ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2010Perinatale Probleme von Mehrlingen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Perinatale Probleme von Mehrlingen

Perinatal Problems in Multiple Births

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(38): 663-8; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0663

Dudenhausen, Joachim W.; Maier, Rolf F.

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Hintergrund: Das veränderte Gebäralter und die Erfolge der Reproduktionsmedizin haben zu einem Anstieg der Mehrlingsrate in der industrialisierten Welt geführt.

Methoden: selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Die Risiken der Frühgeburtlichkeit, der intrauterinen Wachstumsrestriktion und des vorgeburtlichen Todes erhöhen sich bei diesen Schwangerschaften; mütterliche Risiken wie Präeklampsie, Gestationsdiabetes und Blutungen sind deutlicher. Von den Überwachungsverfahren in der Schwangerschaft ist die pränatale inklusive der genetischen Diagnostik wichtig, vor allem die Ultraschalldiagnostik zur Erkennung des fetofetalen Transfusionssyndroms und der Zygotie.

Schlussfolgerungen: Bei der Betreuung der Mehrlingsschwangeren ist die Zusammenarbeit von Pränatalmediziner, Geburtsmediziner und Neonatologen gefordert. Dabei ist die Kooperation zwischen ambulanter und stationärer Patientenversorgung besondere Aufmerksamkeit zu widmen.

LNSLNS

Die Zahl der Mehrlingsschwangerschaften ist durch Fortschritte in der Reproduktionsmedizin stetig größer geworden. Dies hat zur Folge, dass die geburtshilfliche Betreuung der Mehrlingsschwangeren sowie die neonatale Versorgung der Mehrlinge besonders intensiv und anspruchsvoll sind. Gefordert sind Pränatalmediziner, Geburtsmediziner und Neonatologen sowohl in der Klinik als auch in der niedergelassenen Praxis.

Für die kompetente Zusammenarbeit an diesen Schnittstellen werden aufgrund der wissenschaftlichen und klinischen Erkenntnisse sowie einer selektiven Literaturrecherche unter Berücksichtigung älterer nationaler (1) und internationaler (2) Leitlinien Kernaussagen zusammengestellt.

Häufigkeit

Die Häufigkeit von Mehrlingen unterliegt großen Schwankungen auf der Welt. Die bereits im Jahr 1895 von Hellin aufgestellte Regel hat im Wesentlichen auch heute noch Gültigkeit, um die Häufigkeit von Mehrlingen abschätzen zu können: Beträgt die Häufigkeit von Zwillingen 1 : 85, so ist sie für Drillinge 1 : 85 × 85 und für Vierlinge 1 : 85 × 85 × 85. In der Frühschwangerschaft ist die Zahl wesentlich höher, Boklage beobachtete den Verlauf von 325 Zwillingsschwangerschaften, 19 % dieser Schwangerschaften endeten am Termin als Zwillinge, 39 % als Einlinge, 43 % ohne ein lebendes Kind. Er errechnete als wahrscheinliche Konzeptionsrate an Zwillingen 1 : 8 (3).

In den meisten europäischen Ländern ist die Zwillingsrate in den 60er Jahren des vorigen Jahrhunderts von etwa 12 auf etwa 9,5 pro 1 000 Schwangerschaften gesunken, um ab den frühen 80er-Jahren wieder anzusteigen auf etwa 12 und um etwa 1990 auf 13 bis 14 pro 1 000 Schwangerschaften. Während der Verlauf in den 60er- und 70er-Jahren im Wesentlichen durch die Veränderung der Altersstruktur der Schwangeren verursacht wurde (zuerst eine Zunahme der jüngeren Schwangeren, später eine Zunahme der über 35-jährigen Schwangeren), wird der Anstieg ab 1990 als Folge reproduktionsmedizinischer Bemühungen gesehen (4). Ovulationsinduktion und IVF (In-vitro-Fertilisation) werden hauptsächlich als Ursache dieser Steigerung angesprochen.

Für die Häufigkeit von dizygoten Zwillingen ist das Vorkommen von Mehrlingen in der Familie der Mutter wesentlich wichtiger als das in der Familie des Vaters. Frauen, die selbst als dizygote Zwillinge auf die Welt kamen, entbanden etwa in 2 Prozent der Fälle auch Zwillinge. Dagegen lag die Häufigkeit von Zwillingen bei Frauen, deren Ehemänner dizygote Zwillinge waren, etwa nur bei 1 Prozent (e1).

