut jedoch das vermeintlich idealtypische, überangepasste Verhalten, reagieren Patienten mit artifiziellen Störungen durch starke Beziehungsspannungen, sofortigen Beziehungsabbruch oder Konfrontationsverleugnung im Sinne eines Ungeschehenmachens. Die abgespaltenen, dem bewussten Erleben nicht oder kaum zugänglichen Selbst- oder Fremdschädigungstendenzen können dabei für die Patienten kaum fassbar bleiben, so dass sie sich vom Arzt oder Psychotherapeuten missverstanden, abgelehnt oder gedemütigt fühlen. In der Regel suchen sie gleich nach dem Beziehungsabbruch einen neuen Kontakt mit einem anderen Behandler, und das Beziehungsmuster wiederholt sich hier in ähnlicher Abfolge.

Eine Form der Misshandlung

Insbesondere der Umgang mit Patienten mit Münchhausen-by-proxy-Syndrom kann nicht nur in eine ethische Zwickmühle führen, sondern auch forensische Fragestellungen aufwerfen sowie juristische Konsequenzen erfordern. Denn die Betroffenen begehen durch das Erzeugen von Symptomen und Zufügen ernsthafter Verletzungen eine Form der Kindesmisshandlung, die bis zur Kindstötung gehen kann. Wird ihnen das Kind entzogen, gehen sie dazu über, ihre anderen Kinder zu schädigen; manchmal finden Misshandlungen auch an mehreren Kindern gleichzeitig oder nacheinander statt. Die Täuschungen und Manipulationen reichen von der Schilderung nicht vorhandener Symptome (zum Beispiel Herz- und Atemstillstände, epileptische Anfälle), über die Verfälschung von Körpersubstraten und Messdaten (zum Beispiel Fieberkurven) bis hin zur Erzeugung realer Symptome (zum Beispiel durch Medikamente, Gifte oder Erstickung). In der Regel handelt es sich bei den Tätern um Frauen, die sich als besonders gute Mütter darstellen, aber teilweise die wahnhafte Vorstellung hegen, dass ihre Kinder krank seien und nur durch sie überleben könnten. Sie sind sich trotz vermutlich intermittierend beeinträchtigter Realitätswahrnehmung oft bewusst, dass sie ihre Kinder schädigen, kennen aber ihre eigenen Motive nicht und verspüren einen Drang, das Verhalten auszuführen. Bei einer Konfrontation mit dem Verdacht auf gezielte Kindesmisshandlung wechseln sie rasch den Behandler und entziehen sich somit einer weiteren kritischen Beobachtung und Verfolgung.

Sollte es einem Arzt, Psychotherapeuten oder Behandlungsteam in einer Klinik doch gelingen, Beweise für gezielte Fremdschädigung zu sammeln, beispielsweise durch den Nachweis nichtverordneter Medikamente im Körper des Kindes oder durch direkte Beobachtungen, kommt es vor allem darauf an, das betroffene Kind zu schützen und den Verdacht mit weiteren Beweisen zu erhärten. Dazu sollte das Jugendamt eingeschaltet, Anzeige erstattet sowie eine juristisch herbeigeführte Trennung des Kindes von der verursachenden Person wegen Kindeswohlgefährdung und seine Unterbringung in einer Pflegefamilie veranlasst werden. „Die Mütter dürfen dabei nicht zu früh mit dem Missbrauchsvorwurf konfrontiert werden, da sie die Manipulationen häufig leugnen und versuchen, das Kind zügig der medizinischen Obhut zu entziehen“, meint Prof. Dr. Martin Krupinski von der Universitätsnervenklinik Würzburg. Darüber hinaus kann die Konfrontation bei den Müttern zur psychischen Dekompensation führen, die nicht selten mit Suizidversuchen und Selbstverletzungshandlungen einhergeht. Die Mütter benötigen in dieser Situation psychotherapeutische Hilfestellung, die, wenn möglich, in eine Therapie münden sollte. Vor allem aber müssen die betroffenen Kinder wirksam und langfristig mit allen zur Verfügung stehenden Mitteln geschützt werden.

