ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2010Demenz mit Lewy-Körpern und Parkinson-Krankheit mit Demenz

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Demenz mit Lewy-Körpern und Parkinson-Krankheit mit Demenz

Zwei häufige Demenzformen, die oft nicht erkannt werden

Lewy Body and Parkinsonian Dementia: Common, but Often Misdiagnosed Conditions

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(39): 684-91; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0684

Mollenhauer, Brit; Förstl, Hans; Deuschl, Günther; Storch, Alexander; Oertel, Wolfgang; Trenkwalder, Claudia

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Hintergrund: Die Demenz mit Lewy-Körpern (DLB, Dementia with Lewy-Bodies) und die Parkinson-Krankheit mit Demenz (PDD, Parkinsonian Disease Dementia) sind die häufigsten neurodegenerativ bedingten Demenzerkrankungen neben der Alzheimer-Demenz (AD) und werden oft nicht oder spät diagnostiziert.

Methode: selektive Literaturrecherche

Ergebnisse: Die ausgeprägten cholinergen und dopaminergen Defizite bei DLB und PDD können neben den motorischen Störungen zu vor allem frontal exekutiven und visuokonstruktiven kognitiven Defiziten sowie produktiv psychotischen Symptomen (zum Beispiel visuelle Halluzinationen, Wahnideen, Agitation) führen, die in ihrer Ausprägung – insbesondere bei DLB – im Laufe eines Tages stark fluktuieren können. Differenzialdiagnostisch sinnvolle Maßnahmen sind die Kernspintomographie, Elektroenzephalographie, aber auch (insbesondere bei klinisch unklaren Fällen) nuklearmedizinische Verfahren und die Liquoruntersuchung. Neuropathologisch zeigen sich ausbreitende Aggregate aus alpha-Synuklein in betroffenen Hirnregionen, bei DLB oft in Kombination mit beta-Amyloid-Pathologie.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit initial demenzieller Symptomatik ist es wichtig, die DLB in die differenzialdiagnostische Überlegung von Demenzen einzubeziehen und im Falle des Auftretens von motorischen Symptomen innerhalb eines Jahres (DLB) ein dopaminerges Therapieregime anzupassen. Bei Patienten mit Parkinson-Krankheit muss frühzeitig eine kognitive Screening-Untersuchung erfolgen, um eine demenzielle Entwicklung im Sinne einer PDD rechtzeitig zu erkennen, weitere diagnostische Maßnahmen einzuleiten und entsprechend früh zu therapieren. Cholinesterasehemmer können bei DLB (Off-label-Behandlung) und PDD (zugelassene Behandlung) vorteilhaft zur Behandlung von kognitiven Defiziten sowie Störungen des Erlebens und Verhaltens eingesetzt werden.

LNSLNS

Ist die Demenz ein unausweichliches Schicksal für viele von uns, wenn wir älter werden? – Diese Eingangsfrage lässt sich nicht einfach mit ja oder nein beantworten. Ein hohes Alter ist der bedeutendste Risikofaktor für die Entwicklung einer Demenz. Je älter eine Bevölkerung im Mittel wird, umso stärker steigt die Gesamtzahl an Demenzkranken. Derzeit leiden in Deutschland 6,5 bis 8,7 % der Bevölkerung jenseits des 65. Lebensjahres und 30 % der über 89-Jährigen an einer der verschiedenen Demenzformen. Bleibt die Inzidenz der Demenzerkrankungen stabil, so wird sich aufgrund des Alterns der Bevölkerung dennoch die Anzahl Betroffener in Deutschland bis zum Jahr 2050 etwa verdoppeln (1).

Neurodegenerative Veränderungen sind die häufigsten Ursachen für eine Demenz (zum Beispiel die Alzheimer Demenz, [AD]) gefolgt von Mikro- oder Makroangiopathien. Patienten mit diesen vaskulären Hirnveränderungen weisen postmortal häufig zusätzliche und relevante neurodegenerative Veränderungen auf (e1).

