ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2010Sektorenübergreifende Kommunikation: Behandlungskontext als Fall

THEMEN DER ZEIT

Sektorenübergreifende Kommunikation: Behandlungskontext als Fall

Dtsch Arztebl 2010; 107(40): A-1904 / B-1667 / C-1639

Seibert, Winfried

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Im Städtischen Klinikum München unterstützt eine elektronische Fallakte die integrierte Versorgung von Darmkrebspatienten.

Die Darmzentren des Städtischen Klinikums München (StKM) setzen als erste Krankenhäuser in der integrierten Versorgung von Darmkrebspatienten eine elektronische Fallakte (eFa) ein. An der Umsetzung in Bogenhausen und Neuperlach waren auch vier niedergelassene Gastroenterologen, zwei Allgemeinmediziner und zwei Strahlentherapeuten beteiligt. Drei Monate lang wurden die Funktionalitäten intensiv getestet. Zwar gibt es noch an verschiedenen Stellen Verbesserungsbedarf, insgesamt war das Ergebnis aber sehr zufriedenstellend. Die Gastroenterologen konnten elektronische Fallakten anlegen, die im Krankenhaus verknüpft wurden. Automatisiert laufen dann sämtliche im Behandlungskontext relevanten Dokumente in die eFA und sind vom niedergelassenen Arzt über ein Portal sofort sichtbar.

Foto: Visum
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Keine Einzellösung

Im Rahmen eines Pilotprojekts zur integrierten Versorgung zwischen der AOK Bayern und der StKM GmbH zur Verbesserung der intersektoralen Zusammenarbeit zwischen dem ambulanten und stationären Bereich entstand die Forderung nach einem elektronisch gestützten Dokumentenaustausch. Bei einer ersten Ausschreibung traten bereits deutliche Differenzen zwischen dem tatsächlichen Bedarf und den verschiedenen vorhandenen Lösungen auf. Technologisch wurden lediglich Portale mit den bekannten Nachteilen von Einzellösungen angeboten. Die Schnittstellen zu den Systemen, mit denen im Krankenhaus und in den Praxen gearbeitet wird (Primärsysteme), passen nur bedingt, und jeder, der nicht unmittelbar an der Kooperation beteiligt ist oder bereits mit einem anderen Portal arbeitet, bleibt vom elektronischen Austausch prinzipiell ausgeschlossen. Aus diesem Grund hatte sich das Klinikum zusammen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Fraunhofer-Institut für Software und Systemtechnik an einem bundesweiten Konsortium medizinischer Leistungserbringer beteiligt, das sich zum Ziel gesetzt hatte, eine elektronische Fallakte zu spezifizieren, die bundesweit als Standard zum Austausch medizinischer Dokumente eingesetzt werden kann.

Zum Zeitpunkt der Auftragsvergabe waren diese Spezifikationen für einen Standard so weit, dass diese in die Ausschreibung aufgenommen werden konnten. So wurde vor circa zwei Jahren die Idee geboren, die Ausschreibung ganz auf die Umsetzung eines Projekts zum Aufbau einer Fallakte auszurichten. Damals gab es noch keine Produkte von Anbietern in diesem Umfeld, welche die Sicherheitsarchitektur der eFA umgesetzt hatten. Daher wurde eine Entwicklungskooperation zwischen drei Industriepartnern und der StKM abgeschlossen. Das Ziel des Kooperationsvertrags war die Entwicklung einer eFA als Schnittstelle zur Übermittlung der medizinischen Dokumente zwischen dem zentralen Archivsystem des Klinikverbundes und den Primärsystemen der Pilotpraxen, mit denen im Bereich der Darmkrebsbehandlung bereits seit geraumer Zeit ein intensiver Austausch besteht.

Der im Projekt aufgebaute eFA-Service soll es mittelfristig ermöglichen, die jeweiligen unterschiedlichen Praxisverwaltungssysteme um die entsprechenden einheitlichen Standards zu erweitern und für die unterschiedlichsten Bereiche zu öffnen, damit die darüber ausgetauschten Informationen und Dokumente auch integriert im eigenen elektronischen Umfeld genutzt werden können.

Fallakte oder Portal?

Im Gegensatz zu den üblichen Portallösungen haben wir es in der gesamten Pilotumsetzung und im laufenden Betrieb mit drei Firmen zu tun. Diese arbeiten auf der Basis einer Verfahrensbeschreibung zusammen, die bislang im Bereich der Sicherheitsarchitektur nur in einer Referenzinstallation – außerhalb einer produktiven Umgebung – realisiert war. Ein Partner (Oracle) ist mit der Entwicklung der Sicherheitsdienste befasst, ein weiterer (Ispro) liefert die Entwicklung der eFA-Dienste, mit denen die Fallakte angelegt und verwaltet wird, und der dritte (Marabu) verwaltet die medizinischen Dokumente des eFA-Services und integriert die Dienste in das zentrale Archiv des Klinikums. Dabei ist die gesamte Funktionalität der Fallakte nur gegeben, wenn all diese Bereiche zusammenwirken. Im Nachhinein betrachtet machte sich die Schwierigkeit der Organisation bei der Projektarbeit durch die klare Trennung der verschiedenen Funktionsbereiche in der Umsetzung bezahlt.

