ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2010Arznei­mittel­therapie­sicherheit: Krankenhaus als Vorreiter

THEMEN DER ZEIT

Arznei­mittel­therapie­sicherheit: Krankenhaus als Vorreiter

Dtsch Arztebl 2010; 107(39): A-1854 / B-1626 / C-1602

Hellmann, Gunther

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Die Relevanz von elektronischen Prüfungen zur Arznei­mittel­therapie­sicherheit hat zugenommen. Vor allem im Rahmen einer sektorenübergreifenden Versorgung ergeben sich neue Herausforderungen.

Foto: vario images
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Spätestens seit den Arzneimittelskandalen um Lipobay im Jahr 2001 oder dem Stopp von Vioxx 2004 ist der Öffentlichkeit die Bedeutung von Prüfungen der Arznei­mittel­therapie­sicherheit bewusst. Blickt man in die wissenschaftliche Literatur, so findet man seit 1995 – ausgelöst vor allem durch die Arbeitsgruppe um David Bates am Brigham and Women’s Hospital in Boston (USA) – Arbeiten, die Ursachen und Zusammenhänge von Medikationsfehlern im Krankenhaus auswerten. Erste Ergebnisse zeigten seinerzeit, dass circa fünf Prozent der Krankenhauseinweisungen durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen bedingt sind.

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In Deutschland misst man diesem Problem seit Ausrufen des Aktionsplans für Patientensicherheit durch das Bundesministerium für Gesundheit im Jahr 2007 großes Gewicht bei. Eine Vielzahl an Aktivitäten, 49 Hauptmaßnahmen, wurden vereinbart (www.akdae.de/AMTS/Aktionsplan/index.html), die durch die Arznei­mittel­kommission der deutschen Ärzteschaft koordiniert werden. Dennoch sind die meisten Aktivitäten im Krankenhausumfeld zu finden. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat zusätzlich eine Studie initiiert, um Stand und Umsetzungsperspektiven im Krankenhaus auszuloten.* Dieser Beitrag fasst einige Aspekte der Studie zusammen.

Im deutschsprachigen Raum hat sich der Begriff Arznei­mittel­therapie­sicherheit, kurz AMTS, durchgesetzt. Die Prüfung der medikamentösen Therapie ist eine Aufgabe, die durch elektronische Systeme unterstützt werden kann. Im englischsprachigen Raum haben sich hierfür Begriffe wie CPOE (Computerized Physician Order Entry, computergestützte Verordnungsunterstützung) oder CDS (Clinical Decision Support, klinische Entscheidungshilfe) etabliert, die ihren Ursprung im Krankenhaus haben, aber gleichermaßen auch für ambulante Systeme gebraucht werden.

Derzeit werden die deutschen AMTS-Aktivitäten über den Aktionsplan koordiniert. Die Maßnahmen decken ein breites Spektrum ab, dessen aktueller Stand Ende Juni 2010 auf dem Kongress für Patientensicherheit in Berlin präsentiert wurde. Initial wurde ein übersichtlicher Phasenplan vorgelegt. Diese sogenannte APS-Checkliste (APS steht für das Aktionsbündnis Patientensicherheit) dient als Grundlage für darauf aufbauende Aktivitäten rund um das Krankenhaus (www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de). Dieser Empfehlung sind weitere gefolgt, wie etwa eine Industrieliste des Verbandes der Hersteller von IT-Lösungen im Gesundheitswesen (VHitG).

Daneben gibt es auch im ambulanten Bereich seit einiger Zeit Aktivitäten, die unabhängig von dem Aktionsplan bereits im Rahmen des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes umgesetzt wurden. Dies waren Anforderungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung an die Verordnungsmodule der Praxissoftware, die zu einem Zertifizierungsmarathon der betroffenen Softwarefirmen geführt haben. Die dort geforderten Kriterien decken hauptsächlich grundlegende Voraussetzungen für die Nutzung von Arzneimittelinformationen in der Praxissoftware ab. Voraussetzung dafür ist, dass einheitliche, aktuelle und vollständige Arzneimitteldatenbanken genutzt werden. Dies ist ein erster Schritt auf dem Weg zu weit umfassenderen AMTS-Prüfungen. Die Fülle an möglichen Prüfungen gilt es zu klassifizieren, erste Beispiele wie der Anforderungskatalog des Instituts für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein geben Anhaltspunkte hierfür (siehe www.aekno.de).

