ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2010Interview mit Prof. Dr. med. Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen „Mit Ideologien habe ich nichts am Hut“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Prof. Dr. med. Jürgen Windeler, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen „Mit Ideologien habe ich nichts am Hut“

Dtsch Arztebl 2010; 107(38): A-1781 / B-1569 / C-1549

Gerst, Thomas; Korzilius, Heike

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Der neue Leiter des IQWiG über seinen Gestaltungswillen, mehr Rationalität in der Medizin und die Schwierigkeit, unliebsame Entscheidungen zu kommunizieren

Jürgen Windeler (53) ist Professor für Medizinische Biometrie und Klinische Epidemiologie. Am 1. September trat er die Nachfolge von Peter Sawicki als Leiter des IQWiG an.
Jürgen Windeler (53) ist Professor für Medizinische Biometrie und Klinische Epidemiologie. Am 1. September trat er die Nachfolge von Peter Sawicki als Leiter des IQWiG an.

Herr Professor Windeler, was reizt Sie am IQWiG-Chefposten?

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Windeler: Das IQWiG kann auf die Gestaltung des Gesundheitswesens Einfluss nehmen, und zwar – das zeichnet das Institut aus – auf der Basis von fachlichen, wissenschaftlichen Bewertungen. Diese Kombination aus Wissenschaft und Gestaltungsvermögen hat mich an der Leitungsposition gereizt.

Bevor Sie Ihr neues Amt antraten, waren Sie Leitender Arzt und stellvertretender Geschäftsführer beim Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen. Sind Sie ein Mann der Krankenkassen?

Windeler: Der Medizinische Dienst ist fachlich unabhängig von den Krankenkassen. Ich war ohne Zweifel ein Berater der Krankenkassen. Bei den Krankenkassen war ich nicht.

Ihre Berufung hat viele überrascht, denn Sie gelten als pharmakritisch und als jemand, der für Effizienz im Leistungsgeschehen steht.

Windeler: Ich glaube, dass ich als Mann des nüchternen Hinguckens oder – modern ausgedrückt – als Mann der evidenzbasierten Medizin wahrgenommen werde. Mit dieser Zielsetzung habe ich beim Medizinischen Dienst und davor an der Universität gearbeitet. Und ich habe vor, dies so auch weiter zu tun.

Fotos: Eberhard Hahne
Fotos: Eberhard Hahne

Der Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie, BPI, hat die Hoffnung geäußert, mit Ihnen sei ein Ende der ideologischen Auseinandersetzungen und ein sachorientierter Neuanfang möglich. Ist diese Hoffnung berechtigt?

Windeler: Ich bin jemand, der sehr an der Sache orientiert ist. Mit Ideologien habe ich nichts am Hut. Ich muss auch gestehen, dass ich nicht genau weiß, was sich der BPI unter Ideologie vorstellt. Wenn sich jemand dafür ausspricht, den Nutzen von Arzneimitteln, den Nutzen von medizinischen Verfahren generell zu überprüfen, und in dem Zusammenhang sagt, dass wir vielleicht zu viele, nicht ganz gut geprüfte medizinische Maßnahmen haben, würde ich das als ziemlich ideologiefrei bezeichnen.

Die Pharmaindustrie kritisiert nach wie vor ihre mangelnde Beteiligung bei Arzneimittelbewertungen, die international nicht akzeptierten Methoden des IQWiG sowie intransparente Entscheidungen.

Windeler: Man muss das ganz nüchtern formulieren: Wenn Anbietern Ergebnisse nicht gefallen, wird der Prozess, wie diese Ergebnisse zustande gekommen sind, infrage gestellt und kritisiert. Das ist einfach so. Es gibt aber in Deutschland keine einzige Institution, die auch nur im Ansatz eine solche Transparenz bezüglich des Verfahrens walten lässt wie das IQWiG.

Sie sehen auch keinen Grund dafür, an diesem Verfahren etwas zu ändern?