In den letzten Jahrzehnten sind sowohl klinisch als auch neuropathologisch weitere, relativ häufige Unterformen neurodegenerativer Demenzerkrankungen abgegrenzt worden. Dazu zählen die Demenz mit Lewy-Körpern, „dementia with Lewy-Bodies“ (DLB) – darunter versteht man das Auftreten einer Demenz vor dem Parkinson-Syndrom – und die Demenz bei der Parkinson-Krankheit, „Parkinson’s disease dementia“ (PDD). Wegen des Ansprechens dieser Erkrankungen auf die Behandlung mit einem Cholinesterasehemmer und aufgrund der erheblichen Nebenwirkungen durch die Applikation von klassischen Neuroleptika, ist die Abgrenzung dieser Demenzformen zur Alzheimer-Demenz wichtig. Die diagnostische Sicherheit der ärztlichen Diagnose „Demenz“ ist mit 78 bis 84 % immer noch sehr gering; insbesondere die Sicherheit in der Erkennung einer Demenz mit Lewy-Körpern ist niedrig (e2). Dies kann in der Überlappung der Symptomatik mit Alzheimer-Demenz begründet sein, aber auch in fehlendem Wissen über die Erkrankung in der Ärzteschaft.

Diagnostik und Behandlung von Demenz mit Lewy-Körpern und Parkinson-Krankheit mit Demenz erfordern pro Patient deutlich höhere Ressourcen als die der Alzheimer-Demenz (2). Grund hierfür ist wahrscheinlich die Kombination der geistigen und körperlichen Einschränkungen bei den erstgenannten Demenz-Formen. Beide Demenz-Formen (Demenz mit Lewy-Körpern und Parkinson-Krankheit) führen zudem zu geringerer Lebensqualität der Betroffenen und vermehrter psychischer Belastung der Angehörigen und Pflegenden verglichen mit Alzheimer-Demenz (2, e3).

Epidemiologie

Die Demenz mit Lewy-Körpern ist neben der Alzheimer-Demenz eine häufige neurodegenerative Demenzform. Die geschätzte Prävalenz der Demenz mit Lewy-Körpern innerhalb aller Demenzen liegt unterschiedlichen Studien zufolge zwischen 3,6 und 6,6 % bei über 65-Jährigen und zwischen 1,7 und 30,5 % bei Demenzerkrankten über 65 Jahre, dies ist abhängig vom Studiendesign (3).

Die Parkinson-Krankheit selbst ist mit einer Prävalenz von 1,8 % bei über 65-Jährigen eine der häufigeren neurologischen Erkrankungen im höheren Lebensalter. Parkinson-Patienten haben gegenüber der Allgemeinbevölkerung ein sechsfach erhöhtes Risiko, eine Demenz zu entwickeln (4, e4). Die Prävalenz der Parkinson-Krankheit mit Demenz liegt einem systematischen Review zufolge bei 0,5 % der über 65-Jährigen in der Gesamtbevölkerung und bei 3,6 % bei Demenzerkrankten (e5). Allerdings schwanken die Angaben zur Häufigkeit der Parkinson-Krankheit mit Demenz erheblich, nämlich zwischen 39,9 % (e6) und bis zu 80 % nach einem mittleren Krankheitsverlauf von acht Jahren (e7).

Als Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz bei der Parkinson-Krankheit gelten früh im Krankheitsverlauf auftretende Halluzinationen und der akinetisch-rigide Typ der Parkinson-Krankheit, außerdem hohes Lebensalter, komorbide Depression und Nikotinmissbrauch (e4).