Schwangerschaftsdauer

Die durchschnittliche Schwangerschaftsdauer ist bei Mehrlingsschwangerschaften deutlich kürzer (Tabelle gif ppt) (e2). Im Jahre 1987 lag die Frühgeburtenrate bei Zwillingen (< 37+0 SSW) in den USA bei 44,5 Prozent gegenüber 9,4 Prozent bei Einlingen (5). Als Ursachen der verminderten Schwangerschaftsdauer wurden die mechanische Belastung der Zervix, die relativ zum Gewicht von Fet und Plazenta verminderte Uterusdurchblutung und die relativ verminderte Plazentafunktion gesehen. Außerdem scheinen die Ausreifung der „Gap-Junctions“ aufgrund der hohen Östrogenaktivität und Prostaglandinsynthese sowie die relative Abnahme der Progesteronaktivität bei der Mehrlingsschwangerschaft bedeutungsvoll für die verkürzte Schwangerschaftsdauer zu sein.

Ultraschalldiagnostik

Die perinatale Mortalität ist durch die gestiegene Entdeckungsrate der Mehrlinge in der Schwangerschaft abgefallen. Die nach den Mutterschaftsrichtlinien durchgeführten Ultraschalluntersuchungen bei allen Schwangeren haben in der Bundesrepublik Deutschland zu einer nahezu vollständigen pränatalen Dia-gnostik von Mehrlingen geführt. Die frühzeitige Diagnostik in der Schwangerschaft ist sowohl für das Management der Schwangerschaft, für die Überwachung von Mutter und Kindern sowie das intrapartale Vorgehen und die Vorbereitung der Eltern wichtig.

Die Diagnose der Mehrlingsschwangerschaft, die Festlegung des Schwangerschaftsalters und die Überwachung des fetalen Wachstums sind entsprechend den Normkurven möglich. Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass sich die fetalen Wachstumskurven von Kopfdurchmesser und Femurlänge bei Einlingen und Zwillingen statistisch nicht unterscheiden (e3, e4). Eine differenzierte Fehlbildungsuntersuchung ist indiziert.

Darüber hinaus sind als mehrlingsspezifische Untersuchungen die Bestimmung der Zygotie und der Plazentation wichtig.

Grundlagen der Zygotiebestimmung

Monozygote Zwillinge

Monozygote Zwillinge entstehen aus der Teilung eines Embryos. Man rechnet mit etwa vier monozygoten Zwillingen auf 1 000 Geburten. Die embryofetale Mortalität ist bei monozygoten Zwillingen höher als bei dizygoten Zwillingen und Einlingen. Die Rate größerer Fehlbildungen wird bei monozygoten Zwillingen mit 2,3 % gegenüber 1 % bei Einlingen und die von kleineren Fehlbildungen mit 4,1 % gegenüber 2,5 % angegeben. Die statistisch schlechteren Ergebnisse verzeichnen die monochorionischen, monoamnioten Zwillinge, wobei die Fälle mit zwei Mädchen hierbei die weniger schlechten Ergebnisse aufweisen (e5). Bei einer Teilung des Embryos bis zum fünften Tag nach Fertilisation entstehen dichorionisch-diamniote Zwillinge (etwa 30 %). Bei einer Teilung im Zeitraum zwischen dem fünften und siebten Tag nach Fertilisation bilden sich monochorionisch-diamniotische Zwillinge (etwa 70 %). Bei einer Teilung nach Tag 8 entstehen monochorionisch-monoamniotische Zwillinge (etwa 1 %). Verbundene Zwillinge entstehen durch eine inkomplette Teilung am Tag 15 bis 17 nach Befruchtung. Ihre Häufigkeit ist in Europa etwa 1 auf 33 000 Geburten (e6).

