ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2010Protonenpumpenhemmer: Langzeittherapie gut abwägen

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Protonenpumpenhemmer: Langzeittherapie gut abwägen

Dtsch Arztebl 2010; 107(37): A-1764

Mössner, Joachim

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Protonenpumpeninhibitoren haben ein günstiges Verhältnis erwünschter zu unerwünschten Effekten. Aktuelle Studien weisen auf ein leicht erhöhtes Frakturrisiko bei einer Langzeitbehandlung hin. Diese sollte ohnehin sorgfältig abgewogen werden.

Nahezu zwei Milliarden Tagesdosen an Wasserstoff-Kalium-ATPase-Inhibitoren, den sogenannten Protonenpumpenblockern (PPI), wurden im Jahr 2009 in Deutschland angewandt. Die geringe Nebenwirkungsrate der PPIs im Verhältnis zu ihrer Effektivität ist beeindruckend. Magensäure ist sicher wichtig zur Abtötung von Bakterien in verunreinigter Nahrung. Säure zusammen mit Pepsin begünstigt die Peptidverdauung. Säure erhöht die Konzentration von ionisiertem Kalzium, was wiederum dessen Resorption im Dünndarm begünstigt.

Allerdings haben mehrere Fall-kontrollstudien ergeben, dass bei einer Langzeit-PPI-Einnahme das Frakturrisiko des Schenkelhalses, aber auch der Wirbelkörper gering erhöht zu sein scheint (Odds Ratio < 2). Kürzlich publizierten Gray et al. (1), dass eine Langzeittherapie mit Protonenpumpeninhibitoren das Frakturrisiko im Bereich der Wirbelkörper und des Unterarms erhöhe.

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Diese große prospektive Studie zeigte nur ein gering erhöhtes Wirbelkörper- und Unterarmfrakturrisiko, aber nicht eine erhöhte Rate an Schenkelhalsfrakturen. Eine weitere Untersuchung fand ein erhöhtes Schenkelhalsfrakturrisiko, allerdings nur dann, wenn ein weiterer Risikofaktor für eine Osteoporose vorlag (2).

Es liegt daher nahe, dieses Frakturrisiko auf ein erhöhtes Osteoporoserisiko bei reduzierter Kalziumresorption zurückzuführen. Auch eine Stimulation der Parathormonsekretion durch die geringe PPI-induzierte Hypergastrinämie wird diskutiert. Es ist zwar nicht gezeigt, dass PPIs die ATPasen der Osteoklasten hemmen. Potenzielle Hemmstoffe dieser Osteoklasten könnten aber sogar das Gegenteil, und zwar Osteoporoseprophylaxe, bedeuten.

Die Daten einer weiteren prospektiven Studie (3) wiederum widersprechen denen der erwähnten Untersuchungen: Danach erhöhen PPIs nicht das Osteoporoserisiko.

Ist das gering erhöhte Frakturrisiko durch PPIs pathogenetisch anders zu erklären? Es ist auch bislang bezüglich dieses Frakturrisikos keine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung gezeigt worden. Eine PPI-Einnahme unter drei bis fünf Jahren scheint das Frakturrisiko jedenfalls nicht zu erhöhen. Bei allen Studien, die ein gering erhöhtes Frakturrisiko nachweisen, diskutieren die Autoren auch sogenannte Confounding-Faktoren. Die Warnung der US-amerikanischen Gesundheitsbehörde scheint daher etwas überzogen.

Dennoch sollte nicht nur aus Kostengründen, sondern auch aufgrund des erhöhten Infektionsrisikos und des noch nicht ausdiskutierten Frakturrisikos die Indikation zur Langzeit-PPI-Therapie strenger als bislang gestellt werden. Ältere Patienten mit multipler Komedikation brauchen, wenn sie keine nichtsteroidalen Antirheumatika einnehmen, sicher keine zusätzliche PPI-Dauertherapie. Das Gleiche gilt für die meisten Patienten mit Beschwerden im Sinne eines Reizmagen- oder Reizdarm-Syndroms.

Prof. Dr. med. Joachim Mössner

1.
Gray SL, LaCroix AZ, Larson J, Robbins J, Cauley JA, Manson JE, Chen Z: Proton pump inhibitor use, hip fracture, and change in bone mineral density in postmenopausal women: results from the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med 2010; 170: 765–71. MEDLINE
2.
Corley DA, Kubo A, Zhao W, Quesenberry C: Proton pump inhibitors and histamine-2 receptor antagonists are associated with hip fractures among at-risk patients. Gastroenterology. 2010 Mar 27. (Epub ahead of print). MEDLINE
3.
Targownik LE, Lix LM, Leung S, Leslie WD: Proton-pump inhibitor use is not associated with osteoporosis or accelerated bone mineral density loss. Gastroenterology 2010; 138: 896–904. MEDLINE
1.Gray SL, LaCroix AZ, Larson J, Robbins J, Cauley JA, Manson JE, Chen Z: Proton pump inhibitor use, hip fracture, and change in bone mineral density in postmenopausal women: results from the Women’s Health Initiative. Arch Intern Med 2010; 170: 765–71. MEDLINE
2.Corley DA, Kubo A, Zhao W, Quesenberry C: Proton pump inhibitors and histamine-2 receptor antagonists are associated with hip fractures among at-risk patients. Gastroenterology. 2010 Mar 27. (Epub ahead of print). MEDLINE
3.Targownik LE, Lix LM, Leung S, Leslie WD: Proton-pump inhibitor use is not associated with osteoporosis or accelerated bone mineral density loss. Gastroenterology 2010; 138: 896–904. MEDLINE

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