Auch wenn es hart erscheint, ein Kind von der Ursprungsfamilie für lange Zeit zu trennen und in einer Pflegefamilie unterzubringen, so ist dies jedoch damit zu rechtfertigen, dass die Mütter die Misshandlungen an dem betroffenen Kind und an Geschwisterkindern fortsetzen, sofern sie (wieder) uneingeschränkten Zugang zu den Kindern haben und keine psychiatrisch-psychotherapeutische Intervention erfolgt. Kinder von Müttern mit Münchhausen-by-proxy-Syndrom haben darüber hin- aus ein relativ hohes Sterberisiko und tragen durch die Misshandlungen meistens bleibende körperliche und psychische Schäden und Traumatisierungen davon.

Ein Rest an Zweifeln bleibt

Auch wenn genügend Beweise gesammelt werden konnten, bleibt meistens ein Rest an Zweifeln. Das Dilemma besteht einerseits darin, den Eltern möglicherweise Unrecht zu tun und der Familie und den Kindern durch eine Trennung großen Schaden zuzufügen, andererseits führt die Nichtverfolgung eines Münchhausen-by-proxy-Missbrauchs dazu, dass das kindliche Opfer wieder in eine gefährliche und schädigende Familiensituation zurückkehren muss, jahrelange folterähnliche Manipulationen ertragen muss und dadurch eventuell sogar zu Tode kommt. Hinzu kommt, dass Ärzte sich oft als Mitmisshandler und Mittäter fühlen und deshalb Scham, Schuldgefühle und Resignation empfinden.

Artifizielle Störungen, vor allem aber das Münchhausen-by-proxy-Syndrom, erfordern daher nicht nur eine Therapie, sondern immer auch ein sorgfältiges Beobachten und Abwägen der menschlichen, sozialen und juristischen Folgen.

Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Kontakt: Prof. Dr. Martin Krupinski, Abt. für Forensische Psychiatrie, Universitätsklinikum Würzburg, Füchsleinstraße 15, 97080 Würzburg, E-Mail: m.krupinski@klinik.uni-wuerzburg.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit0910

Subtypen bei München hausen-by-proxy-Syndrom

  • Hilfesuchende (help seekers): Sie stellen ihre Kinder seltener als die anderen Typen in Praxen und Kliniken vor. Nach Konfrontation mit dem Verdacht sind sie eher kommunikationsbereit und gehen leichter auf Hilfs- und Behandlungsangebote ein als die beiden anderen Subtypen.
  • Aktiv Induzierende (active inducers): Häufigster Typ. Charakteristisch sind wiederholte dramatische Symptominszenierungen und hoher Verleugnungsgrad, so dass Manipulationen selbst unter Androhung von Strafe nicht eingestanden werden. Nach Konfrontation sind Beziehungsabbrüche zu den Behandlern die Regel. Die Opfer sind meistens jüngere Kinder.
  • Arztsüchtige (doctor addicts): Sie verhalten sich wenig freundlich und kooperativ, sondern eher argwöhnisch. Sie produzieren nicht oder eher selten aktiv Symptome, bestehen aber nachdrücklich auf der Behandlung nichtexistierender Krankheiten. Sie dramatisieren geringfügige Auffälligkeiten bei Kindern und bestehen auf nachhaltiger Behandlung beziehungsweise schonen die Kinder, so dass diese durch Isolation eine Außenseiterposition oder erhebliche Verhaltensauffälligkeiten entwickeln. Die betroffenen Kinder sind eher älter.

Hinweise auf Münchhausen-by-proxy-Syndrom

  • Anhaltende und immer wiederkehrende Symptomatik beim Kind ohne plausible Erklärung beziehungsweise organische Ursache
  • Keine Besserung trotz fachgerechter Behandlung; häufige Komplikationen
  • Prinzipiell reversible Symptome und Beschwerden verschwinden während des Klinikaufenthalts oder wenn das Kind von der Bezugsperson getrennt wird, treten jedoch im häuslichen Umfeld immer wieder (sogar verstärkt oder mit zusätzlicher Symptomatik) auf.
  • Es gelingt keine Zuordnung zu einem bekannten Krankheitsbild; Diskrepanz zwischen Anamnese und Befunden; Diskrepanz zwischen mütterlichen Berichten und direkten Beobachtungen.
  • Das Kind wurde bereits verschiedentlich anderen Ärzten vorgestellt; die Eltern waren jedoch mit der Therapie meist nicht einverstanden; häufiger Ärzte- und Therapeutenwechsel.
  • Auch andere Kinder in der Familie werden häufig Ärzten und Therapeuten vorgestellt; es gab bereits Todesfälle bei Kindern in der Familie.
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