ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2010Medizinische Rehabilitation: Auf dem Weg zu Reha-DRG

THEMEN DER ZEIT

Medizinische Rehabilitation: Auf dem Weg zu Reha-DRG

Dtsch Arztebl 2010; 107(39): A-1851 / B-1624 / C-1600

Spyra, Karla

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Wie könnte eine leistungsgerechte Vergütung im Rehabilitationssektor aussehen? Die Rehabilitanden-Management-Kategorien sind ein vielversprechender Ansatz bei der Suche nach Lösungen.

Bereits seit mehr als 20 Jahren sind sie international etabliert. In Deutschland haben sie vor rund zehn Jahren ihren Einzug in die Krankenhausversorgung begonnen: Die Rede ist von Diagnosis Related Groups (DRGs). Ausgangspunkt für die Einführung in den deutschen Akutkrankenhäusern war eine politische Entscheidung. Man importierte die australischen DRGs, die in der Folge an die Verhältnisse hierzulande angepasst wurden. So entstanden die German Diagnosis Related Groups (G-DRGs).

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Anders in der medizinischen Rehabilitation: Hier gibt es nach wie vor keine einheitliche politische Willensbildung zur Einführung einer fallpauschalierten Bezahlung. Vergütet wird im Reha-sektor nach wie vor nach tagesgleichen Pflegesätzen pro Behandlungstag. Den Tagessatz handeln Kostenträger und Rehaeinrichtungen individuell aus. Allerdings wird in Deutschland seit Jahren darüber diskutiert, ob eine Vergütung nach Fallpauschalen auch für die Rehabilitation sinnvoll wäre und wenn ja, wie diese aussehen könnten.

Erbrachte Leistungen angemessen abbilden

Dabei war man sich relativ schnell einig, dass es in der Rehabilitation nicht sinnvoll ist, ein System aus einem anderen Versorgungskontext zu importieren. Denn das deutsche Rehaversorgungssystem weist viele Besonderheiten auf. Außerdem sind die meisten im Ausland entwickelten Klassifikationsansätze für den Rehasektor nicht ausgereift. US-amerikanische Verfahren weisen eine nur geringere Differenzierung der Behandlungsorganisation und -qualität auf. Damit entsprechen sie nicht den Anforderungen der WHO-Klassifikation der „Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit“. Das betrifft vor allem den biopsychosozialen oder ganzheitlichen Ansatz, der die Rehabilitation in Deutschland auszeichnet. Um den Versorgungsauftrag der Rehabilitation in Deutschland angemessen abzubilden, musste also ein eigenständiges System entwickelt werden.

Vor diesem Hintergrund haben in der medizinischen Rehabilitation seit Mitte der 90er Jahre Forschungs- und Entwicklungsarbeiten für Fallgruppierungssysteme begonnen. Bei den bisher entwickelten Modellen handelt es sich im Wesentlichen um zwei unterschiedliche Ansätze: zum einen um das Modell der Rehabilitations-Behandlungs-Gruppen (RBG; Institut für Gesundheitsökonomik München) und zum anderen um die Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK; Charité – Universitätsmedizin Berlin). Anders als bei den G-DRGs sind die Impulse hierzu nicht vom Gesetzgeber ausgegangen, sondern von den Leistungserbringern – also Rehabilitationseinrichtungen – und Kostenträgern. So entstanden die RMK vor allem mit Unterstützung der Deutschen Rentenversicherung Bund, Westfalen und Bayern Süd.

Fallgruppierung nach dem Rehabedarf

Während die Gruppierung nach dem RGB-Ansatz – vergleichbar mit dem DRG-Prinzip – vorrangig nach dem Kriterium der Kostenhomogenität erfolgt, ist das Gruppierungspostulat bei den RMK die Homogenität von Behandlungsbedarf und Leistung. Weiterhin unterscheiden sich die Modelle auch durch die Reichweite der Anwendungsmöglichkeiten: RBG sind auf der Basis regionaler Klinikdaten im Kontext von Kran­ken­ver­siche­rung und Anschlussrehabilitation entstanden. Die RMK basieren auf einem bundesweiten und trägerunabhängigen Datenmodell, allerdings derzeit mit primären Bezügen der Ergebnisse zu den Rehabilitationsleistungen der Rentenversicherung.