Der eFA-Service wird seit März 2010 in einer produktiven IT-Umgebung des Klinikums für Darmkrebspatienten zusammen mit dem Krankenhausinformationssystem und dem Archiv der StKM und einem Portal als Zugangspunkt für externe Kooperationspartner betrieben. Darüber hinaus wird derzeit ein Testsystem aufgebaut, um die Anpassungen nach dem Testbetrieb sowie die Weiterentwicklungen und Ausbaustufen der eFA vor dem Einsatz im Echtbetrieb prüfen zu können. Die derzeitige Projektbasis umfasst dabei die Integration in die jeweiligen Primärsysteme nur ansatzweise. Sie stellt aber ein bereits praktisch genutztes Gerüst dar, über das durch Ausbau- und Erweiterungsprojekte in unterschiedlichen Leistungsbereichen eine solche Integration in Stufen erreicht werden kann.

Im Rahmen des Projekts ist nicht nur zu berücksichtigen, inwieweit die beteiligten Leistungserbringer überhaupt ihre medizinischen Informationen im elektronischen Zugriff haben und diese einbringen können – die Voraussetzungen sind hier zum Teil sehr unterschiedlich. Auch die Frage, ab wann und mit welcher Verbindlichkeit diese Informationen vorliegen, ist zu klären. Hinzu kommen die Fragen, welche Dokumente im integrierten Behandlungszusammenhang relevant sind und wie aufwendig es ist, diese Dokumente einer Fallakte zuordnen zu können.

Im Projekt versuchte man daher von Anfang an, den Klärungsbedarf überschaubar zu halten, indem man sich auf wenige Behandlungszusammenhänge konzentrierte. Es werden derzeit nur fünf Behandlungsdiagnosen von Darmkrebs abgebildet. In diesem Bereich sind die Fallzahlen zwar überschaubar, aber die Fallakte wird aufgrund des häufigen ambulant-stationären Wechsels schnell umfangreich. Auch eine klare Beschränkung auf zentrale „Use Cases“ im Austausch medizinischer Dokumente trägt dazu bei, im Projekt die Erfolgschancen zu sichern. Basierend auf diesen Use Cases verwenden die externen Partner das über die Fallaktendienste angebotene Portal, um eine elektronische Fallakte anzulegen. Die Fallakte wird sodann im Klinikum mit dem stationären Patienten verknüpft und darüber eine behandlungsbezogene Sicht auf die relevanten medizinischen Dokumente ausgelöst. Diese steht auch im ambulanten externen Bereich im Portal zur Verfügung. Sämtliche Dokumente, die im gemeinsamen Behandlungskontext von Bedeutung sind, können über das Portal ebenfalls der Fallakte ergänzend zugeordnet werden.

Das Projekt verwendet somit zum Austausch medizinischer Befunde eine behandlungsbezogene Fallakte als gemeinsamen Ordner und setzt dabei erstmals eine Sicherheitsarchitektur ein, die nicht als geschlossene Einzellösung projektspezifisch ist, sondern die alle im Einsatz befindlichen Systeme im ambulanten und stationären Bereich nutzen können.

Stand der eFA-Initiative

Derzeit führen elf Krankenhäuser Pilotprojekte zur Einführung von elektronischen Fallakten durch. Die Entwicklung der Spezifikationen, die hier eingesetzt werden, wurde von einem Konsortium aus privaten, kommunalen und kirchlichen Krankenhausträgern initiiert und finanziert. Mit der Ende 2008 erreichten Produktreife dieser Grundlage wurden die weitere Pflege und Entwicklung sowie vor allem die Unterstützung von Einführungsprojekten einem gemeinnützigen, von Krankenhäusern getragenen Verein übertragen. Sämtliche Rechte an den Spezifikationen gehen dabei auf den Verein über. Der eFA-Verein bietet die Plattform, um Fragen zur Umsetzung von Fallakten und deren Zusammenspiel mit der Tele­ma­tik­infra­struk­tur zu diskutieren, Lösungskonzepte erstellen zu lassen und diese an die lokalen Gegebenheiten eines Hauses anzupassen.

Die Mitglieder des Vereins legen dabei die zu bearbeitenden Themen fest und steuern die weitere Entwicklung der Spezifikationen. Ein gemeinsames Vorgehen spart hier Kosten und Aufwand und führt letzten Endes zu weithin akzeptierten Lösungen, die von der Industrie auch durch Produkte abgedeckt werden können.

Dieses Verfahren stellt nicht nur die Anforderungen des Datenschutzes nach Behandlungsbezug im Zugriffskonzept auf eine Patientenakte sicher. Der Behandlungsbezug gliedert darüber hinaus auch den Informationsaustausch zwischen den an der Behandlung beteiligten Organisationen.