Dizygote Zwillinge

Durch die Befruchtung von zwei verschiedenen Eizellen aus zwei verschiedenen Follikeln entstehen dizygote Zwillinge. Das Wachstum der Follikel wird durch die Gonadotropine reguliert. Es ist behauptet worden, dass höhere FSH-Spiegel zu einer höheren Zahl an dizygoten Zwillingen führen würden. Die FSH-Produktion wird von Licht- und Dunkelperioden beeinflusst. So soll es in Skandinavien eine größere Zahl an dizygoten Zwillings-Konzeptionen im Juli geben gegenüber einer geringeren Zahl im Januar. Die Wahrscheinlichkeit, dizygote Zwillinge zu haben, steigt mit dem mütterlichen Alter bis etwa 39 Jahre, danach sinkt sie wieder. Sie sinkt auch in Zeitperioden der Mangelernährung (e7).

Höhergradige Mehrlinge

Höhergradige Mehrlinge können aus der Befruchtung einer, zweier oder mehr Eizellen oder durch Teilung einer oder mehrerer befruchteter Eizellen entstehen, so dass eine gleichzeitige di- und monozygote Mehrlingsschwangerschaft entsteht.

Die Kenntnis der Zygotie ist eine wichtige Voraussetzung, um Risikofaktoren in der Schwangerschaft richtig bewerten zu können. Beispielsweise kann es zu einer Wachstumsdifferenz bei der intrauterinen Mangelentwicklung eines Zwillings oder aber auch bei dem feto-fetalen Transfusionssyndrom kommen; das Letztere trifft allerdings nur bei monozygoten Zwillingen auf.

Für die Klärung der Zygotie ist die Ultraschalldiagnostik heute unentbehrlich. Mit 10 bis 15 Schwangerschaftswochen ist bei dichorionischen Schwangerschaften eine lambdaförmige Strukturierung der Eihäute beim Übergang zur Plazenta darzustellen (Abbildung 1 gif ppt). Separate Plazenten oder eine (fusionierte) Plazenta und die Membrandicke (monozygote Zwillinge haben eine dünne, dizygote Zwillinge eine dicke Trennwand) sind wichtige Befunde.

Das physiologische Verschwinden eines Embryos oder frühen Feten aus einer Mehrlingsschwangerschaft („vanishing twin“) führt zur Resorption, einem leeren Fruchtsack oder einem fetus papyraceus. Klinisch fällt dieser Prozess in der Regel einzig durch eine Blutung ex utero auf.

Pränatale genetische Diagnostik

Seit den 70er-Jahren des vorigen Jahrhunderts wird Frauen eine genetische Diagnostik angeboten, die gilt selbstverständlich auch bei Mehrlingen.

Prinzipiell sind die Amniozentese im zweiten Trimester oder die Chorionzottenbiopsie einsetzbar. Die Komplikationsrate der Amniozentese bei Mehrlingen wird als fünffach (etwa 5 %) erhöht gegenüber der bei Einlingsschwangerschaften (0,6 bis 1 %) angegeben (e8).

Selektiver Fetozid

Die häufigsten und wichtigsten Gefahren für die Mehrlingsschwangerschaft sind die verkürzte Schwangerschaftsdauer und die erhöhten Gefahren für die Mutter: bei Drillingen: 20 Prozent Präeklampsie, 30 Prozent Anämie, 35 Prozent postpartale Blutungen; bei Vierlingen: 32 Prozent Präeklampsie, 25 Prozent Anämie, 21 Prozent postpartale Blutungen (6, e9, e10).

Die selektive Reduktion von höhergradigen Mehrlingsschwangerschaften zu Zwillingsschwangerschaften erfolgt, um die dargestellten Gefährdungen für das Leben der Mutter oder der Föten zu vermindern. Sie wird ausgehend von den Erfahrungen mit dem indizierten Fetozid bei Fehlbildungen eines Mehrlings (7), mit verschiedenen Methoden durchgeführt wie Hysterotomie, Herzpunktion, Luftinjektion oder
Injektion kardiotoxischer Substanzen.

