ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2010Patientensicherheit: Motivation zur Fehlersuche

THEMEN DER ZEIT

Patientensicherheit: Motivation zur Fehlersuche

Dtsch Arztebl 2010; 107(38): A-1806 / B-1582 / C-1562

Kantelhardt, Sven R.

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Risikofaktor Arzneimittel: Dosierungsfehler waren in der Neurochirurgie die am häufigsten gemeldeten Ereignisse. Foto: Eberhard Hahne
Risikofaktor Arzneimittel: Dosierungsfehler waren in der Neurochirurgie die am häufigsten gemeldeten Ereignisse. Foto: Eberhard Hahne

Fehlerquellen ausmachen und beheben, bevor es zu Zwischenfällen kommt – das ist das Ziel von Meldesystemen im Krankenhaus.

Sicherheit soll bei der Krankenversorgung in deutschen Krankenhäusern demnächst groß geschrieben werden. Krankenkassen, Berufsverbände und Politik zeigen bei der Forderung nach Berichtssystemen für Beinahefehler (CIRS, Critical Incident Reporting System) im Krankenhaus eine ungewohnte Einigkeit, und auch die Industrie unterstützt interessante Konzepte.

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So wurde im letzten Jahr beispielsweise der von der Sanofi-Aventis Deutschland GmbH jährlich anlässlich des wissenschaftlichen Kongresses der ADKA e.V. (Berufsverband Deutscher Krankenhausapotheker e.V.) gestiftete Innovationspreis zum Thema „Risikominimierung in der Arzneimitteltherapie“ vergeben. Dieser Preis ging an ein Projekt zur Implementierung von CIRS in der Neurochirurgischen Abteilung der Universitätsmedizin Göttingen.

Dabei ging es auch um die interdisziplinäre Kooperation, denn durch die Zusammenarbeit von Krankenhausapotheker und -arzt sollen Fehler in der Arzneimitteltherapie, aber auch in anderen klinischen Bereichen erfolgreich verhindert werden. Ziel war es, die Patientensicherheit weiter zu verbessern und die Arbeitsabläufe in der neurochirurgischen Klinik zu optimieren. Trotz des anfangs befürchteten zusätzlichen Zeitaufwands entschied man sich dafür, ein CIRS einzuführen.

Entwickelt wurde das CIRS-Prinzip ursprünglich, um die Zahl von Flugzeugverlusten bei militärischen Trainingsflügen zu reduzieren (1). Dem liegt die Annahme zugrunde, dass es relativ häufig zu Störungen im normalen Ablauf kommt. In manchen Fällen führen diese Störungen zu kritischen Zuständen oder sogar Beinaheereignissen. Nur in einem kleinen Prozentsatz der Fälle steht am Ende ein tatsächlicher Fehler beziehungsweise ein Unfall. Wenn man nun alle Störungen und Beinaheereignisse gezielt sammelt und zur Entwicklung von Abwehrstrategien nutzt, lässt sich dadurch, so die gängige Theorie, auch das Risiko für das Auftreten tatsächlicher Fehler reduzieren.

Inzwischen gibt es bereits eine Reihe von verschiedenen Fachdisziplinen, die Berichtssysteme einsetzen, um Risiken bei der (Patienten-)Sicherheit zu reduzieren beziehungsweise um die fehlerassoziierte Morbidität und Mortalität zu minimieren. Auch die Reduktion von ökonomischen Risiken (etwa durch Aufenthaltsverlängerung aufgrund von unerwünschten Arzneimittelereignissen) spielt dabei eine Rolle. Eine der Gruppen mit viel Erfahrung auf diesem Gebiet ist die Arbeitsgemeinschaft Arznei­mittel­therapie­sicherheit der ADKA (2, 3). In Kooperation mit der Arbeitsgemeinschaft entstand ein Projekt zur Etablierung eines CIRS in einer neurochirurgischen Klinik.

Ereignisse werden zentral und anonym gemeldet

In dem verwendeten System (DokuPIK®) können alle Mitarbeiter der Klinik (Ärzteschaft, Pflege, OP-Personal et cetera) beobachtete Missstände und Beinaheereignisse zentral und anonym berichten. Neben einer kurzen Beschreibung des Vorfalls können die vermutete Ursache (zum Beispiel Kommunikationsdefizit, Überlastung, Unachtsamkeit, Technik), Vermeidungsvorschläge sowie eine Bewertung der Relevanz (wie ungünstige Umstände, Beinahefehler, Auswirkung auf den Patienten) angegeben werden. Die Daten werden gesammelt und anonym beziehungsweise unabhängig vom Disziplinarvorgesetzten ausgewertet. Dies erhöht nach den Erfahrungen in der Luftfahrt die Meldequote. In der Klinik konnte inzwischen jedoch der Zeitaufwand für den Bericht als hauptsächlicher Hinderungsgrund für die Meldung eines Beinahefehlers identifiziert werden. Die Berichtsrate liegt insgesamt trotzdem sehr hoch. Das System startete im Oktober 2008 und hat bisher knapp 400 Berichte ergeben. Dies spiegelt eine hohe Meldemotivation wider.

Eine Korrelation zwischen der Berichtshäufigkeit und der Häufigkeit von Fehlern kann durch CIRS jedoch nicht abgeleitet werden. Zum Vergleich: Eine große europäische Fluggesellschaft schätzt, dass sie derzeit eine Berichtsquote von vier Prozent der vorkommenden Beinaheereignisse erreicht hat, und ist damit sehr zufrieden. Valide Vergleichsdaten aus deutschen Krankenhäusern liegen nicht vor.

