ArchivDeutsches Ärzteblatt PP10/2010Computergestützte Psychotherapie: Einen Platz in der Versorgung finden

WISSENSCHAFT

Computergestützte Psychotherapie: Einen Platz in der Versorgung finden

PP 9, Ausgabe Oktober 2010, Seite 467

Sonnenmoser, Marion

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Computergestützte Selbsthilfeprogramme können eine Psychotherapie unterstützen und verbessern. Für manche Patienten kann sie auch allein eine Option sein. Eine ernstzunehmende Konkurrenz ist sie derzeit nicht.

Computerprogramme werden schon seit einigen Jahren in der Psychotherapie eingesetzt. Hatten sie bislang den Stellenwert von therapiebegleitenden und Nachbetreuungsmaßnahmen, werden sie heutzutage zum Teil schon mit dem Anspruch produziert, komplette Psychotherapien ohne Beteiligung eines Psychotherapeuten durchführen zu können. Vor allem amerikanische Entwickler und Anbieter computergestützter Selbsthilfeprogramme versprechen, Psychotherapie preiswerter, flexibler und effizienter als bisher anbieten zu können. Sie betrachten ihre Programme als ernstzunehmende, zukunftsträchtige Konkurrenz, die Psychotherapeuten aus Fleisch und Blut schon bald überflüssig machen könnte. Was ist dran an diesen Behauptungen? Kann auf menschliche Psychotherapeuten in naher Zukunft wirklich verzichtet werden?

Die Software „Brainy“ ist ein virtueller Kotherapeut zur Behandlung von Zwangsstörungen.
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Um diesen Fragen nachzugehen, muss zunächst ein Blick auf die Leistungen und Möglichkeiten der Computerprogramme der neuesten Generation geworfen werden. Ein Beispiel ist das Programm „Blues Begone®“, das von dem britischen Psychotherapeuten Dr. David Purves entwickelt wurde. Es kann nach Angaben des Herstellers von Patienten eigenständig und ohne beziehungsweise mit nur minimalem therapeutischem Kontakt zur Selbstbehandlung von Depressionen und Angststörungen auf dem Computer durchgeführt werden. Es basiert auf kognitiv-behavioralen Techniken und bietet 30 Lerneinheiten und bis zu 40 Sitzungen an. Der Nutzer sollte sich fünfmal pro Woche circa 20 bis 30 Minuten mit dem Programm befassen. Am Anfang füllt er einen Depressionsfragebogen aus. Das Programm erstellt dann aus den Angaben einen persönlichen Behandlungsplan, der am Gesundheitszustand sowie an den Symptomen, Bedürfnissen und Zielen des Patienten ausgerichtet ist. Danach bearbeitet der Nutzer eine Lerneinheit nach der anderen oder wiederholt die jeweils aktuelle. Außerdem erhält er Hausaufgaben, die das Programm kontrolliert und bewertet. Es fragt den Nutzer täglich nach Stimmung, Symptomen, Stress und Anspannung, Schlafqualität, Medikamenteneinnahme, körperlicher Bewegung und Aktivitäten. Auf diese Weise lernt das Programm den Nutzer kennen und stimmt sich auf ihn ab. Es modifiziert anhand der täglich erhobenen Daten fortwährend den Behandlungsplan, passt ihn an die aktuellen Gegebenheiten an und überwacht die Therapiefortschritte. Auf Basis des Plans gibt es dem Nutzer außerdem Rückmeldungen und Tipps, ermahnt und erinnert, lobt und motiviert ihn.

Programme wie Blues Begone und andere (siehe Kasten) sind üblicherweise multimedial und interaktiv, das heißt, der Nutzer kann auf verschiedene Weise mit ihnen kommunizieren, beispielsweise durch Schreiben oder per Mikrofon, Kopfhörer oder Lautsprecher. Die Programme wiederum vermitteln ihre Botschaften zum Beispiel durch Text, durch Tonaufnahmen (Gespräche, Stimmen, Geräusche) oder durch eine frei wählbare Computerstimme, die von einem animierten Kopf auf dem Bildschirm ausgeht, was so wirkt, als spreche eine Person im Computer mit dem Nutzer. Darüber hinaus kann der Nutzer Internetseiten aufrufen, an Gesprächsrunden oder Foren im Internet teilnehmen, sich mit interaktiven Spielen und Grafiken beschäftigen oder Videofilme anschauen, die beispielsweise Personen bei der Anwendung von therapeutischen oder Coping-techniken zeigen oder die Fallbeispiele vorführen. Die Programme werden von zahlreichen Cartoons, Sprechblasen, Textkästen und Animationen belebt, was die Nutzung interessant und abwechslungsreich macht. Wurde ein Programm in mehreren Wochen einmal erfolgreich durchlaufen, hat der Nutzer die Möglichkeit, im Rückfallprophylaxe-Modus bestimmte Fragen, Probleme und Techniken aufzurufen und zu wiederholen, oder er kann das gesamte Programm erneut absolvieren.