Arbeitsgruppen, die mit der Problematik des selektiven Fetozid häufig konfrontiert sind, halten die transabdominale intrathorakale Kaliumchlorid-Injektion bei einem Alter des Embryos von elf bis zwölf Wochen für die wirksamste Methode (8). Der Gewinn für die überlebenden Mehrlinge rechtfertigt nach Meinung vieler Autoren das Vorgehen (9, e11). Dabei ist vor der Injektion bei monozygoten Zwillingen zu berücksichtigen, dass durch die Injektion in den betreffenden Zwilling ein Überfließen der kardiotoxischen Substanzen auf den anderen Zwilling und damit eine erhebliche Gefährdung möglich ist. Bei 10 Prozent der Schwangeren ist der vollständige Schwangerschaftsverlust nach dem selektiven Fetozid zu erwarten.

Der selektive Fetozid ist ethisch höchst problematisch und sollte durch die Anwendungen geeigneter reproduktionsmedizinischer Maßnahmen vermieden werden.

Feto-fetales Transfusionssyndrom (FFTS)

Monozygote, monochorionische Zwillingsschwangerschaften weisen interfetale Gefäßverbindungen auf plazentarer Ebene auf, sowohl arterio-arterielle und veno-venöse Anastomosen auf der Chorionplatte als auch arterio-venöse Shunts in den Kotyledonen (e12). Sie sind die Basis für eine Blutumverteilung, deren Ursache letztlich nicht geklärt ist. Möglicherweise besteht in dem Plazentarkreislauf des Donators infolge einer Plazentainsuffizienz ein erhöhter Gefäßwiderstand, der die Blutumverteilung verursacht. Es kommt zugunsten eines Zwillings, der dadurch größer (9, e13), polyglobul und/oder hypervolämisch wird (Akzeptor) und ein Polyhydramnion entwickelt, zum Zurückbleiben des Wachstums des Donators, der anämisch und hypovolämisch wird und ein Oligohydramnion entwickelt. Diagnostisch leitend ist die Assoziation von intrauterinen Gewichtsdifferenzen (über 20 %) und der ultrasonographisch festzustellenden Fruchtwasservolumendifferenz (Polyhydramnion beim Empfänger, Oligohydramnion bei Donator). Das Fruchtwasservolumen kann so abnehmen, dass der Donator als kleiner Zwilling an die Eihaut gedrückt wird (stuck twin) (Abbildung 2 gif ppt).

Die Mortalitätsraten sind beim FFTS insgesamt sehr hoch (56 bis 100 %). In 3 bis 5 Prozent der Fälle kommt es bereits intrauterin zum Fruchttod (10). Nach dem Tod eines Zwillings entsteht in bis zu 14 Prozent der Fälle ein sogenanntes „twin embolization“-Syndrom (e14). Dabei kommt es zur arteriellen Hypotonie und zur Einschwemmung von thromboplastischem Material vom toten zum überlebenden Feten. Folgen sind eine disseminierte intravasale Gerinnung und/oder Infarkte mit unter anderem schweren neurologischen Schädigungen (11), so dass unbedingt vor dem intrauterinen Tod eines Feten eingegriffen werden sollte.

Zur Therapie des FFTS werden heute angewandt:

  • die wiederholte Amniozentese und Fruchtwasserentlastung; der pathogenetische Mechanismus dieser Behandlung ist unklar, jedoch ist häufig die wiederholte Amniozentese eine wirksame Methode (e15, e16).
  • die elektive Koagulation der Gefäßverbindungen stellt die logische und konsequenteste Form der Behandlung dar (e15, 12, 13).

Intrauteriner Tod

Der antepartale Tod eines oder mehrerer Mehrlinge ist häufig (etwa 1 bis 5 Prozent aller Mehrlingsschwangerschaften) (e17). Neben der emotional-psychologischen Belastung für die Eltern ist besonderes Augenmerk auf den Zustand des oder der überlebenden Mehrlinge zu richten (e18).

Bei monochorionischen Mehrlingen mit einem gestorbenen Mehrling ist bei überlebenden Mehrlingen mit einer hohen Rate an neurologischen Schäden zu rechnen. Diese werden auf die Embolisation thrombogenen Materials von dem toten Mehrling in den lebenden zurückgeführt.