Was sind RMK? Das Modell wurde am Lehrstuhl „Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation“ an der Charité entwickelt. Wesentliches Charakteristikum der RMK ist die Fallgruppierung nach dem Behandlungsbedarf. Die Einordnung folgt dabei einem hierarchischen Schema, das auch eine definierte Schnittstelle zu etablierten Klassifikationssystemen wie der International Classification of Diseases beziehungsweise den G-DRGs beinhaltet. Ausgehend von den in der Reha üblichen Hauptindikationsgruppen unterscheidet man klinisch relevante Diagnosegruppen. Diese Gruppen werden dann weiter nach dem Behandlungsbedarf differenziert. Hier liegt die eigentliche Neuerung: Eine Einteilung nach dem rehabilitationsspezifischen Schweregrad gab es bisher nicht. Für die Bedarfsmessung wurden spezielle indikationsspezifische Instrumente entwickelt: die RMK-Assessments.

Bisher liegen RMK-Assessments für die orthopädische und die Suchtrehabilitation vor. Die Assessments wurden unter Rückgriff auf etablierte Instrumente entwickelt, getestet und in Studienkliniken implementiert. Sie sind als Patientenfragebogen konzipiert. Mit den RMK-Assessments stehen erstmals bundesweit einsetzbare und konsentierte Instrumente zur Verfügung, die eine differenzielle Bedarfsmessung in den drei reharelevanten Dimensionen – der somatischen, psychischen und sozialen Beeinträchtigung – ermöglichen.

Zur Identifizierung der Fallgruppen wurden dabei neben den RMK-Assessmentdaten auch Daten aus der Routinedokumentation in den Rehakliniken beziehungsweise beim Rehaträger ausgewertet. Dazu gehören unter anderem Diagnosen und nach der „Klassifikation therapeutischer Leistungen“ der Deutschen Rentenversicherung verschlüsselte Leistungen. Weiter wurden die RMK theoretisch begründet, zum Beispiel durch evidenzbasierte Erkenntnisse und Leitlinien. Die jeweiligen Ergebnisse wurden schließlich durch Experten klinisch validiert und konsentiert.

Auf diesem Wege konnten beispielsweise für die Hauptindikationsgruppe „Muskuloskelettale Krankheiten“ (MSK) vier Bedarfsgruppen für „Rückenpatienten“ und jeweils zwei Gruppen für „Kniepatienten“ beziehungsweise „Hüftpatienten“ definiert werden. Die Gruppen unterscheiden sich statistisch signifikant. Sie zeigen hinsichtlich der somatischen, psychischen und sozialen Beeinträchtigung abgestufte Schweregrade. Für die Anwendung steht eine RMK-Software zur Verfügung. Implementationstests haben gezeigt, dass die Instrumente im klinischen Einsatz praktikabel sind.

Assessment als Grundlage für eine optimale Behandlung

Auf Basis der indikationsspezifischen RMK-Assessments, die für den Einsatz in Rehaeinrichtungen konzipiert sind, wurden auch Kurzinstrumente für das RMK-Screening im Rehaantragsverfahren entwickelt – hier für die orthopädische und die Suchtrehabilitation. Die Screenings sollen perspektivisch eine Vorabschätzung der Bedarfsgruppenzuordnung durch den Kostenträger ermöglichen und die Zuweisungssteuerung unterstützen. Die RMK-Screening-Assessments werden zurzeit getestet.