Selbstwirksamkeit wird gefördert

Zu den Vorteilen computergestützter Selbsthilfeprogramme in der Psychotherapie gehört, dass sie einfach zu erwerben sind und ihre Bedienung unkompliziert ist, sofern der Nutzer Computerkenntnisse hat. Der Nutzer kann seine Lern- und Erfahrungsprozesse von Anfang bis Ende selbst steuern und erhöht damit seine Selbstmanagementkompetenzen und seine Selbstwirksamkeit; zudem fördert er auf diese Weise seine Selbstheilungskräfte. Er kann in seinem eigenen Tempo vorgehen und erhält in jedem Therapiestadium Ratschläge, Tipps und Rückmeldungen. Aufgrund der Lernfähigkeit der Programme werden die Behandlungspläne individuell zugeschnitten und ständig an den jeweiligen Status quo angepasst. Die Programme sind relativ preiswert, einfach zu installieren und zu jeder Zeit und an jedem Ort einsetzbar. Der Nutzer kann sofort mit der Behandlung beginnen, ohne lange auf einen Therapieplatz warten zu müssen, und er kann so oft üben, wie er möchte, ohne Termine zu vereinbaren oder durch begrenzte Kapazitäten des Psychotherapeuten eingeschränkt zu werden. Er kann die Behandlung zu Hause durchführen und erspart sich Anfahrts- und Wartezeiten in der Praxis. Darüber hinaus kann er die Lerneinheiten jederzeit unterbrechen, sich zu ungewöhnlichen Zeiten und an unüblichen Orten und ohne Zeitdruck oder -begrenzung damit befassen und flexibel damit umgehen, was ihm Freiheit und Selbstbestimmung verschafft. Dies dürfte vor allem für beruflich oder familiär stark eingebundene Personen, für Personen mit Handicap und Bindungsproblemen, für Personen mit wenig Geld oder Zeit und für Personen, die weitab von Praxen und Kliniken leben, attraktiv sein.

Darüber hinaus braucht der Nutzer sich nicht in die Öffentlichkeit begeben, kann anonym bleiben, muss sich nicht mit einem Psychotherapeuten arrangieren und kann mit einer neutralen Maschine kommunizieren – Optionen, die vor allem für sozial Ängstliche oder Menschen, die Stigmatisierung befürchten oder Probleme im Umgang mit ihren Mitmenschen haben, interessant sind.

Spielerischer Zugang zur Versorgung

Da die Programme nicht nur dem Lernen dienen, sondern auch einen gewissen Unterhaltungswert besitzen, kann dies motivierend sein und dazu beitragen, die Compliance aufrechtzuerhalten. Darüber hinaus kann es dazu beitragen, dass Personen, die sich einer Psychotherapie unterziehen wollen, aber eine hohe Hemmschwelle haben, einen Psychotherapeuten aufzusuchen, einen zwanglosen und spielerischen Zugang zu psychotherapeutischen Vorgehensweisen finden. Sollten die Erfahrungen vorwiegend positiv sein, kann dies die Bereitschaft erhöhen, sich einer herkömmlichen Psychotherapie zu unterziehen.

