ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2010Überweisungsverhalten von Ärzten: Fachärzte überweisen häufiger

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Überweisungsverhalten von Ärzten: Fachärzte überweisen häufiger

Dtsch Arztebl 2010; 107(37): A-1742 / B-1540 / C-1520

Gröber-Grätz, Dagmar; Gulich, Markus

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Mit Daten aus Baden-Württemberg konnten erstmals großflächig die Patientenwege nachvollzogen werden.

Foto: vario images
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Der ambulante Sektor des deutschen Gesundheitswesens beruht auf Arbeitsteilung. Eigentlich sollte der Hausarzt der erste Ansprechpartner der Patienten sein und diese im Bedarfsfall an ambulant tätige Gebiets- oder Teilgebietsärzte überweisen. Ob dieses Konzept funktioniert, könnte unter anderem durch die Auswertung statistischer Daten, die es dazu gibt, geklärt werden. Umso überraschender ist es, dass bisher so gut wie keine Daten oder Statistiken zum Überweisungsverhalten im Bundesgebiet oder in einzelnen Bundesländern publiziert wurden. Einige wenige Untersuchungen befassen sich mit kleinen, ausgewählten Patientengruppen oder beziehen sich auf eine regional sehr begrenzte Auswahl von Hausarztpraxen und Spezialisten.

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Deshalb wurde am Institut für Allgemeinmedizin der Universität Ulm in Zusammenarbeit mit der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW) erstmals eine Analyse von Überweisungsdaten durchgeführt. Die KVBW stellte aufbereitete Abrechnungsdaten zur Verfügung, die Daten wurden am Institut für Allgemeinmedizin in Ulm analysiert. Diese Daten umfassen die Abrechnungsdaten aller niedergelassenen Ärzte in Baden-Württemberg im Kalenderjahr 2008. Ziel der Analyse war es, das Überweisungsverhalten zwischen Allgemeinarzt und Spezialisten zu untersuchen und so den Stand der hausärztlichen Koordinierungsfunktion zu evaluieren.

Oft direkte Inanspruchnahme der Spezialisten

Im Jahr 2008 rechneten 8 270 fachärztliche Praxen und 3 941 Hausarztpraxen (Allgemeinärzte und hausärztlich tätige Internisten) mit der KVBW Leistungen ab (67,7 Prozent Spezialisten, 32,3 Prozent Hausärzte).

Die Fallzahl betrug für Gebietsärzte gesamt 32,4 Millionen, von diesen wurden 64,3 Prozent durch Überweisung ausgelöst, mehr als ein Drittel der Behandlungen beim Spezialisten erfolgten durch direkte Inanspruchnahme ohne Überweisung. In diesem Punkt bestehen zwischen verschiedenen Gebietsärzten erhebliche Unterschiede. Bei Hausärzten betrug die Fallzahl im Jahr 2008 in Baden-Württemberg gesamt 16,3 Millionen. An der Versorgung jedes Patienten waren neben dem Hausarzt im Durchschnitt mehr als zwei Spezialisten beteiligt.

Mehrzahl der Überweisungen durch Gebietsärzte

2008 wurden in Baden-Württemberg von allen niedergelassenen Ärzten zusammen – Hausärzten und Gebietsärzten – circa 21 Millionen Überweisungen ausgestellt, das heißt, bezogen auf die Einwohnerzahl von 10,75 Millionen (Statistisches Landesamt) wurde jeder Einwohner Baden-Württembergs im Jahr 2008 etwa 2,2-mal nach einem primären Arztkontakt zu einem anderen niedergelassenen Arzt überwiesen (Hausarzt zum Gebietsarzt, oder vom Gebietsarzt zu einem anderen Gebietsarzt).

Hausärzte stellten 2008 in Baden-Württemberg 9,2 Millionen Überweisungen an andere Facharztgruppen aus, auf 100 hausärztliche Patienten kamen 56 Überweisungen. Die Mehrzahl aller Überweisungen (56,1 Prozent) wurden nicht von Hausärzten ausgestellt. Hausärzte stellten landesweit 43,9 Prozent aller Überweisungsscheine aus. Zu jeder Überweisung, die ein Hausarzt ausstellte, kamen weitere 1,3 Überweisungen hinzu, die ein Gebietsarzt ausstellte. Patienten wurden regelhaft vom ersten Spezialisten zu einem zweiten oder dritten weiterüberwiesen.