Klinische Symptomatik

Im Vordergrund der Demenz bei der Parkinson-Krankheit stehen Störungen der Exekutivfunktionen, Einschränkungen der visuell-räumlichen Leistungen, Aufmerksamkeitsdefizite und Antriebsstörungen, bei denen vornehmlich die Gedächtnisfunktionen eingeschränkt sind. Bei der Gedächtnisleistung sind bei Patienten mit Parkinson-Krankheit mit Demenz überwiegend das strategische Enkodieren und der Abruf beeinträchtigt. Unter exekutiven Funktionen versteht man die Prozesse, die bei der Verhaltenskontrolle und Handlungsplanung notwendig sind. Entscheidend für diese Defizite sind neben dem dopaminergen System weitere Neurotransmitter des Zentralnervensystems, insbesondere Acetylcholin, Noradrenalin und Serotonin (5).

Klinischer Verlauf

Die Symptomatik der Demenz mit Lewy-Körpern beginnt per definitionem mit kognitiven und/oder weiteren psychiatrischen Symptomen und geht innerhalb eines Jahres (oder zeitgleich) mit den typischen Symptomen eines Parkinson-Syndroms einher. Bei der Parkinson-Krankheit mit Demenz dagegen treten kognitive Defizite und/oder eine Demenz erst dann auf, wenn bereits mindestens ein Jahr lang das motorische Vollbild einer Parkinson-Krankheit besteht („Ein-Jahres-Regel“ für klinische Studien). Im Vollbild beider Erkrankungen sind in der Regel klinisch und neuropathologisch keine Unterschiede zu erkennen.

Klinische Klassifikationskriterien

Klinische Klassifikationskriterien für die Demenz mit Lewy-Körpern definierte eine Expertengruppe um McKeith erstmals im Jahr 1995. Sie wurden in den Jahren 1999 und 2005 revidiert. Die Spezifität dieser Kriterien beträgt 95 %, die Sensitivität ist mit 32 % sehr gering, was unter anderem an der Überlappung der klinischen Symptomatik mit der Alzheimer-Demenz liegt (6). Die Klassifikationskriterien für die Demenz mit Lewy-Körpern und die Parkinson-Krankheit mit Demenz sind in den Kästen 1 (gif ppt) und 2 (gif ppt) gezeigt.

Neurologisch zeigen 25 bis 50 % der Patienten, die an einer Demenz mit Lewy-Körpern leiden, Parkinson-Symptome zu Beginn der Erkrankung (e8). Fehlen diese initial, wird die Erkrankung häufig nicht erkannt. Typischerweise tritt bei Patienten, die an einer Demenz mit Lewy-Körpern erkrankt sind, auch eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung („REM-Sleep Behaviour Disorder“, [RBD]) in Form von lebhaften und oft angstbehafteten Träumen im REM-Schlaf auf, die von motorischer Symptomatik begleitet sein können. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung ist charakteristisch für neurodegenerative Erkrankungen mit pathologischen zerebralen Ablagerungen des Proteins alpha-Synukleins (7). Störungen des autonomen Nervensystems sind bei Demenz mit Lewy-Körpern wesentlich häufiger als bei Alzheimer-Demenz. Oftmals führen diese mit Schwindel einhergehenden orthostatischen Dysregulationen zu synkopalen Ereignissen und können Ursache für vermehrte Stürze sein, wie sie bei der Demenz mit Lewy-Körpern und Parkinson-Krankheit mit Demenz oft auftreten. Auch die Urin-Inkontinenz kommt bei der Demenz mit Lewy-Körpern häufiger vor als bei der Alzheimer-Demenz.

Psychiatrisch können sowohl die Demenz mit Lewy-Körpern als auch die Parkinson-Krankheit mit Demenz mit Depression und (meist visuellen) Halluzinationen einhergehen. Patienten, die unter der Demenz mit Lewy-Körpern leiden, berichten häufig von lebhaften und farbigen sowie teilweise komplexen Halluzinationen in Form szenischer Abläufe (8).

Zusatzuntersuchungen

Neuropsychologische Testung

Patienten, die an der Demenz mit Lewy-Körpern oder an der Parkinson-Krankheit mit Demenz erkrankt sind, zeigen in beiden Gruppen frontal-exekutive und visuell-konstruktive Defizite. Die Letztgenannten können besonders prägnant mit dem „Uhrentest“ aufgezeigt werden; hierbei werden die Patienten gebeten, den vorgegebenen Kreis zu einer Uhr zu vervollständigen, so dass die Uhrzeit 10 Minuten nach 11 Uhr abgelesen werden kann (Abbildung 1 a–c gif ppt).