Im Krankenhausbereich sind es vor allem die großen Universitätsklinika wie Saarbrücken, Berlin, Heidelberg, Erlangen oder Freiburg, die sich intensiv an AMTS-Maßnahmen und Forschungsprojekten beteiligen. Entstanden sind dabei erste Produktlösungen (Spin-offs) wie „AiDKlinik“, „AMeLi“, „eMedication“, „Meona“ oder „rpdoc“. Diese Aktivitäten hat die wissenschaftliche Gesellschaft für medizinische Dokumentation, Biometrie und Epidemiologie frühzeitig aufgegriffen und in Form von Produktpräsentationen einen Vergleich auf Basis eines definierten Anforderungskatalogs durchgeführt (http://cdc.imi.uni-erlangen.de/CDC2008/index.htm).

Vielzahl von Projekten

Darüber hinaus gibt es inzwischen Projekte zu den unterschiedlichsten Fragestellungen, etwa zur Nutzerakzeptanz, zur Prozessgestaltung oder zu Spezialwissen. Viele Projekte finden im Umfeld der Krankenhausapotheker statt, die über ihren Bundesverband ADKA und die Zeitschrift „Krankenhauspharmazie“ darüber berichten und sich engagieren. Zu nennen sind die Entwicklung einer kontinuierlich anreichernden Arzneimittelinformationsdatenbank und eines straffreien Fehlerberichtssystems, „DokuPIK“ genannt (www.adka-dokupik.de).

Neben den universitär geprägten Lösungen zur Arznei­mittel­therapie­sicherheit gibt es mittlerweile auch industrielle Produkte. Dabei kommen nur solche in Betracht, welche die in Deutschland zugelassenen Arzneimittel listen. Diese lassen sich grob in Kategorien wie Datenbanken, Verordnungssoftware, Dienstesoftware oder Prüfsoftware unterteilen. Für das Krankenhaus muss man dabei nach Einsatzort und -gebiet unterscheiden.

AMTS-Zonen im Krankenhaus

Zum Beispiel kann AMTS-Funktionalität in der Krankenhausambulanz, auf Station, in der Apotheke und in der Materialwirtschaft genutzt werden. In der Regel beginnt die Krankenhauseinweisung mit der stationären Aufnahme oder parallel in der Ambulanz, wo der Patient identifiziert wird. Bei der Anamnese wird der Patient unter anderem auch zur Medikation befragt, und die Daten werden entsprechend erfasst. Dabei kommen prüfungsrelevante Angaben zu Allergien, Lebensmittel- oder Arzneimittelunverträglichkeiten, Impfstatus, einzunehmenden oder verordneten Medikamenten, Diagnosen oder Therapie zusammen, soweit diese Angaben nicht bereits vom einweisenden Arzt gemeldet wurden.

In der Regel folgen eine Prüfung und Umstellung auf die individuelle Hausliste des Krankenhauses. Bei einer Behandlung kommen dann noch weitere Anordnungen auf Station oder bei der mobilen Visite hinzu. Anschließend müssen die angeordneten Medikamente bestellt werden. Dies ermöglicht es dem Pharmazeuten des Krankenhauses, beratend aktiv zu werden – soweit er nicht bereits bei der Visite einbezogen ist. Auf die Bestellung folgen die Belieferung und schließlich die Abgabe auf Station. Zwischenzeitlich muss die Medikation bei der Essensplanung berücksichtigt und nochmals bei der Entlassung des Patienten geprüft werden. Hier sind die Regeln nach § 115 c Sozialgesetzbuch V zu berücksichtigen, etwa die Wirkstoffbezeichnung oder der preisgünstigere Therapievorschlag, und für den Arztbrief zu unterstützen.

Somit gibt es im Hinblick auf den Ablaufzeitpunkt und -ort unterschiedliche Anforderungen an die Prüfung der Arznei­mittel­therapie­sicherheit. Idealerweise kann diese Aufgabe von einer zentralen Instanz im Krankenhaus bedient werden (Grafik). Daneben wird es weitere AMTS-Dienste außerhalb des Krankenhauses in den angrenzenden Sektoren geben: die Prüfung auf AMTS in der niedergelassenen Praxis oder Apotheke. Zu vermuten ist, dass sich dort, wo in einer Organisationseinheit mehrere Funktionsabschnitte durch unterschiedliche Softwaremodule umgesetzt sind, ein ähnliches Zonenmodell wie beim hier beschriebenen Krankenhaus skizzieren lässt. Dabei stellen Portale, elektronische Fallakten oder künftig die elektronische Gesundheitskarte die benötigten Daten anderer Sektoren bereit.

Das AMTS-Zonenmodell zeigt schematisch die wichtigsten im Krankenhaus beteiligten Systeme, die in einer Idealkonfiguration von einer AMTS-Softwarelösung bedient werden.
Das AMTS-Zonenmodell zeigt schematisch die wichtigsten im Krankenhaus beteiligten Systeme, die in einer Idealkonfiguration von einer AMTS-Softwarelösung bedient werden.