Windeler: Ich bin nicht ganz sicher, ob alle dieses Verfahren ausreichend zu schätzen wissen. Aber im Moment sehe ich keinen Handlungsbedarf.

Auch was die internationalen Methoden angeht, halte ich den Vorwurf für nicht gerechtfertigt. Die reinen Nutzenbewertungen können sich mit jedem internationalen Maßstab messen. Bei den Kosten-Nutzen-Bewertungen ist es so, dass es dafür keinen brauchbaren internationalen Maßstab gibt.

Nach den Plänen des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums soll künftig jedes neue Arzneimittelmittel einer Nutzenbewertung unterzogen werden – und zwar innerhalb von drei Monaten. Ist das sinnvoll?

Windeler: Es ist sinnvoll, die Nutzenbewertung sehr viel frühzeitiger durchzuführen als bisher. Und es ist wichtig, dies systematisch, das heißt für alle neu zugelassenen und in der Zulassung geänderten Arzneimittel zu machen. Das ist sinnvoller, als nach der Zulassung abzuwarten und nach ein paar Jahren den Auffälligkeiten nachzugehen.

„Dem IQWiG mangelnde Transparenz vorzuwerfen, ist so ziemlich das Absurdeste, was ich mir vorstellen kann.“
„Dem IQWiG mangelnde Transparenz vorzuwerfen, ist so ziemlich das Absurdeste, was ich mir vorstellen kann.“

Müssen sich aufgrund der frühen Nutzenbewertung die Studien der Pharmaindustrie verändern?

Windeler: Ich glaube schon, und das ganz unabhängig davon, ob man frühe oder späte Nutzenbewertungen macht. Wenn Anbieter ihre Verfahren im deutschen Gesundheitssystem einbringen wollen, geht es um die Frage „Was hat der Patient davon?“. Insofern müsste sich die Pharmaindustrie – das hat sie in den letzten Jahren schon tendenziell verstanden – noch stärker darum kümmern, welcher Nutzen mit einem Medikament, mit einer Anwendung verbunden ist.

Müsste man dann mehr gegen Standardmedikation oder -methoden prüfen und weniger gegen Placebo?

Windeler: Wenn es Standardmethoden gibt, ist es sinnvoll, ein neues Verfahren gegen die Standardmethode zu untersuchen, sich für den Zusatznutzen zu interessieren. Da tun sich natürlich Anbieter schwer, wenn es bei diesen Standardtherapien um unmittelbare Konkurrenzprodukte einer anderen Firma geht.

Die Pharmaunternehmen sind in erster Linie gewinnorientiert. Sie müssen sich also auf einen Dauerkonflikt einrichten.

Windeler: Pharmafirmen sind Unternehmen, die Gewinn machen wollen. Regulatorische Prozesse im Gesundheitssystem müssen aber dafür sorgen, dass dieses Gewinnstreben mit einem Nutzen für die Patienten in Einklang steht. Auf Deutsch: Diejenigen Firmen sollen die größten Gewinne machen, die die besten Produkte herstellen.

Im Kern verpflichtet das geplante Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarkts die Firmen, sich schon früh um Studien zu kümmern, die Aussagen zum Nutzen machen. Es muss ein Zusatznutzen begründet werden. Das sind Anforderungen, die es im Moment in der deutschen Arzneimittelregulierung nicht gibt.

Ihre Botschaft an die Pharmaunternehmen ist demnach, nicht den achten Cholesterinsenker zu entwickeln, sondern sich auf bislang vernachlässigte Felder vorzuwagen?

Windeler: Richtig, beziehungsweise für den achten Cholesterinsenker nachzuweisen, dass er einen medizinischen Vorteil gegenüber den anderen sieben hat.

„Ich fürchte mich nicht vor Kritik am IQWiG. Ich bin bereit, mit jedem eine sachlich faire Diskussion zu führen.“
„Ich fürchte mich nicht vor Kritik am IQWiG. Ich bin bereit, mit jedem eine sachlich faire Diskussion zu führen.“

Nach den jüngsten Plänen der Koalition soll nicht der G-BA die Anforderungen für die Nutzenbewertung festlegen, sondern das Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­ium.