Gemeinsam ist beiden Demenzformen die Fluktuation der neuropsychologischen Defizite. Diese sind auch dafür verantwortlich, dass die kognitiven Störungen mit einer einmaligen Durchführung einfacher, globaler Screeningverfahren wie dem „Mini Mental Status Test“ (MMSE) in der Regel nicht erkannt werden.

Bildgebung

Aus differenzialdiagnostischen Überlegungen heraus sollte bei der Demenz mit Lewy-Körpern und der Parkinson-Krankheit mit Demenz eine zerebrale Bildgebung (bevorzugt kraniale Magnetresonanztomographie, [cMRT]) zum Ausschluss struktureller Veränderungen und eventuell zusätzlicher vaskulärer Läsionen durchgeführt werden. Ebenso empfiehlt sich eine Elektroenzephalographie (EEG) zum Ausschluss eines epileptischen Geschehens (e9). Außerdem haben Patienten, die an einer Demenz mit Lewy-Körpern erkrankt sind, insgesamt langsamere EEG-Grundrhythmen verglichen mit EEGs von Patienten, die unter einer Alzeimer-Demenz oder Parkinson-Krankheit mit Demenz leiden (e10).

Bei der Demenz mit Lewy-Körpern liegt – im Gegensatz zur Alzheimer-Demenz – ein dopaminerges nigrostriatales Defizit vor. Daher eignet sich die nuklearmedizinische Untersuchung zur Bestimmung der Dopamin-Transporter-Bindung in Form einer FP-CIT SPECT-Untersuchung (Single-Photonen-Emissions-computertomographie) zur Abgrenzung der Demenz mit Lewy-Körpern (bei Fehlen eines gleichzeitig vorliegenden Parkinson-Syndroms) von der Alzheimer-Demenz (Sensitivität: 78 % und Spezifität: 90 %) (9). Mit Hilfe der Myokardszintigraphie (MIBG) kann die sympathische Denervierung des Herzens bei der Demenz mit Lewy-Körpern und der Parkinson-Krankheit mit Demenz nachgewiesen werden (e11). Die nuklearmedizinischen Techniken können in der Abgrenzung zu der Alzheimer-Demenz helfen.

Die Liquoranalyse auf beta-Amyloid(1–42) und Tau-Protein hilft ebenfalls bei der Abgrenzung zur Alzheimer-Demenz: Bei der Demenz mit Lewy-Körpern ist, abgesehen von einigen sehr schnell verlaufenden Fällen, Tau-Protein normal und beta-Amyloid(1–42) (wie bei der Alzheimer-Demenz) erniedrigt (10, e12). Für Tau-Protein ergibt sich für die Diagnose Alzheimer-Demenz versus Demenz mit Lewy-Körpern eine Sensitivität von 73 % und eine Spezifität von 76 % (e12). Ein unauffälliger Liquor schließt jedoch weder eine Demenz mit Lewy-Körpern noch eine Parkinson-Krankheit mit Demenz aus.

Der Einsatz der nuklearmedizinischen Untersuchung und im Einzelfall auch der Liquoruntersuchung sollte bei differenzialdiagnostisch nicht eindeutigen Fällen erwogen werden.

Die Rolle von alpha-Synuklein

Viele neurodegenerative Erkrankungen sind durch pathologische Proteinablagerungen in besonders vulnerablen Nervenzellpopulationen charakterisiert, was möglicherweise dann zu den klinisch charakteristischen Krankheitssymptomen wie etwa Gedächtniseinbußen und Parkinsonsymptomatik führt.

Die Parkinson-Krankheit mit Demenz und die Demenz mit Lewy-Körpern zeigen pathomorphologische Strukturen, die überwiegend aus dem Protein alpha-Synuklein bestehen (Abbildung 2 jpg ppt).