Neben diesen Vorteilen für den einzelnen Nutzer sieht John Greist, Psychiater, Professor an der University of Wisconsin Medical School, USA, und Gründer von Healthcare Technology Systems, auch Vorteile für das Gesundheitssystem. Er ist der Ansicht, dass sich durch computergestützte Selbsthilfeprogramme große Teile der Bevölkerung erreichen und psychotherapeutisch versorgen lassen, die bisher nicht oder nur schwer erreichbar sind. Dies würde nicht nur die immer stärker steigenden Kosten für psychische Erkrankungen in der Bevölkerung senken, sondern könnte auch dazu beitragen, Psychotherapeuten zu entlasten und medizinisches Personal einzusparen. Psychotherapeuten müssten von den Nutzern nämlich nur noch gelegentlich und in Ausnahmefällen konsultiert werden und könnten sich auf komplizierte Fälle oder auf Patienten konzentrieren, die keinen Computerzugang haben. Greist begrüßt es, dass die Programme standardisiert sind und jederzeit und mit geringem Aufwand auf Schwächen hin überprüft und entsprechend verändert und verbessert werden können. Zudem sind sie evidenzbasiert und können jederzeit dem neuesten, wissenschaftlichen und therapeutischen Kenntnisstand angepasst werden. Die Entwicklungskosten für die Programme sind weitaus niedriger als die für Psychopharmaka, was ebenfalls Einsparungen im Gesundheitswesen ermöglichen würde. Darüber hinaus haben die Programme so gut wie keine Nebenwirkungen und helfen zumindest einem Teil der Nutzer erstaunlich gut. Außerdem schließen sie die „Fehlerquelle Mensch“ aus, wodurch die Behandlung unabhängig von den jeweiligen Kapazitäten und Fähigkeiten eines Psychotherapeuten wird. „Es ist einfacher, schneller und billiger, einen Computer zu programmieren und umzuprogrammieren als einen Psychotherapeuten aus- und fortzubilden“, meint Greist.

Beating the Blues® ist ein interaktives Selbsthilfeprogramm zur Unterstützung bei Depressionen und Angststörungen.
Beating the Blues® ist ein interaktives Selbsthilfeprogramm zur Unterstützung bei Depressionen und Angststörungen.

Wo Licht ist, ist jedoch auch Schatten. Zu den Nachteilen von Selbsthilfeprogrammen zählt das Problem der Falschdosierung. Patienten können sich zu viel, zu wenig oder zu unregelmäßig den Sitzungen unterziehen und somit den Erfolg gefährden. Eine weitere Schwierigkeit ist, dass der Computer zwar Daten speichern und verwerten kann, aber natürlich nicht so flexibel auf Störungen des Therapieverlaufs, Krisen oder tiefer liegende Problemkonstellationen eingehen kann wie ein Mensch. Darüber hinaus dienen die Programme in erster Linie dazu, kognitive und verhaltenstherapeutische Techniken zu vermitteln, allerdings ist ihre Fähigkeit zu überprüfen, ob der Nutzer sie auch richtig anwendet, ob sich neue Verhaltensweisen festigen konnten und ob das Erlernte in den Alltag transferiert wurde, begrenzt. Hinzu kommt, dass mancher Nutzer den Computer nicht so ernst nimmt wie einen Menschen und daher die Ratschläge wenig ernsthaft befolgt oder das Programm demotiviert beendet. Während ein Psychotherapeut hier noch intervenieren kann, bleibt der Computer gegenüber Falschanwendung, mangelnder Disziplin und vorzeitigem Abbruch machtlos. Berücksichtigt werden muss auch, dass sich Selbsthilfeprogramme höchstens bei leichten bis mittel stark ausgeprägten Symptomen und Störungen eignen; bei starken Symptomausprägungen, komplexen Störungen und Chronifizierung gibt es hingegen keine Alternative zu einem Psychotherapeuten. Zudem ist diese Behandlungsform nur für bestimmte Patientengruppen geeignet und schließt beispielsweise Personen ohne Computerkenntnisse, Patienten mit einem starken Bedürfnis nach zwischenmenschlichem Austausch, Patienten mit eher seltenen Störungen oder mit Störungen, für die es keine Selbsthilfeprogramme gibt, sowie Personen, die Angst vor Technik und Computern haben, aus. Auch Empathie, Mitgefühl, Vertrauen, die Möglichkeit zur Reflexion von Problemen und andere, eher unspezifische Wirkfaktoren von herkömmlichen Psychotherapien können Computer nicht bieten. Aber gerade die unspezifischen Wirkfaktoren und ein funktionierendes vertrauensvollen Arbeitsbündnis sollen großen Einfluss auf den Therapieerfolg haben.

Kaum wissenschaftliche Evaluation

Die wissenschaftliche Evaluation von Selbsthilfeprogrammen steckt noch in den Kinderschuhen und kann mit den ständigen Neuerungen und Verbesserungen von Selbsthilfeprogrammen kaum mithalten. Zudem sind die wenigen Studien, die sich mit der Effizienz von Selbsthilfeprogrammen befassen, oft mit methodischen Mängeln behaftet, weshalb ein objektiver Vergleich und entsprechende Schlussfolgerungen selten möglich sind. So kommt beispielsweise eine Metaanalyse, die von Wissenschaftlern der University of Sheffield, Großbritannien, durchgeführt wurde, zum Ergebnis, dass computergestützte Selbsthilfeprogramme bei einigen Patienten wirken, bei anderen hingegen nicht. Sie sind teilweise ebenso wirksam wie herkömmliche Therapien, in manchen Fällen sind sie ihnen überlegen oder unterlegen.