Windeler: Wo die Anforderungen letztlich beschrieben sind, ist zweitrangig. Wichtig ist, dass die bisher geltenden Anforderungen inhaltlich nicht verwässert werden. Das heißt, dass die Kriterien Sterblichkeit, Morbidität und Lebensqualität weiterhin maßgeblich sind. Es reicht nicht, wenn beispielsweise ein Arzneimittel nur einen Laborwert beeinflusst. Zudem muss sich die Nutzenbewertung weiterhin auf belastbare und aussagekräftige klinische Studien stützen. Und das sind in der Regel randomisiert kontrollierte Studien. Anwendungsbeobachtungen sind Marketing und für die Nutzenbewertung nicht brauchbar. Sich bei der Nutzenbewertung auf solche Daten zu stützen, würde in der Tat bedeuten, die bisher gültigen und bewährten wissenschaftlichen Standards zu unterlaufen.

Neben den Arzneimitteln wollen Sie sich auch anderen Bereichen widmen, zum Beispiel Medizinprodukten oder medizinischen Verfahren im Krankenhaus, die sie zum Teil für überflüssig halten.

Windeler: Ich habe die Erfahrung gemacht, dass das IQWiG und damit auch sein Leiter als Deutschlands oberste Pillenprüfer wahrgenommen werden. Das sind sie aber nicht. Die medizinische Welt besteht aus mehr als aus Arzneimitteln.

Das IQWiG hat sich schon bisher mit nichtmedikamentösen Behandlungsverfahren beschäftigt, aber auch mit Früherkennungsverfahren, mit Hörscreening, Sehscreening, Gestationsdiabetes. Oder auch mit diagnostischen Verfahren wie PET.

Es geht jetzt nicht darum, beim IQWiG einen neuen Arbeitsschwerpunkt aufzubauen, sondern darum, diesen Arbeitsschwerpunkt zu verstärken. Denn nichtmedikamentöse Verfahren sind oft schlechter geprüft als Arzneimittel.

Plädieren Sie für strengere Zulassungsverfahren beim Einsatz neuer Verfahren im Krankenhaus?

Windeler: Man muss zwei Dinge unterscheiden. Das eine ist der Marktzugang von Arzneimitteln oder Medizinprodukten, also die Zulassung. Das andere ist die Frage des Zugangs zum GKV-System.

Medizinprodukte zum Beispiel brauchen, wenn sie auf den Markt kommen, keinen Wirksamkeitsnachweis wie beispielsweise Arzneimittel. Sie werden nur bezüglich ihres Risikopotenzials geprüft. Hier muss man die Frage stellen, ob das so sinnvoll ist.

Beim Zugang neuer Produkte oder Verfahren zum GKV-System gelten im vertragsärztlichen Bereich andere Regeln als im stationären.

Im Krankenhaus ist alles erlaubt, was der Gemeinsame Bundes­aus­schuss nicht explizit verboten hat. Im ambulanten Bereich ist es umgekehrt . . .

Windeler: Da muss man sich die Frage stellen, ob diese Ungleichbehandlung, die ja auch im Gemeinsamen Bundes­aus­schuss immer wieder thematisiert und heftig diskutiert wird, gut begründbar ist.

Sie wären also dafür, dass man beide Bereiche gleich behandelt?

Windeler: Es ist einem Patienten unmöglich klarzumachen, warum ein Verfahren wegen mangelnden Nutzens für den vertragsärztlichen Bereich nicht zur Verfügung steht, er aber nur um die Ecke ins Krankenhaus gehen muss, um dies dort uneingeschränkt zu bekommen. Insofern wäre eine Angleichung schon sinnvoll.

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft argumentiert, dass man mit einer Gleichstellung eine Hürde für Innovationen aufbaut.