Verminderung des Frühgeburt-Risikos

Die Tatsache, dass Mehrlinge in der perinatalen Periode stärker gefährdet sind als Kinder aus Einlingsschwangerschaften, ist aus der hohen Frühgeburtenrate und aus der höheren Frequenz der intrauterin mangelentwickelten Kinder zu erklären. Die Komplikationsrate infolge Unreife und Mangelgewicht liegt bei Zwillingen bei etwa 40 %. Die Frühgeburtenhäufigkeit wird für Zwillingsschwangerschaften mit 30 % angegeben und liegt damit um das Drei- bis Fünffache über vergleichbaren Kollektiven von Einlingsschwangerschaften. Neben der frühen Diagnose der Mehrlingsschwangerschaft sind die frühzeitige Arbeitsunfähigkeitserklärung (etwa 20 SSW) und die körperliche Schonung als präventive Maßnahme anerkannt (e19, e20); die stationäre Behandlung ohne weiteres Risiko, die präventive Cerclage (e21) und die prophylaktische Tokolyse (e22) werden heute nicht mehr empfohlen.

Intrauterine Mangelentwicklung

Verschiedene Faktoren tragen bei der Mehrlingsschwangerschaft zur intrauterinen Mangelentwicklung bei, deren Häufigkeit bei Mehrlingen mit etwa 60 % angegeben wird (e23): der Ernährungszustand der Mutter, der reduzierte uterine Blutfluss, Anomalien der Nabelschnur, Transportkapazität der Plazenta, Plazentasitz, ungleiche Anteile der Gesamtplazentamasse der Mehrlinge sowie das FFTS.

Schwangerschaftsbeendigung

Zur Vermeidung intrauterinen Fruchttodes in Terminnähe wird heute häufig die Empfehlung zur Schwangerschaftsbeendigung nach 38 abgeschlossenen Schwangerschaftswochen gegeben. Bei beabsichtigter vaginaler Geburtsleitung wird meist eine Prostaglandin-Reifung der Zervix begonnen. Bei folgenden Indikationen wird bei diesem Schwangerschaftsalter heute meist die primär indizierte Schnittentbindung vorgenommen:

  • Drillinge oder höhergradige Mehrlinge
  • vorangehender Mehrling in Beckenend- (BEL) oder Querlage (QL)
  • Ultraschall-Schätzgewicht des zweiten Zwillings mehr als 500 g über dem des ersten Zwillings
  • Zwillinge mit einem Ultraschall-Schätzgewicht unter 1 800 g
  • monoamniotische Zwillinge (Sektio bei 34+0 Schwangerschaftswochen) (Abbildung 3 jpg ppt).

Neonatale Mortalität und Morbidität

Zu der Frage, ob und in wie weit eine Mehrlingsschwangerschaft per se die neonatale Mortalität und Morbidität erhöht, finden sich teilweise widersprüchliche Daten in der Literatur. Das liegt unter anderem an unterschiedlichen Studienpopulationen, an unterschiedlichem Studiendesign (prospektive oder retrospektive Erhebung) und an unterschiedlichen Zeiträumen (vor oder nach Einführung von Surfactant und von intrauteriner Lasertherapie). Zwar steigen mit der Zahl der Kinder in einer Schwangerschaft die neonatale Mortalität und Morbidität, es verringert sich aber auch die Schwangerschaftsdauer, so dass zunehmend die Probleme, die mit einer Frühgeburt zusammenhängen, zum Tragen kommen. Bei Vergleichen zwischen Einlingen und Mehrlingen müssen also stets das Gestationsalter, das Geburtsgewicht und auch das Geschlecht berücksichtigt werden (14, e24).

Neonatale Mortalität

Bei Zwillingen entwickelt sich ab etwa 32 Schwangerschaftswochen und bei Drillingen ab etwa 29 Schwangerschaftswochen ein im Vergleich zu Einlingen verzögertes intrauterines Wachstum (15). Bei Mehrlingen mit einem Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile ist die neonatale Mortalität erhöht. Adjustiert man aber für das Gestationsalter, das Ausmaß der Wachstumsretardierung und das Geschlecht, so findet sich bei Zwillingen mit fetaler Wachstumsretardierung eine ähnliche neonatale Mortalität wie bei Einlingen (e25, 15, 16). In diesem Zusammenhang scheint eine Gewichtsdiskordanz zwischen Zwillingen eine wichtige Rolle zu spielen: Eine erhöhte neonatale Mortalität wurde beschrieben bei einer Gewichtsdiskordanz von mehr als 25 %. Betroffen ist vor allem der kleinere Zwilling, insbesondere, wenn er ein Geburtsgewicht unter der 10. Perzentile hat (1719). Bei großer Gewichtsdiskordanz scheint aber auch der größere Zwilling ein erhöhtes Mortalitätsrisiko zu haben (e26, 20).