Die meisten Überweisungen stellten Hausärzte zu Augenärzten (14,4 Prozent aller hausärztlichen Überweisungen), Frauenärzten (14,2 Prozent), Orthopäden (11,2 Prozent) und Dermatologen (8,6 Prozent) aus. Internisten der Teilgebiete Kardiologie, Hämatologie/Onkologie und Pneumologie, Neurologen und Psychotherapeuten hatten den größten Anteil an Patienten, die vom Hausarzt zum Gebietsarzt überwiesen wurden. Den geringsten Anteil an Patienten, die vom Hausarzt überwiesen wurden, hatten Anästhesisten (8,5 Prozent), Mund-Kiefer-Chirurgen (12,5 Prozent), Radiologen (25,6 Prozent) und Frauenärzte (26,3 Prozent).

Einige „Muster“ im Überweisungsverhalten lassen sich inhaltlich gut nachvollziehen. So kann die Tatsache, dass es einen hohen Anteil an Überweisungen von Spezialisten zu Anästhesisten gibt, dadurch erklärt werden, dass die Fachkompetenz von Anästhesisten zumeist von Operateuren in der Vorbereitung auf operative Eingriffe gesucht wird. Der hohe Anteil von überwiesenen Patienten bei Teilgebietsinternisten spricht dafür, dass hier die ambulante Arbeitsteilung am ehesten so funktioniert wie idealer Weise vorgesehen.

Eigenständig betrachtet werden müssen Radiologen und Nuklearmediziner, deren Leistung nach den Regeln des Bundesmantelvertrags für Ärzte im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung „nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden“ darf. Augenärzte sowie Psychiater erheben einen Anspruch darauf, eine „quasi hausärztliche Funktion“ zu erfüllen. Die hohe Zahl an Patienten mit Überweisungsscheinen spricht gegen diese Annahme. Nur wenige Patienten kontaktieren den Augenarzt oder den Psychiater direkt als „Primärarzt“.

Anzahl an Überweisungen je Hausarztpraxis

Oft findet man die Annahme, es gebe Unterschiede im Überweisungsverhalten zwischen großen und kleinen Hausarztpraxen und zwischen Hausarztpraxen in der Stadt und auf dem Land. Die Praxisgröße der Hausarztpraxen lässt keinen Bezug auf den Anteil der Patienten, die überwiesen werden, erkennen. Die Streuung der Überweisungsraten ist bei großen, mittleren und kleinen Praxen groß, Unterschiede lassen sich durch die Praxisgröße nicht hinreichend erklären.

Der Vergleich des Überweisungsverhaltens zwischen „kreisfreien Städten“ und Landkreisen soll etwas genauer betrachtet werden. Die meisten Überweisungen pro Patient wurden von Hausärzten in den Städten Heidelberg, Stuttgart und Karlsruhe (77 bis 74 Überweisungen pro 100 Patienten) ausgestellt. Die geringste Anzahl findet man bei Patienten aus dem Landkreis Biberach, dem Main-Tauber-Kreis und dem Landkreis Sigmaringen (42 bis 49 Überweisungen pro 100 Patienten). Es zeigt sich eine geringfügige, statistisch nicht signifikante höhere Überweisungsrate in den Städten (62 Überweisungen pro 100 Patienten) im Vergleich zu den ländlichen Kreisen (56 Überweisungen pro 100 Patienten).

In der Regel wird noch einmal weiterüberwiesen

Die hier dargestellten Daten stellen eine vorläufige und erste Basis für die Evaluation der Veränderungen ambulanter Versorgungsstrukturen dar, die in den nächsten Jahren an Bedeutung gewinnen werden, wie etwa die Verträge zur integrierten Versorgung oder die sogenannten Hausarztverträge.

Es ist festzuhalten, dass es bisher eher die Regel denn die Ausnahme ist, dass ein Patient, der vom Hausarzt zum Spezialisten überwiesen wurde, noch mindestens einmal weiterüberwiesen wird. Eine genauere Analyse dieser Überweisungsstrukturen könnte mehr Transparenz im Gesundheitssystem schaffen und zu einer höheren Effizienz führen. Vorläufig nicht geklärt sind die Überweisungsströme zwischen verschiedenen Gebiets- oder Teilgebietsärzten.

Dr. biol. hum. Dagmar Gröber-Grätz MPH
Dr. med. Markus Gulich MSc
Institut für Allgemeinmedizin der Universität Ulm
E-Mail: markus.gulich@uni-ulm.de

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