Windeler: Innovationen im Krankenhaus zu erproben, macht ja Sinn. Aber dabei geht es um das Gewinnen von Erkenntnissen. Und dazu wäre es sinnvoll, dass neue Verfahren im Krankenhaus nur im Rahmen von Studien angewendet werden dürfen, aus denen dann die Erkenntnisse kommen, die man für weitere Beratungen im G-BA braucht.

Wo sehen Sie denn zurzeit den größten Handlungsbedarf?

Windeler: Da gibt es sehr viele Baustellen. Ich nenne beispielhaft zwei aktuelle Themen. Das eine sind Wirbelsäulenoperationen. Dazu gibt es ordentliche Studien, die zeigen: Die Operationen sind mit Vorsicht zu genießen. Zugleich erfreuen sich Wirbelsäulenoperationen in Deutschland großer Beliebtheit, mit Steigerungsraten im zweistelligen Prozentbereich pro Jahr. Da frage ich mich, wie diese beiden Befunde – negative Evidenz und zunehmende Anwendung – kompatibel sind.

Ein anderes Beispiel sind Kniegelenkarthrosen. Es gibt Studien, die belegen, dass man in bestimmten Indikationen von Interventionen Abstand nehmen sollte, weil sie unter Umständen schlechtere Ergebnisse erzielen, als wenn man die Finger davon lässt. In Deutschland wird aber, soweit ich das überschaue, munter weiter interveniert.

Da liegt der Verdacht nahe, dass dies abrechnungstaktische Gründe hat.

Windeler: Es mag im Einzelfall so sein, dass es einigen Anbietern nur ums Geld geht. Es gibt aber auch andere Motive. Ich bin davon überzeugt, dass viele Orthopäden durchaus aus Überzeugung handeln und Studienergebnisse gar nicht kennen oder die Aussagekraft solcher Studiendaten für die jeweilige Praxis nicht sehr hoch bewerten.

Ein Vermittlungsproblem?

Windeler: Es ist ein Vermittlungsproblem. Es ist ein Problem, dass Überzeugungen und persönliche Erfahrungen in der Regel wichtiger genommen werden als evidenzbasierte Studienbewertungen.

Die evidenzbasierte Medizin sehen viele Ärzte skeptisch und berufen sich auf die ärztliche Heilkunst.

Windeler: Dass die evidenzbasierte Medizin von vielen Ärzten immer noch als der praktischen Arbeit wesensfremd angesehen wird, ist mir durchaus bewusst. Heilkunst haben Sie gesagt, Therapiefreiheit ist das andere Schlagwort – es geht nicht darum, diese Freiheit infrage zu stellen. Therapiefreiheit kann aber nicht bedeuten, dass man sich nicht um belastbare Erkenntnisse kümmert.

Kritiker halten das IQWiG für ein Instrument zur Rationierung medizinischer Leistungen.

Windeler: Es ist richtig, dass das IQWiG immer in der Gefahr ist – wie jede andere ähnliche Einrichtung im Gesundheitssystem auch –, mit einem Rationierungsetikett versehen zu werden. Rationierung ist aber etwas ganz anderes.

Ich glaube, dass man durch gute und seriöse Vermittlung auch bei Patienten Verständnis für die medizinisch inhaltliche Bewertung von Verfahren wecken kann. Dem Verdacht, dass man das aus Kostengründen macht, wird man so ohne weiteres nicht entgehen.

Wo würden Sie in fünf Jahren am Ende Ihrer ersten Amtsperiode gerne stehen?

Windeler: An der Spitze des IQWiG. Und mit diesem Institut in einer gestaltenden und einflussreichen, jedenfalls akzeptierten Position. Ich wünsche mir, dass die Ärzte erkennen, dass das IQWiG auch für sie eine wirklich relevante Institution ist, von deren Arbeit sie profitieren können.

Das Interview führten Thomas Gerst und Heike Korzilius.

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