Das hier beschriebene Pilotprojekt beschränkt sich zunächst auf eine Änderung der Zugriffsrechte durch die an einer Fallakte beteiligten Ärzte. Für die Zukunft ist jedoch ein sogenanntes Offline Token geplant, das dem Patienten ausgedruckt werden kann und das er an jeden Arzt seines Vertrauens weitergeben kann. Dieser erhält darüber ebenfalls Zugang auf eine bereits angelegte eFA. Das eFA-Konzept begrenzt folglich nicht den Austausch auf den Kreis von Organisationen, der sich an einen Betreiber eines Fallaktendienstes bindet. Vielmehr sind die Betreiber dieser Dienste untereinander ebenfalls in der Lage, auf Wunsch des Patienten Fallakten über die eigenen Grenzen hinweg auszutauschen. Erst diese Kommunikation vervollständigt das Bild der intersektoralen Kommunikation (Grafik).

Bereits bei der Anlage einer Fallakte kommen alle Festlegungen zusammen, die für den gezielten Austausch erforderlich sind. Das heißt: Welche Behandlungsdiagnose (dreistellige ICD) liegt vor, welche Organisationen sollen bei einer Behandlungsdiagnose den Patienten mitbehandeln, wie lange bleibt in der Regel ein Behandlungszusammenhang gültig, und welche Informationen werden bei der Behandlung sektorenübergreifend benötigt? Im ambulanten oder stationären Behandlungsablauf sind diese Daten in der Regel alle vorhanden.

Es ist also durchaus möglich, sich hier eine Vielzahl unterstützter Abläufe vorzustellen, die im stationären Bereich zum Zeitpunkt der Patientenaufnahme beginnen können, sofern ein Patient mit einer Einweisungsdiagnose kommt, zu der bereits eine Fallakte vom einweisenden Arzt angelegt wurde. Umgekehrt kann die Änderung einer Diagnose im stationären Bereich auch zu einer Erweiterung der mitbehandelnden Organisationen führen, die vom Patienten neu berechtigt werden müssen.

Die Rückmeldung aus dem stationären Bereich über den Verbleib des Patienten könnte dann automatisiert mit der Bereitstellung der Entlassdokumente für diese Fallakte erfolgen. Elektronische Unterstützungen sind im Umfeld der Fallakte an vielen Stellen von den jeweiligen Primärsystemen vorstellbar, sobald die Abläufe klar sind und die Hersteller diesen Standard mit zu tragen bereit sind. Durch die vom Verein für die elektronische Fallakte frei zur Verfügung gestellten Spezifikationen können entsprechende Anwendungen und Nutzungen in den Primärsystemen aufgebaut und einheitlich weiterentwickelt werden.

Ausblick

Es ist beabsichtigt, das Münchener Pilotprojekt mit einem fixen Betrag pro Jahr in den Regelbetrieb zu überführen, um über die im Einsatz befindliche Basis Erweiterungsprojekte kalkulieren und durchführen zu können. In der beendeten klinischen Testphase konnten alle Punkte erarbeitet werden, die für einen Übergang in den Regelbetrieb noch erforderlich sind.

Geplant sind in einer weiteren Projektstufe:

  • die Übermittlung von Befunden via Fallakte an externe Einsender in der Dermatologie und im Labor
  • die Einführung der Fallakte im Bereich Herzkatheter
  • der Austausch von Dokumenten zwischen Ärztenetzen und Kliniken und
  • die Integration der Anmeldung zur Fallakte in bestehende medizinische Netze.

Auf dieser Basis wäre durchaus denkbar, die Entlassungsberichte automatisiert dem ambulant mitbehandelnden Arzt über das elektronische Archiv unmittelbar zur Verfügung zu stellen. Hierfür könnten alle vorliegenden Informationen über die Einweiseradressen in Verbindung mit der Aufnahmediagnose, mit der Festlegung auf bestimmte Dokumente und mit der Patienteneinwilligung zur Nutzung einer elektronischen Fallakte ohne Doppelerfassung genutzt werden.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2010; 107(40): A 1904–6

Anschrift des Verfassers
Dr. phil. Winfried Seibert
Städtisches Klinikum München GmbH
Kölner Platz 1, 80804 München
E-Mail: winfried.seibert@klinikum-muenchen.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4010

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Boehm O: eCR Application Architecture Services and Interface/v1.2 vom 29.2.2008, Hrsg. Fraunhofer-ISST/Dokument-ID: eCR-AppArch-v1.2 Version: 1.2.0.17, entnommen: Spezifikationen zur elektronischen Fallakte in der Version 1.2 mit den Paketen: Fachlogik, Anwendungsarchitektur, Sicherheitsarchitektur, Sicherheit und Datenschutz.
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8. Reuter C, Neuhaus J, Böhm O: Die elektronische Fallakte – ein Standard für die einrichtungsübergreifende Kommunikation. 2009 Fraunhofer-Gesellschaft.

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