ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2010Kinderpathologie: Blick für wechselnde Morphologien

MEDIZINREPORT

Kinderpathologie: Blick für wechselnde Morphologien

Dtsch Arztebl 2010; 107(39): A-1858 / B-1630 / C-1606

Gürtl-Lackner, Barbara; Leuschner, Ivo; Müller, Annette M.

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS

Das Spezialgebiet berücksichtigt die physiologischen Normvarianten verschiedener Altersstufen und hiervon abweichende pathologische Befunde.

Kinder sind keine kleinen Erwachsenen, das gilt auch für die Pathomorphologie der pädiatrischen Erkrankungen und ihre Dia-gnostik. Die Kinderpathologie umfasst die pränatale Diagnostik (Entwicklungspathologie des Embryos), Plazentabildungsstörungen, Entwicklungsstörungen des Feten sowie die Pathologie der angeborenen oder erworbenen Wachstumsstörungen, wobei hier insbesondere die Diagnostik angeborener Stoffwechselerkrankungen eine große Rolle spielt.

Den heute größten Aufgabenbereich stellt die Diagnostik kinderchirurgischer Operationsproben dar: zum Beispiel die histologische Sicherung einer nekrotisierenden Enterokolitis, einer Sprue, eines Morbus Hirschsprung, aber auch maligner Tumoren wie das Nephro- oder Hepatoblastom. Hierfür muss der (Kinder-)Pathologe mit der physiologischen Entwicklung der sich mit dem Wachstum verändernden Normbefunde vertraut sein. Diese können sich deutlich von den Befunden abweichen, die beim Erwachsenen als regelrecht einzustufen sind. So ist zum Beispiel eine Probe aus dem Bereich der Wachstumsfuge eines Kindes anders zu interpretieren als eine distale Knochenbiopsie eines Erwachsenen. Diagnosekriterien, die für den Knorpel des Erwachsenen gelten, sind für Kinder in der Regel unzutreffend. Altersgemäß noch unreifer Knorpel darf dementsprechend nicht als Chondrosarkom fehlgedeutet werden (Abbildungen).

Chondrosarkom oder unreifer Knorpel? Eine Probe aus dem Bereich der Wachstumsfuge eines Kindes (links) ist anders zu interpretieren als eine distale Knochenbiopsie eines Erwachsenen mit einem hochdifferenzierten Chondrosarkom (rechts). Foto: Barbara Gürte-Lackner
Chondrosarkom oder unreifer Knorpel? Eine Probe aus dem Bereich der Wachstumsfuge eines Kindes (links) ist anders zu interpretieren als eine distale Knochenbiopsie eines Erwachsenen mit einem hochdifferenzierten Chondrosarkom (rechts). Foto: Barbara Gürte-Lackner
Foto: Annette M. Müller
Foto: Annette M. Müller

Embryonal- und Fetalzeit: Wieso liegt ein Abort vor?

15 bis 20 Prozent der klinisch bestätigten Schwangerschaften führen zu einem Spontanabort. Vor allem in der Frühschwangerschaft sind neben Aneuploidien des Chromosomensatzes Veränderungen der genomischen Prägung (epigenetische Veränderungen) eine häufige Ursache einer Fehlbildung oder eines Aborts.

Bei der Untersuchung der Aborte des ersten Trimenons wird die frühe Plazentaanlage bezüglich etwaiger Veränderungen der Chorionzotten und sich daraus ergebender Hinweise auf die Abortursache begutachtet. Soweit kindliche Anteile enthalten sind, kann eine Obduktion mittels spezialisierter Lupen oder Auflichtmikroskope erfolgen. Hierbei – ebenso wie bei der Obduktion von Feten aus einem späteren Trimenon – werden etwaige Fehlbildungen erhoben, fotodokumentiert und mit den gynäkologischen Ultraschallbefunden korreliert. Zusätzlich werden Röntgenbilder, insbesondere bei Fragen nach Skelettfehlbildungen, sowie gegebenenfalls karyotypische Analysen durchgeführt beziehungsweise in enger Zusammenarbeit mit den entsprechenden Fachdisziplinen veranlasst.