Eine erhöhte neonatale Mortalität wurde bei monochorionischen im Vergleich zu dichorionischen Zwillingen beobachtet, insbesondere, wenn ein Zwilling intrauterin verstorben ist (21, 22).

Zu der Frage, ob die Reihenfolge der Geburt einen Einfluss auf die Prognose hat, gibt es unterschiedliche Daten: So wurde bei sehr kleinen Zwillingen (Geburtsgewicht unter 1 500 g) ein erhöhtes Mortalitätsrisiko für den 2. Zwilling unabhängig vom Geburtsmodus beschrieben (e27). Andere Autoren fanden solche Unterschiede nicht (15).

Neonatale Morbidität

Atemnotsyndrom

Die Inzidenz des Atemnotsyndroms (RDS) steigt mit der Zahl der Mehrlinge (etwa 23 % bei Drillingen, 65 % bei Vierlingen, 75 % bei Fünflingen), allerdings bei gleichzeitig sinkendem Gestationsalter (e27, e24). Das Risiko für respiratorische Probleme ist erhöht bei Knaben und beim 2. Zwilling (23, e28). Ein kompletter Zyklus von pränatal gegebenen Steroiden reduziert die Inzidenz des RDS auch bei Mehrlingsschwangerschaften (e27). Allerdings wurde ein abnehmender Effekt der pränatalen Lungereifeinduktion mit zunehmender Pluralität beschrieben (24).

Zerebrale Schädigung

Die Häufigkeit von zerebralen Schädigungen wird wie bei Einlingen auch bei Mehrlingen sehr stark vom Gestationsalter und vom Geburtsgewicht beeinflusst. Aber auch die Chorionizität und der intrauterine Fruchttod eines Mehrlings spielen eine große Rolle. In einer Metaanalyse von 28 Studien war das Risiko für neurologische Störungen beim überlebenden Zwilling vierfach höher bei monochorionischen als bei dichorionischen Zwillingen (22).

Nekrotisierende Enterokolitis

Für das Auftreten einer nekrotisierenden Enterokolitis (NEC) wurde bei monochorionischen Zwillingen nach Adjustierung für Gestationsalter und Geburtsgewicht ein um den Faktor 4 erhöhtes Risiko (3,8 % gegen 0,9 %) gefunden (21).

Langzeitergebnisse

Kinder nach Mehrlingsschwangerschaft haben ein erhöhtes Risiko für neurologische Auffälligkeiten. Eltern sollten über dieses Risiko aufgeklärt und ein geeignetes Nachuntersuchungsangebot organisiert werden (25).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 5. 2009, revidierte Fassung angenommen: 29. 10. 2009

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Joachim W. Dudenhausen
Weill Cornell Medical College
Dept. OB/GYN
525 E 68th Street M-701
New York NY 10065
E-Mail: Joachim.Dudenhausen@charite.de

Summary

Perinatal Problems in Multiple Births

Background: Multiple pregnancies have become more common in the industrialized world because of rising maternal ages and advances in reproductive medicine.

Methods: Selective literature review.

Results: Multiple pregnancy carries a higher risk of prematurity, intrauterine growth restriction, and prenatal death, as well as elevated risks to the mother including preeclampsia, diabetes, and hemorrhage during delivery. Genetic tests and ultrasonography are the most important tests for monitoring during pregnancy. Ultrasound aids in the detection of the feto-fetal transfusion syndrome and in the determination of zygosity.

Conclusions: The care of women with multiple pregnancies requires the collaboration of specialists in prenatal medicine, obstetrics, and neonatology as well as a properly functioning integration of outpatient and inpatient care.

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(38): 663–8

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3810

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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  • Begriffe exakt verwenden
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    Zollner, Ursula; Rehn, Monika; Dietl, Johannes
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2010; 107(50): 902; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0902b
    Maier, Rolf F.; Dudenhausen, Joachim W.

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