Eine erste detaillierte Analyse (4) zeigt, dass zahlreiche unterschiedliche Arten von Ereignissen gemeldet wurden – vom einfachen Versagen technischer Geräte (OP-Tisch lässt sich nicht regelgerecht hoch- und runterfahren) bis hin zu ernsten Vorkommnissen, wie der Verwechslung von Blutentnahmeröhrchen, die gerade noch rechtzeitig entdeckt wurde. Ausgewertet wird nach der Art des Beinaheereignisses, dem Grund des Auftretens und der Schwere der möglichen Folgen. Anfängliche Befürchtungen, das Berichtssystem könnte zum Ausdruck persönlicher Unzufriedenheit (insbesondere mit möglicher Arbeitsüberlastung) einzelner Mitarbeiter missbraucht werden, bestätigten sich nicht. Arbeitsüberlastung wurde nur in etwa elf Prozent der Berichte als Fehlerursache angegeben. Die Berichte waren zudem durchweg konstruktiven Inhalts.

Bereits zu Beginn der Auswertung kam es zu ersten Überraschungen. In der Neurochirurgie hatte man beim Thema Fehlervermeidung zunächst unmittelbar chirurgische Komplikationen wie Wundinfekte erwartet. Allerdings betrafen die am häufigsten gemeldeten Ereignisse Dosierungsfehler bei Medikamenten. Entsprechende Gegenmaßnahmen wurden daraufhin in der Projektgruppe besprochen und dann an die gesamte Klinik weitergegeben. Hier hatte sich die Wahl von Krankenhausapothekern als Kooperationspartner doppelt gelohnt. Die Gruppe konnte auf deren umfangreiche Erfahrungen im Bereich Arznei­mittel­therapie­sicherheit zurückgreifen und bewährte Abwehrstrategien übernehmen.

Die Mitarbeiter werden sensibilisiert

Abgesehen von spezifischen Vermeidungsstrategien bewirkte bereits die bloße Implementierung eines Fehlerberichtssystems eine Sensibilisierung der Mitarbeiter für mögliche Sicherheitslücken und damit eine Reduktion von Fehlern. Inzwischen kommen von allen Mitarbeitern immer häufiger Ideen und Vorschläge zur (Ablauf-)Optimierung.

Die Daten zeigen bereits jetzt, dass die Einführung des CIRS in der Universitätsklinik für Neurochirurgie in Göttingen eine weitere Verbesserung der Patientensicherheit darstellt. Bleibt zu hoffen, dass mit diesem Pilotprojekt eine Signalwirkung erzielt wird, die auch andere Kliniken motiviert, die Fehlervermeidung mit Hilfe von CIRS – und damit eine Verbesserung der Patientensicherheit – in den Fokus zu rücken.

Priv.-Doz. Dr. med. Sven R. Kantelhardt

Freie CIRS im Internet

  • DokuPIK – ein Fehlermeldesystem des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker e.V.
    (ADKA). Der Name steht für „Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus“. Dahinter verbirgt sich eine eine Online-Datenbank die eine Klinik nutzen kann, um Berichte über Fehlmedikationen oder verhinderte Fehler bei der Arzneimittelgabe zu dokumentieren. Diese können analysiert werden, um Vermeidungsstrategien zu entwickeln (www.adka-dokupik.de).
  • CIRSmedical – Berichts- und Lernsystem der deutschen Ärzteschaft für kritische Ereignisse in der Medizin, das vom Forum Patientensicherheit herausgegeben wird. Hier können alle sicherheitsrelevanten Ereignisse berichtet werden. Die Daten werden dann in Hinblick auf Verfahrensoptimierung und Strategien zur Fehlervermeidung analysiert (www.interaktiv-service.com/cirsmedical). Speziell für Kliniken gibt es das Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland (www.kh-cirs.de).
1.
Flanagan JC: The critical incident technique. Psychol Bull 1954; 51: 327–58. MEDLINE
2.
Schnurrer JU: Medikationsfehler – Ergebnisse des ADKA-Berichtssystems; Krankenhauspharmazie 2006; 11: 477–84.
3.
Reissner P, Müller M, Schnurrer JU: Strategien zur Vermeidung von Risiken in der Arzneimitteltherapie; Krankenhauspharmazie 2008; 8: 343–8.
4.
Kantelhardt P, Müller M, Giese A, Rohde V, Kantelhardt SR: Implementation of a critical incident reporting system in a neurosurgical department. Cen Eur Neurosurg 2009 Dec 18. MEDLINE
1.Flanagan JC: The critical incident technique. Psychol Bull 1954; 51: 327–58. MEDLINE
2.Schnurrer JU: Medikationsfehler – Ergebnisse des ADKA-Berichtssystems; Krankenhauspharmazie 2006; 11: 477–84.
3. Reissner P, Müller M, Schnurrer JU: Strategien zur Vermeidung von Risiken in der Arzneimitteltherapie; Krankenhauspharmazie 2008; 8: 343–8.
4.Kantelhardt P, Müller M, Giese A, Rohde V, Kantelhardt SR: Implementation of a critical incident reporting system in a neurosurgical department. Cen Eur Neurosurg 2009 Dec 18. MEDLINE

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