Im Anschluss daran werden die verschiedenen Befunde wie in einem Puzzle zusammengeführt. Das ermöglicht es, die Ursache für den Abort zu klären beziehungsweise die Fehlbildungen einem Syndrom zuzuordnen. Diese detaillierte Befunderhebung dient auch als Grundlage für die humangenetische Beratung der Eltern.

Ein intrauteriner oder perinataler Fruchttod kurz vor, während oder nach der Geburt stellt eine erhebliche seelische Belastung für die Eltern dar und damit auch eine besondere Herausforderung an den Kinderpathologen. Gerade während der letzten Wochen der Schwangerschaft und der Geburtsperiode spielen Ausreifung des Plazentaparenchyms, vaskuläre Veränderungen der Plazenta und der Gefäße der Dezidua insbesondere unter hypoxischen Bedingungen des Kindes eine wichtige Rolle. Bei der exakten Aufarbeitung der Plazenta wird ausdrücklich Wert auf morphologische Hinweise einer möglichen Insuffizienz gelegt. Wichtig dafür sind die Masse der Plazenta im Verhältnis zum funktionsfähigen Parenchym und mikroskopische Hinweise auf eine intrauterine kindliche Hypoxie (Trophoblastsprossen oder Erythroblasten in den Zottengefäßen).

Auch wenn Plazentabefunde naturgemäß nur indirekte Hinweise liefern, erlauben sie dennoch Rückschlüsse auf vorgeburtliche Faktoren, die Einfluss auf die postnatale Entwicklung inklusiv einer erhöhten Anfälligkeit gegenüber einer frühkindlichen zentralnervösen Schädigung haben. Dementsprechend sind Plazentabefunde ebenfalls für Neonatologen von Interesse. Zum Beispiel ist der Nachweis von Mekonium in den Eihäuten mit einer erhöhten neonatalen Morbidität assoziiert und die chronische Villitis in Kombination mit einer obliterativen fetalen Vaskulopathie überzufällig häufig mit einer infantilen Zerebralparese.

Angeborene oder erworbene Kinderkrankheit?

Bei internistischen Erkrankungen arbeiten die Kinderpathologen eng mit den Pädiatern zusammen; zum Beispiel in der Diagnostik der Helicobacter-Gastritis, in der Abklärung einer Wachstumsstörung bei Vorliegen einer Zöliakie oder einer chronischen Darm­er­krank­ung wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa. Jedoch sind hier – in Abhängigkeit vom Alter – jeweils völlig andere Differenzialdiagnosen als bei Erwachsenen in Betracht zu ziehen.

Bei Kindern sind zum Beispiel bei Verdacht auf ein Glutensensitivitätsspektrum differenzialdiagnostisch eine Autoimmunenteropathie, Nahrungsmittelproteinintoleranz oder ein prolongiertes Postenteritis-Syndrom zu diskutieren. Bei protrahierter Diarrhö sind differenzialdiagnostisch bei Neonaten zum Beispiel eine Glukose-Galaktose-Malabsorption oder ein angeborener Laktasemangel, beim Kleinkind hingegen eher ein Disaccharidasemangel oder eine A-beta-/Hypo-beta-Lipoproteinämie, und beim älteren Kind ein Trehalasemangel zu erwägen – also Differenzialdiagnosen, die im Erwachsenenalter keine nennenswerte Rolle mehr spielen. Aber auch angeborene Störungen wie eine segmentale Darmduplikatur ist eine im Erwachsenenalter äußerst seltene Diagnose, die bei Kindern zu einer Ileussymptomatik führen kann.

Auch Lebererkrankungen weisen ein vom Erwachsenen gänzlich unterschiedliches Krankheitsspektrum auf. So reicht das Spektrum der Differenzialdiagnosen einer Galle-stauung im Neugeborenenalter über metabolische Erkrankungen bis zu Fehlbildungen und Atresie der Gallengänge. Eine Obstipation in der Neugeborenenzeit und im frühen Kindesalter kann Ausdruck eines Morbus Hirschsprung sein, bei dem es infolge einer kongenitalen Aganglionose zu einer ausgeprägten Darmkonstriktion und konsekutiv einem oral davon gelegenen Megakolon kommt.