Therapie

Therapie der motorischen Symptome der Parkinson-Krankheit

Die Therapie der motorischen, psychischen und autonomen Symptome der Parkinson-Krankheit sollte je nach klinischer Beeinträchtigung unabhängig von der Diagnose einer Demenz mit Lewy-Körpern oder einer Parkinson-Krankheit mit Demenz symptomatisch erfolgen. Beachtet werden muss jedoch die verminderte Ansprechbarkeit von motorischen Symptomen, insbesondere der Akinese auf Levodopa bei 40 % der Patienten, die an einer Demenz mit Lewy-Körpern erkrankt sind. Durch die demenzielle Entwicklung und die Neigung zu Psychosen bei der Demenz mit Lewy-Körpern und der Parkinson-Krankheit mit Demenz ist meist eine Monotherapie mit Levodopa zu empfehlen. Studien zur Kombinationstherapie von Dopamin-Agonisten mit Levodopa sind bei Demenz mit Lewy-Körpern nicht durchgeführt worden; ob eine Kombinationstherapie mit Dopaminagonisten sinnvoll und verträglich ist, hängt vom Einzelfall ab. Eine Abwägung insbesondere unter Einbeziehung des Alters des Patienten ist erforderlich (11). Ein engmaschiges Monitoring möglicher psychotischer Symptome wird dringend empfohlen. Die Gabe von anticholinerg wirkenden Medikamenten ist kontraindiziert.

Therapie der Demenz

Patienten mit einer Demenz mit Lewy-Körpern oder einer Parkinson-Krankheit mit Demenz zeigen ein ausgeprägtes cholinerges Defizit. Acetylcholin wird im Gehirn durch Acetylcholinesterase und Butyrylcholin-esterase abgebaut. Cholinesterasehemmer (Cholinesteraseinhibitoren; ChEI) hemmen verschiedene Isoenzyme der Cholinesterasen und führen zu einer Erhöhung der (krankheitsbedingt niedrigen) Konzentration von Acetylcholin im synaptischen Spalt. ChEI sind in der Therapie der kognitiven Symptome bei der Demenz mit Lewy-Körpern und der Parkinson-Krankheit mit Demenz wirksam. Zusätzlich reduzieren sie neuropsychiatrische Symptome. Für die Parkinson-Krankheit mit Demenz ist in Deutschland bis 2009 nur Rivastigmin in der oralen Darreichung (Kapseln) zugelassen, für die Demenz mit Lewy-Körpern sind derzeit keine ChEI zugelassen. Rivastigmin hemmt – im Gegensatz zu anderen für die Therapie der Alzheimer-Demenz zugelassenen ChEI – neben Isoenzymen der Acetylcholinesterase auch solche der Butyrylcholinesterase. Ein klinischer Vorteil dieses „dualen Wirkprinzips“ ist klinisch nicht belegt. In einer randomisierten, doppelblinden, placebokontrollierten, multizentrischen Studie mit 541 Patienten, die an der Parkinson-Krankheit mit Demenz litten, zeigte die mit durchschnittlich 8,6 mg Rivastigmin pro Tag behandelte Gruppe leichte Verbesserungen in kognitiven Bereichen um 2,1 Punkte auf einer Skala von 0–70 des ADAS-cog (einem Untertest der Alzheimer’s Disease Assessment Scale). Die mit Placebo behandelten Patienten erfuhren dagegen eine Verschlechterung im Mittel um 0,7 Punkte. Eine klinisch merkliche Verbesserung konnte bei 19,8 % der Patienten, die mit Rivastigmin behandelt wurden, aber auch bei 14,5 % der Patienten, die Placebo eingenommen haben, beobachtet werden. Eine Verschlechterung erfuhren dagegen 13 beziehungsweise 23,1 % (p = 0,007) (12). Diese Werte entsprechen Gruppen-Mittelwerten fast sämtlicher Therapiestudien und bedeuten nicht, dass jeder einzelne Patient sich verbessert oder im Placebofall verschlechtert haben muss. Inwieweit aus dieser Studie alltagsrelevante kognitive Verbesserungen für den Einzelfall abgeleitet werden können, kann sich in weiteren Studien mit einer längeren Therapiedauer zeigen. Insbesondere ist die Dauer der Therapie mit Rivastigmin bei der Parkinson-Krankheit mit Demenz nicht kontrolliert untersucht.