Bisher fehlt es in den meisten Krankenhäusern an AMTS-Prüffunktionen und vor allem an den zugrundeliegenden strukturierten und elektronisch verfügbaren Daten, die zur Prüfung benötigt werden. Somit ergeben sich Hinweise zur Einführung. Wichtig ist, dass die Abläufe durch Daten beispielsweise aus dem Krankenhausinformationssystem unterstützt werden. Die AMTS-Software muss in ein Gesamtkonzept eingebettet werden, welches die notwendigen Qualitätssicherungsmaßnahmen beschreibt und ein Qualitätsmanagement etabliert. Neben allgemeingültigen Maßnahmen sind für Universitätskliniken und Spezialkliniken weitere Aspekte zu berücksichtigen. So stellen Bereiche wie die Pädiatrie, die Geriatrie und die Onkologie besondere Anforderungen an die Arzneimitteltherapie, indem Datenbanken etwa zu altersbedingten Dosierungshinweisen zum Einsatz kommen.

Elektronische Fallakte

Eine der grundlegenden Voraussetzungen für die Nutzung von AMTS-Prüfungen ist die Verfügbarkeit von behandlungsrelevanten Daten. Dies setzt in Zukunft mehr denn je voraus, dass auch die Daten aus anderen Sektoren und Vorbehandlungen in anderen Krankenhäusern einbezogen werden können. Daher gewinnt die elektronische Fallakte (eFA) zunehmend an Bedeutung, die von den großen privaten Krankenhausketten und der Deutschen Krankenhausgesellschaft initiiert wurde und inzwischen unter Einbeziehung unterschiedlicher Träger und des ambulanten Sektors von einem Verein getragen und gepflegt wird.

Über die eFA können die an einer Behandlung beteiligten Ärzte fallbezogen Daten zum Patienten ablegen, einsehen und austauschen. Erste praktische Umsetzungen ermöglichen es dabei auch niedergelassenen Ärzten, im Fallbezug auf relevante medizinische Daten aller Mitbehandler zuzugreifen, etwa nach der Krankenhausentlassung. Hier besteht künftig großes Potenzial, Arzneimittelprüfungen über die mit der eFA verfügbaren Daten durchzuführen beziehungsweise im Rahmen der Entlassung Informationen zur medikamentösen Weiterbehandlung bereitzustellen.

Auch ambulante Relevanz

Aus den Ergebnissen der Studie lassen sich je nach Konstellation Aspekte ableiten, die für den ambulanten Sektor genauso relevant sind wie für das Krankenhaus. Sicherlich wird ein im Krankenhaus beschriebener Einsatz der AMTS-Prüfung etwa bei der Anamnese und Anordnung ähnlich sein wie bei der Verordnung per Rezept. Von besonderem Interesse für den ambulanten Bereich ist die Nutzung spezifischer Datenbanken, zum Beispiel für Dosierungsfragen bei Kindern.

Ein Abgleich der einzelnen Szenarien wäre daher sinnvoll, um etwa typische Probleme an der Schnittstelle zum Krankenhaus bei der Umstellung von Medikamenten zu verringern und Hinweise zur Anpassung von individuellen Prüffunktionen zu erhalten. In Analogie zu den besonderen Anforderungen im Krankenhaus können sich zudem spezielle Anforderungen für die niedergelassene Praxis abzeichnen, die zum Beispiel für Vorbereitungen zur Einführung der Gesundheitskarte benötigt werden.

Dr. rer. hum. biol. Gunther Hellmann
Hellmann-Consult, Luitpoldstraße 13
91054 Erlangen
E-Mail: g.hellmann@onlinemed.de

*Hellmann G: Arznei­mittel­therapie­sicherheitsprüfung – Stand und Umsetzungsperspektiven im Krankenhaus. Hrsg.: DKG. Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft mbH, Berlin 2010. Die Studie wurde in enger Zusammenarbeit mit dem Fraunhofer-Institut für Software- und Systemtechnik (ISST), Dortmund, erstellt.

Das AMTS-Zonenmodell zeigt schematisch die wichtigsten im Krankenhaus beteiligten Systeme, die in einer Idealkonfiguration von einer AMTS-Softwarelösung bedient werden.
Das AMTS-Zonenmodell zeigt schematisch die wichtigsten im Krankenhaus beteiligten Systeme, die in einer Idealkonfiguration von einer AMTS-Softwarelösung bedient werden.
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Das AMTS-Zonenmodell zeigt schematisch die wichtigsten im Krankenhaus beteiligten Systeme, die in einer Idealkonfiguration von einer AMTS-Softwarelösung bedient werden.

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