Noch nicht praktisch getestet ist bislang ein weiterer Bestandteil der RMK, nämlich die Orientierungswerte für die therapeutischen Leistungen. Sie wurden, bei der Orthopädie, und werden, bei der Suchtrehabilitation, zurzeit in einem mehrstufigen expertenbasierten Konsentierungsverfahren festgelegt, wobei sowohl empirische Ergebnisse zu den derzeit applizierten Therapiezeiten als auch evidenzbasierte Erkenntnisse berücksichtigt werden.

Welche Erwartungen können an den Nutzen der RMK gestellt werden? RMK schließen mit der Einführung des RMK-Assessments zunächst eine jahrzehntealte Lücke: Sie führen zu größerer und besser reproduzierbarer diagnostischer Transparenz, wenn der Bedarf von Rehabilitanden ermittelt wird. Damit eröffnen sich auch Möglichkeiten der Leistungs- und Prozessoptimierung – sowohl in den Rehaeinrichtungen selbst als auch in der Zuweisungssteuerung.

Aus Sicht der Kostenträger unterstützen die RMK eine stärker bedarfsbezogene und aufwandsangepasste Verteilung von Patienten (und Geldern) auf Kliniken. Der „richtige Patient in der richtigen Klinik“ verspricht letztlich auch eine höhere Bedarfsgerechtigkeit und damit eine höhere Patientenzufriedenheit. RMK führen damit „indirekt“ zu mehr Leistungsgerechtigkeit bereits zu einem Zeitpunkt, zu dem die Kostenbewertung eigentlich noch offen ist. Anders als bei den DRGs folgt sie bei den RMK erst im letzten Schritt der primären Gruppierung von Rehabilitanden nach dem Behandlungsbedarf. Erste Modellergebnisse zur ökonomischen Bewertung der RMK zeigen allerdings auch, dass die bedarfsbezogene Differenzierung von Rehabilitanden auch Unterscheidungen in der Finanzierung ermöglicht.

Mit den RMK liegt damit nach nunmehr zehn Jahren Entwicklungszeit ein Modell vor, das in der Lage ist, die Spezifik des deutschen Rehasystems angemessen abzubilden und perspektivisch wichtige Entwicklungsfunktionen – wie Fall- und Zuweisungssteuerung, Leistungstransparenz und Qualitätssicherung – zu unterstützen. Diese umfassenden Anforderungen werden bisher weder im G-DRG-System noch in alternativen rehanahen Konstrukten abgebildet.

Sind wir also auf dem Weg zu „Reha-DRG“? Diese Frage lässt sich nicht mit einem einfachen Ja beantworten. Doch aus rehabilitationswissenschaftlicher Sicht sollte die Zukunft eindeutig bei einer fallgruppenbezogenen Steuerung von Leistungs- und Finanzierungsprozessen liegen. Entscheidend für den Erfolg sind dabei die Prinzipien der Fallgruppierung: Sie sollten auf den Bedarf der Patienten ausgerichtet sein, Leistung und Qualität in den Mittelpunkt stellen. Die RMK erfüllen diese Anforderungen.

Dr. phil. Karla Spyra
Charité – Universitätsmedizin Berlin

@Weitere Informationen unter www.reha-vqs.charite.de

Definition der RMK

Die Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) differenzieren nach dem Behandlungsbedarf:

RMK-Bedarfsgruppierung

  • Hauptindikationsgruppen (Major Categories, zum Beispiel „Muskuloskelettale Krankheiten“, MSK)
  • Indikationsgruppen (Basis Categories, zum Beispiel „Chronischer Rückenschmerz“, CR)
  • Reharelevanter Schweregrad der Beeinträchtigung (somatische, psychische und soziale Dimension): Erhebung mit RMK-Assessment, bisher entwickelt für orthopädische Rehabilitation und Suchtreha

Behandlungsanforderungen

  • Therapeutische Leistungen
    (Art, Menge, RMK-Therapieorientierungswerte)
  • Diagnostik
  • Medikation
  • Ärztliche Leistungen
  • Pflege

RMK-Bedarfsgruppierung + Behandlungsanforderung = RMK-Code (zum Beispiel MSK-CR1)

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