An unerwünschten Arzneimittelwirkungen (> 5 %) kommen unter Rivastigmin Übelkeit, Erbrechen, Tremor, Diarrhöen, Anorexie, Stürze, Schwindel und Hypotension sowie seltener auch Halluzinationen (4,7 %) vor.

Eine verbesserte kognitive Leistung wurde bei Patienten, die unter einer Parkinson-Krankheit mit Demenz litten, in wenigen kontrollierten Studien mit kleiner Fallzahl und teilweise unzureichender Methodik auch für Donepezil gezeigt (e13e15).

Ähnliche Effekte konnten bei Patienten, die an einer Demenz mit Lewy-Körpern erkrankt waren, gezeigt werden, wobei die Reduktion der neuropsychiatrischen Symptome und hier vornehmlich der Halluzinationen und die produktiv wahnhafte Verarbeitung im Vordergrund stand (13, e16, e17). Formal handelt es sich allerdings beim Einsatz von Rivastigmin und anderen ChEI bei der Demenz mit Lewy-Körpern um eine Off-label-Behandlung. Den Einsatz (auch als Off-label-Therapie) von anderen Antidementiva rechtfertigt die aktuelle Datenlage nicht. Einer Vergleichsstudie zufolge ist es nicht zu erwarten, dass bei vergleichbarer Studienqualität und -größe ein Unterschied in der Wirksamkeit der drei ChEIs (Rivastigmin, Galantamin und Donepezil) bei der Behandlung der Demenz mit Lewy-Körpern besteht (e18).

Prinzipiell kann durch die ChEI initial die Kognition zum Teil klinisch merklich und objektiv verbessert werden, oftmals kommt es auch zu einer verbesserten Alltagsfunktion mit weniger neuropsychiatrischen Symptomen.

Die Frage, wie lange mit ChEI behandelt werden soll, ist auf Grund der verursachten Kosten nicht unproblematisch und wird derzeit kritisch diskutiert. Es sollte in jeden Fall (entsprechend auch der S3-Leitlinien Demenz [14]) nach Therapieinitiierung eine Therapiekontrolle und -evaluation nach sechs Monaten erfolgen. Die Beendigung einer Therapie mit ChEI muss individuell und klinisch entschieden werden. Bei einem Fortschreiten der Demenz und einem MMSE-Wert unter 10 trotz ChEI sollte diese Therapie jedoch hinterfragt werden, da hierfür keine Zulassung vorliegt. Vorsicht ist geboten beim abrupten Absetzen einer Therapie mit ChEI, da dies die Gefahr einer erheblichen kognitiven Verschlechterung birgt (15).

Therapie von Halluzinationen, Wahnideen und Agitation

Visuelle Halluzinationen, Wahnideen und andere produktiv-psychotische Symptome können bei der Demenz mit Lewy-Körpern bereits früh im Verlauf auftreten. Bei der Parkinson-Krankheit treten diese häufig erst im Verlauf der Erkrankung auf. Im Falle erstmals im Rahmen einer Medikamentenänderung aufgetretener Halluzinationen beziehungsweise Psychosen sollte bei der Parkinson-Krankheit die letzte Änderung der Medikation zurückgenommen werden (11). Falls dies nicht zum Erfolg führt oder falls Halluzinationen ohne vorherige Medikamentenänderung auftreten, sollte die Parkinson-Medikation entsprechend der in den Leitlinien vorgegebenen Reihenfolge verändert werden (Grafik gif ppt).

Bessern sich die produktiv-psychotischen Symptome hierunter nicht ausreichend, muss der Einsatz von antipsychotischen Medikamenten erwogen werden. Dies gilt insbesondere dann, wenn sich (vor allem bei der Parkinson-Krankheit) durch die Reduktion der Parkinson-Medikation eine erhebliche Verschlechterung der Motorik einstellt, so dass man auf eine Mindestdosis von Levodopa nicht verzichten kann.

Gerade die produktiv-psychotischen Symptome der Demenz mit Lewy-Körpern und der Parkinson-Krankheit mit Demenz stellen eine erhebliche Belastung für die Angehörigen und Pflegenden dar und sind für eine Vielzahl der Heimunterbringungen dieser Patienten verantwortlich, so dass eine medikamentöse Therapie unerlässlich ist.

Die erhöhte Sensitivität oder Unverträglichkeit der Demenz mit Lewy-Körpern gegenüber vor allem typischen Antipsychotika ist wiederholt beschrieben (16). Im Gegensatz dazu werden selten schwere Nebenwirkungen auf die Gabe der atypischen Antipsychotika Quetiapin (Tagesdosis 12,5–100 mg/d bis maximal 200–300 mg) und Clozapin (Tagesdosis 12,5–100 mg/d), beobachtet. Größere Studien fehlen hierzu und es sollte in den zukünftigen Studien zwischen der Demenz mit Lewy-Körpern und der Parkinson-Krankheit mit Demenz unterschieden werden. In einer Vergleichsstudie bei 40 Parkinson-Patienten zeigte sowohl die Gruppe unter der Gabe von Quetiapin (mittlere Dosis: 91 mg pro Tag) als auch die unter Clozapin (mittlere Dosis: 26 mg pro Tag) eine Verbesserung der psychotischen Symptome ohne Verschlechterung der Parkinson-Symptomatik (e19). Nur in sehr seltenen Fällen kann es auch hierunter durch die anticholinergen Nebenwirkungen zu einer Verstärkung der Verwirrtheit kommen. Wichtig ist der Beginn der Therapie mit einer sehr geringen Dosis, zum Beispiel 6,25 mg oder 12,5 mg Clozapin. Wegen des Agranulozytoserisikos unter Clozapin müssen regelmäßige Blutbildkontrollen erfolgen. Andere atypische Antipsychotika werden nicht empfohlen und typische Antipsychotika dürfen insbesondere auf Grund der hohen Sensitivität gegenüber Neuroleptika bei der Demenz mit Lewy-Körpern und der Parkinson-Krankheit mit Demenz nicht angewendet werden. Insbesondere die Behandlung mit typischen Neuroleptika führt unter Umständen zu einer lebensbedrohlichen Verstärkung der Parkinson-Symptome (bis zur akinetischen Krise mit massiven Schluckstörungen), zu Bewusstseinsminderung sowie autonomer Dysfunktion bis hin zum malignen neuroleptischen Syndrom mit hoher Mortalität (16).

In Akutsituationen können kurzfristig Clomethiazol und zur Sedierung Lorazepam verabreicht werden (17).

Wir bedanken uns bei Prof Dr. Klaus Berger, Prof Dr. Richard Dodel und PD Dr. Walter Schulz-Schaeffer für die konstruktive Unterstützung bei der Erstellung des Manuskriptes.

Interessenkonflikt
PD Mollenhauer wird finanziell unterstützt von der Michael J. Fox Foundation, der American Parkinson Disease Association und durch ein Dr.-Werner-Jackstädt-Stipendium (Stifterverband der Deutschen Wissenschaft) und erhält Forschungsunterstützung von TEVA-Pharma. Sie hat Reisekosten erhalten von Boehringer-Ingelheim und Novartis sowie Vortragshonorare von GlaxoSmithKline und Bayer Schering Pharma AG.

Prof. Förstl hat von Astra, Bayer, Cilag, Eisai, Eli, Janssen, Lilly, Lundbeck, Merz, Novartis, Pfizer, Schwabe, Zeneca und anderen Honorare für Beratungen und Vorträge erhalten.

Prof. Deuschl ist Mitautor und Studienleiter der Rivastigminstudie
(NEJM, 351; 24: 2505–18)

Prof. Alexander Storch ist Mitglied des Editorial Boards von Stem Cells, Stem Cells International, Open Biotechnology Journals, and European Neurological Journal. Er hat Forschungsunterstützung vom Bundesministerium für Bildung und Forschung, Deutsche Forschungsgemeinschaft, Roland Ernst-Stiftung, Thyssen-Stiftung, International Parkinson-Foundation, Landesstiftung Baden-Württemberg, und von den Firmen Boehringer Ingelheim, Pfizer and UCB Pharma erhalten. Er hat Honorare für Präsentationen oder Advisory Board-Treffen von Cephalon, GE Health Care, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Valeant, Pfizer, Novartis, Orion, Solvay, TEVA, Lundbeck, und Schwarz/UCB Pharma erhalten.

Prof. Wolfgang H. Oertel hat Honorare für Präsentationen oder Advisory Board-Treffen von Boehringer Ingelheim, Cephalon, Desitin, Eisai, GE Health Care, GlaxoSmithKline, Meda, Merck-Serono, Neurosearch, Novartis, Orion, Pfizer, Schering-Plough, Solvay, TEVA/Lundbeck und Schwarz/UCB Pharma erhalten

Prof. Trenkwalder hat Honorare für Präsentationen oder Advisory Board-Treffen von Cephalon, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline, Pfizer, Novartis, Solvay, TEVA, Lundbeck, and Schwarz/UCB Pharma erhalten. Er erhielt von Novartis Studienunterstützung und Vortragshonorare.

Manuskriptdaten
eingereicht: 12. 1. 2010, revidierte Fassung angenommen: 20. 5. 2010

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Brit Mollenhauer
Paracelsus-Elena-Klinik
Klinikstraße 16
34128 Kassel
E-Mail: brit.mollenhauer@pk-mx.de

Summary

Lewy Body and Parkinsonian Dementia:
Common, but Often Misdiagnosed Conditions

Background: Dementia with Lewy-Bodies (DLB) and Parkinsonian Disease Dementia (PDD) are the two most common types of dementing neurodegenerative disease after Alzheimer’s disease (AD). Both of these conditions are often diagnosed late or not at all.

Methods: Selective literature review.

Results: The severe cholinergic and dopaminergic deficits that are present in both DLB and PDD produce not only motor manifestations, but also cognitive deficits, mainly in the executive and visual-constructive areas, as well as psychotic manifestations such as visual hallucinations, delusions, and agitation. The intensity of these manifestations can fluctuate markedly over the course of the day, particularly in DLB. Useful tests for differential diagnosis include magnetic resonance imaging and electroencephalography; in case of clinical uncertainty, nuclear medical procedures and cerebrospinal fluid analysis can be helpful as well. Neuropathological studies have revealed progressive alpha-synuclein aggregation in affected areas of the brain. In DLB, beta-amyloid abnormalities are often seen as well.

Conclusion: DLB should be included in the differential diagnosis of early dementia. If motor manifestations arise within one year (DLB), dopaminergic treatment should be initiated. On the other hand, patients with Parkinson disease should undergo early screening for signs of dementia so that further diagnostic and therapeutic steps can be taken in timely fashion, as indicated. Cholinesterase inhibitors are useful for the treatment of cognitive deficits and experiential/behavioral disturbances in both DLB (off-label indication) and PDD (approved indication). 

Zitierweise: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(39): 684–91

DOI: 10.3238/arztebl.2010.0684

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit3910

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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  • Hydrozephalus nicht vergesssen
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(8): 131; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0131a
    Vahl, Christian-Friedrich
  • Keine hinreichende Evidenz
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(8): 131; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0131b
    Landau, Roman
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(8): 132; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0132
    Trenkwalder, Claudia; Mollenhauer, Brit

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