Spezifika maligner Tumoren im Kindesalter

Maligne Tumoren treten im Kindesalter im Vergleich zum Erwachsenenalter selten auf. Um möglichst effiziente Therapieschemata zu gewährleisten, werden Behandlung und Therapie in internationalen Studien zusammengefasst. Solide Tumoren des Kindesalters (vor allem angeborene) zeigen ein völlig anderes Spektrum als jene des Erwachsenenalters.

Ein typischer Tumor des Kindesalters ist das Nephroblastom der Niere, ebenso wie das meist im Bereich der Nebenniere auftretende Neuroblastom. Die Besonderheit ist, dass sie morphologisch embryonalem Geweben unterschiedlicher Entwicklungsstadien gleichen können. Weitere Beispiele sind das Hepatoblastom, ein typischer maligner Lebertumor des Kindesalters, oder das Rhabdomyosarkom, welches mikroskopisch wie embryonale Skelettmuskulatur imponiert.

Interessanterweise konnte in der Entstehung von embryonalen Tumoren eine Reaktivierung embryonaler genetischer Signalwege gezeigt werden. In der Diagnose, Behandlung und Prognose von kindlichen Tumoren spielen häufig genetische Veränderungen eine Rolle. Die wohl bekanntesten Beispiele dafür sind die Amplifikation des n-myc-Gens in Neuroblastomen oder die Translokation von Chromosom 1 beziehungsweise 2 und Chromosom 13 in alveolären Rhabdomyosarkomen.

Nachweis von genetischen Veränderungen routinemäßig

Der molekularpathologische Nachweis onkogener Amplifikationen oder Translokationen hat somit eine therapeutische und konkrete prognostische Relevanz und nimmt heute eine wichtige Rolle in der Diagnostik dieser Tumoren ein, so dass diese weiterführenden Untersuchungen in kinderpathologischen Zentren heute routinemäßig mit durchgeführt werden.

Neben der Diagnostik spiegeln auch Fragestellungen in der Forschung die Besonderheit der Kinderpathologie wider. Ziel aktueller Bemühungen in der grundlagenorientierten und klinischen Forschung ist es daher, neue Therapieansätze zu entwickeln, um so bei gleichbleibendem kurativem Erfolg den Einsatz an Chemotherapeutika und Strahlenbehandlung nach Möglichkeit zu reduzieren.

Priv.-Doz. Dr. med. Barbara Gürtl-Lackner
Leiterin der Forschungseinheit „Kinderpathologie und Perinatalpathologie“, Institut für Pathologie, Medizinische Universität Graz,
Auenbrugger Platz 25, A-8036 Graz,
E-Mail: barbara.guertl-lackner@medunigraz.at

Prof. Dr. med. Ivo Leuschner
Kindertumorregister, Universitätsklinik Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Arnold-Heller-Straße 3, Haus 14, 24105 Kiel,
E-Mail: ileuschner@path.uni-kiel.de

Prof. Dr. med. Annette M. Müller
Abteilung für Kinderpathologie, Universitätsklinik Bonn, Sigmund-Freud-Straße 25, 53127 Bonn,
E-Mail: annette.mueller@ukb.uni-bonn.de

Chondrosarkom oder unreifer Knorpel? Eine Probe aus dem Bereich der Wachstumsfuge eines Kindes (links) ist anders zu interpretieren als eine distale Knochenbiopsie eines Erwachsenen mit einem hochdifferenzierten Chondrosarkom (rechts). Foto: Barbara Gürte-Lackner
Chondrosarkom oder unreifer Knorpel? Eine Probe aus dem Bereich der Wachstumsfuge eines Kindes (links) ist anders zu interpretieren als eine distale Knochenbiopsie eines Erwachsenen mit einem hochdifferenzierten Chondrosarkom (rechts). Foto: Barbara Gürte-Lackner
Blick für wechselnde Morphologien
Chondrosarkom oder unreifer Knorpel? Eine Probe aus dem Bereich der Wachstumsfuge eines Kindes (links) ist anders zu interpretieren als eine distale Knochenbiopsie eines Erwachsenen mit einem hochdifferenzierten Chondrosarkom (rechts). Foto: Barbara Gürte-Lackner
Foto: Annette M. Müller
Foto: Annette M. Müller
Blick für wechselnde Morphologien
Foto: Annette M. Müller

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema