ArchivDeutsches Ärzteblatt11/1996Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen: Diagnostik und Therapie

MEDIZIN: Kurzberichte

Hypercholesterinämie bei Kindern und Jugendlichen: Diagnostik und Therapie

Koletzko, Berthold; Ullrich, Kurt

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LNSLNS Primär genetische Formen der schweren Hypercholesterinämie gehören zu den häufigsten angeborenen Stoffwechselstörungen. Die familiäre Hypercholesterinämie liegt in der heterozygoten Form bei etwa 1 von 500 Neugeborenen vor. Der heterozygote Defekt wird dominant vererbt, das heißt 50 Prozent der Kinder eines betroffenen Elternteiles sind wiederum Träger einer familiären Hypercholesterinämie. Durch einen Defekt der LDL-Rezeptorfunktion ist die rezeptorabhängige Aufnahme von LDL-Cholesterin in Zellen der Leber und anderer Organe gestört, deshalb ist die Konzentration des LDL-Cholesterins im Blut von der Säuglingszeit an auf etwa das Zwei- bis Dreifache der Norm erhöht. Bei der unbehandelten familiären Hypercholesterinämie kommt es von der Kindheit an zu rasch fortschreitenden atherosklerotischen Gefäßveränderungen mit frühzeitigem Auftreten koronarer Herzkrankheit und eingeschränkter Lebenswartung. Die homozygote Form der familiären Hypercholesterinämie ist selten und liegt bei etwa einem von einer Million Neugeborenen vor. Dabei führt ein praktisch vollständiger Ausfall der LDL-Rezeptorfunktion zu exzessiver Vermehrung des LDL-Cholesterins auf etwa sechs- bis achtfach erhöhte Werte und unbehandelt in der Regel vor dem Alter von 20 Jahren zum Tode durch Herzversagen. Etwa ebenso häufig wie die heterozygote Form der familiären Hypercholesterinämie ist der familiäre Defekt des Apoprotein B, der ebenfalls zu einer gestörten Rezeptorbindung der LDL-Partikel führt und für die betroffenen Kinder
vergleichbare Auswirkungen hat wie die familiäre Hypercholesterinämie. Schwere Formen der kindlichen Hypercholesterinämie können auch durch polygen vererbte Störungen und durch außergewöhnlich frühe Manifestationen der familiär kombinierten Hyperlipidämie bedingt sein.
Schwere Formen primär genetischer Hypercholesterinämien sollten bereits im Kindes- und Jugendalter diagnostiziert und behandelt werden, da schon in diesem Alter Gefäßläsionen entstehen, deren Ausmaß mit der Höhe der LDL-Cholesterinwerte korreliert. Aus naheliegenden Gründen gibt es allerdings keine über mehrere Jahrzehnte angelegte Langzeitstudien, die den Nutzen einer bereits im Kindesalter beginnenden cholesterinsenkenden Therapie auf die Herzinfarktinzidenz im späteren Lebensalter nachweisen. Die Durchführung einer gezielten Diagnostik und Therapie begründet sich also durch die indirekte Evidenz aus dem nachgewiesenen Zusammenhang zwischen Höhe des LDL-Cholesterinspiegels und dem Ausmaß der Gefäßläsionen im jugendlichen Alter sowie dem belegten Nutzen einer effektiven Senkung stark erhöhter LDLCholesterinspiegel bei Erwachsenen.


Selektives Cholesterinscreening
Kinder mit einer Hypercholesterinämie zeigen bei der körperlichen Untersuchung in aller Regel keine hinweisenden Befunde. Die Diagnose kann nur durch eine Blutuntersuchung gestellt werden. Bei Vorliegen einer positiven Familienanamnese für eine schwere Hypercholesterinämie (Gesamtcholesterin > 260 mg/dL bei Erwachsenen, > 220 mg/dL bei Kindern) oder für Herz- und Gefäßkrankheiten bis zum Alter von 55 Jahren sollte wegen des hohen Vererbungsrisikos bei den Kindern der betroffenen Familie eine Untersuchung auf das Vorliegen einer Hypercholesterinämie durchgeführt werden. Für ein solches selektives Screening sollte im Nüchternzustand eine Bestimmung von Cholesterin, Triglyzeriden und HDL-Cholesterin im Serum vorgenommen und das LDL-Cholesterin nach Friedewald berechnet werden (bei Werten in mg/dL: LDL-Chol. = Gesamtchol. – HDL-Chol-[Trigl./5]).


Allgemeines Cholesterinscreening
In der Bundesrepublik Deutschland wurde durch das Gesundheits-Reformgesetz von 1989 für alle Erwachsenen ab dem Alter von 35 Jahren ein allgemeines Cholesterinscreening eingeführt, wobei die Untersuchung jeweils in zweijährlichem Abstand wiederholt werden soll. Diese bestehende Strategie dient nicht der angestrebten Frühdiagnostik angeborener Störungen des Cholesterinstoffwechsels. Hierzu befürwortet die Arbeitsgemeinschaft für Pädiatrische Stoffwechselstörungen eine generelle Screeninguntersuchung auf das Vorliegen primär genetischer Hypercholesterinämien bei allen Kindern. Das an einer positiven Familienanamnese für Hypercholesterinämie und kardiovaskuläre Erkrankungen orientierte selektive Screening kann nach den Ergebnissen zahlreicher Studien nur den geringeren Teil der Kinder mit schwerer Hypercholesterinämie aufdecken. Eine vorhandene familiäre Belastung ist oft nicht bekannt, zum Beispiel weil betroffene Eltern selbst noch in jungem Alter sind und ihre Hypercholesterinämie noch keine klinischen Manifestationen wie zum Beispiel einen Herzinfarkt gezeigt hat, oder weil über eine bei anderen Familienmitgliedern, zum Beispiel in der Großelterngeneration, vorliegende Stoffwechselstörung keine Kenntnis besteht. Eine Diagnose des überwiegenden Anteils der Kinder mit schwerer Hypercholesterinämie kann nur durch ein allgemeines Cholesterinscreening erreicht werden. Hierzu eignet sich aus Praktikabilitäts- und Kostengründen am ehesten eine Bestimmung des Gesamtcholesterins im Blut. Diese kann aus geringen Mengen von Kapillarblut und unabhängig von der Nahrungszufuhr zu jeder Tageszeit vorgenommen werden, da der Gesamtcholesterinwert nur eine vernachlässigbare zirkadiane Veränderung zeigt. Die Durchführung eines allgemeinen Cholesterinscreenings setzt allerdings ein kindgerechtes Vorgehen mit schmerzarmer Entnahmetechnik von Kapillarblut voraus. Ein allgemeines Cholesterinscreening sollte möglichst bis zum Schulalter vorgenommen und könnte mit der Einschulungsuntersuchung verbunden werden, wodurch praktisch alle Kinder erfaßt würden, oder es könnte im Rahmen der bestehenden Kindervorsorgeuntersuchungen durchgeführt werden.
In Deutschland werden die Kosten für ein allgemeines Cholesterinscreening im Rahmen der Kindervorsorgeuntersuchung U10 im 10. bis 13. Lebensjahr seit 1993 durch die privaten, aber nicht durch die gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rungen übernommen. Für gesetzlich krankenversicherte Kinder wird neuerdings ein Cholesterinscreening bei der Jugendgesundheitsuntersuchung J1 im 12. bis 13. Lebensjahr angeboten.


Weiteres diagnostisches Vorgehen
Bei Kindern mit einem Gesamtcholesterinwert > 220 mg/dL (entsprechend etwa der 95. Perzentile
bei Schulkindern in Deutschland) wird eine weitergehende Diagnostik durchgeführt (siehe Textkasten). Eine eingehende Familienanamnese wird durch eine Nüchternblutentnahme mit Bestimmung von Cholesterin, Triglyzeriden, HDL- und LDL-Cholesterin ergänzt. Bei pathologischem Ergebnis wird eine Kontrolle innerhalb von vier Wochen sowie eine Familienuntersuchung auch bei den Eltern und Geschwistern vorgenommen.
Kinder mit normalem HDL-Cholesterin (> 35 mg/dL) sind bei einem LDL-Cholesterin über 150 mg/dL in der Regel behandlungsbedürftig. Bei einem LDL-Cholesterin zwischen 130 und 150 mg/dL soll eine Kontrolle innerhalb von zwei Jahren durchgeführt werden. Bei ungewöhnlichen Befunden und insbesondere bei LDLCholesterinwerten über 250 mg/dL soll eine Vorstellung des Patienten in der Ambulanz eines pädiatrischen Stoffwechselzentrums erfolgen.


Diättherapie
Grundlage der Behandlung der Hypercholesterinämie im Kindes- und Jugendalter ist eine Ernährungsmodifikation. Erforderlich ist eine gemischte und kindgerechte Kost, die eine altersgemäße Energie- und Nährstoffzufuhr gewährleistet. Dabei soll die durchschnittliche Zufuhr gesättigter Fettsäuren (besonders in Milchprodukten und Fleischwaren sowie in einigen tropischen Pflanzenfetten) acht bis zehn Prozent der Energiezufuhr nicht überschreiten, wobei besonders der Konsum der gesättigten Fettsäuren Laurin, Myristin- und Palmitinsäure begrenzt werden soll. Ebenso ungünstig wie gesättigte Fette scheinen transungesättigte Fette (vor allem in partiell gehärteten Fetten) zu wirken, die soweit als möglich gemieden werden sollten. Gesättigte Fette und trans-Fettsäuren werden durch mehrfach ungesättigte Fettsäuren (bis zu acht bis zehn Prozent der Energiezufuhr; vor allem in Keimölen) und bevorzugt durch einfach ungesättigte Fette (> zehn Prozent der Energiezufuhr; vor allem in Oliven- und Rapsöl) ersetzt. Die Cholesterinzufuhr soll möglichst unter 100 mg/Tag liegen. Erwünscht ist eine hohe Nahrungszufuhr an antioxidativen Vitaminen (Vitamine A, C, E, beta-Karotin), denen eine protektive Wirkung gegen die Oxidation von LDL-Cholesterin zukommt. Eine effektive Diättherapie erfordert eine persönliche und qualitätsgesicherte Diätberatung.
Etwa sechs bis acht Wochen nach Beginn der Ernährungsmodifikation sind eine Kontrolle der Cholesterinwerte und eine erneute gezielte Diätberatung ratsam. Weitere Kontrollen der Cholesterinwerte sollen im allgemeinen in Abständen von drei bis sechs Monaten durchgeführt werden. Durch eine häusliche Ernährungsmodifikation kann eine durchschnittliche Senkung der LDL-Cholesterinwerte von etwa 15 Prozent erwartet werden.


Medikamentöse Therapie
Eine ergänzend zur Ernährungstherapie eingesetzte medikamentöse Therapie soll bei Kindern ab dem Alter von sieben bis acht Jahren und bei Jugendlichen erwogen werden, wenn unter einer adäquat durchgeführten Diät über mindestens sechs bis zwölf Monate keine zufriedenstellende Senkung des LDL-Cholesterins eingetreten ist. Bei normalem HDL-Cholesterin ist eine zusätzliche medikamentöse Behandlung zu erwägen, wenn das LDL-Cholesterin regelmäßig bei > 190 mg/dL liegt oder wenn das LDL-Cholesterin > 160 mg/dL beträgt und zusätzlich eine positive Familienanamnese für eine kardiovaskuläre Erkrankung bis zum Alter von 55 Jahren vorliegt oder beim kindlichen Patienten selbst zusätzliche Risikofaktoren vorliegen.
Für die medikamentöse Therapie bei Kindern und Jugendlichen werden in erster Linie Anionenaustauscherharze (Colestyramin, Colestipol) empfohlen. Zur Vermeidung gastrointestinaler Nebenwirkungen (zum Beispiel Völlegefühl, Obstipation) wird eine langsam einschleichende Dosierung vorgenommen, bis eine angestrebte Enddosis von etwa 0,2 bis 0,3 g/kg KG Colestyramin oder etwa 0,3 bis 0,4 g/kg Körpergewicht Colestipol erreicht ist, die möglichst in zwei bis drei Gaben pro Tag mit reichlich Flüssigkeit eingenommen werden. Bei unüberwindlichen Problemen mit der Einnahme können als Medikamente der zweiten Wahl Sitosterin, das allerdings in der Regel eine etwas geringere Wirksamkeit zeigt, oder bei kombinierter Hypercholesterinämie und Hypertriglyzeridämie auch Fibrate (zum Beispiel Bezafibrat, Fenofibrat) eingesetzt werden. Die Gabe von HMG-CoA-Reduktaseinhibitoren (Lovastatin, Simvastatin, Pravastatin, Fluvastatin) vor dem Ende der Pubertät ist wenigen Ausnahmefällen vorbehalten und wird für die allgemeine Anwendung nicht empfohlen, da für diese Altersgruppe keine ausreichende Informationen über Nebenwirkungsrisiken, insbesondere auch auf den Steroidhormonstoffwechsel, und über Langzeiteffekte vorliegen.
Patienten, die nicht auf eine übliche diätische oder medikamentöse Therapie ansprechen, sollten zur weiteren Abklärung in der Ambulanz eines pädiatrischen Stoffwechselzentrums vorgestellt werden.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-694–696
[Heft 11]


Anschrift für die Verfassers:
Prof. Dr. med. Berthold Koletzko
Kinderpoliklinik der Ludwig-Maximilians-Universität
Pettenkoferstraße 8 a
80336 München

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