Patientenumfragen zeigen, dass computergestützte Selbsthilfeprogramme eher mit Skepsis betrachtet werden. Viele Patienten glauben nicht, dass ein Computer ihnen ebenso wirksam helfen kann wie ein Psychotherapeut aus Fleisch und Blut. Sie trauen sich nicht, sich selbst nur mit Hilfe eines Computerprogramms zu behandeln, und wünschen sich zumindest therapeutische Begleitung. Die Akzeptanz von computergestützten Selbsthilfeprogrammen steigt jedoch, wenn potenziellen Nutzern die Programme gezeigt werden und sie sie ausprobieren können. Für ältere Menschen, für Analphabeten und für Personen, die nicht mit Computern umgehen können, liegen die Hürden relativ hoch, wohingegen jüngere, gebildete Personen und solche, für die die Computernutzung beruflich und privat selbstverständlich ist, mit computergestützten Selbsthilfeprogrammen meistens problemlos zurechtkommen.

Computergestützte Selbsthilfeprogramme sind für viele Patienten aus verschiedenen Gründen sicherlich eine Option. Auch im Hinblick auf die Gesundheitskosten stellen sie eine Alternative zu herkömmlichen Behandlungsformen dar, die ausgebaut werden und ihren Platz in der künftigen Versorgung finden wird. Momentan allerdings stellen sie für Psychotherapeuten noch keine ernstzunehmende Konkurrenz dar, und wenn, dann nur für kognitive Verhaltenstherapeuten. In jedem Fall bieten sie jedoch die Möglichkeit, herkömmliche Psychotherapie zu unterstützen und zu verbessern.

Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Kontakt: Dr. rer. nat. Christoph Wölk, Universität Osnabrück, Institut für Psychologie, Seminar
straße 20, 49069 Osnabrück, E-Mail: cwoelk @uos.de, Internet: www.cwoelk.de; www.psychotherapie_2_0.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt/pp/lit1010

Beispiele computergestützter Selbsthilfeprogramme

  • Beating the Blues®: englischsprachiges multimediales, interaktives Selbsthilfeprogramm zur Behandlung von Depressionen und Angststörungen, basiert auf kognitiver Verhaltenstherapie, bietet acht 50-minütige Sitzungen, wird auf Computern in Praxen, Bibliotheken oder anderen zentralen Einrichtungen angeboten. Der Anbieter Ultrasis vertreibt zusätzlich Programme zur Selbsthilfe unter anderem bei Stress am Arbeitsplatz oder Alkohol- und Drogenproblemen.
  • FearFighter: englischsprachiges internetbasiertes Selbsthilfeprogramm zur Behandlung von Angst- und Panikstörungen sowie Phobien, basiert auf kognitiver Verhaltenstherapie, bietet neun Module und zehn Sitzungen, ist nach Arztkontakt zugänglich; entwickelt von dem Psychiater Isaac Marks (London, Amsterdam)
  • Stressbusters: englischsprachiges interaktives Selbsthilfeprogramm zur Behandlung von leichten bis mittelschweren Depressionen, basiert auf kognitiver Verhaltenstherapie, speziell für Jugendliche, bietet acht 45-minütige Sitzungen; entwickelt am Booth Hall Children’s Hospital in Manchester, Großbritannien
  • CBT4CBT (Computer-based training for cognitive-behavioral therapy): englischsprachiges multimediales, computergestütztes Selbsthilfeprogramm zur Behandlung von Drogen- und Alkoholabhängigkeit, basiert auf kognitiver Verhaltenstherapie, sechs Lerneinheiten à 40 Minuten; entwickelt an der Yale University, USA
  • MoodGYM: englischsprachiges webbasiertes Selbsthilfeprogramm zur Prävention und Behandlung von Ängsten und Depressionen, basiert auf kognitiver Verhaltenstherapie, fünf interaktive Module und Spiele; entwickelt am Centre for Mental Health Research an der Australian National University, Australien
  • ODIN (Overcoming Depression on the Internet): englischsprachiges webbasiertes Selbsthilfeprogramm zur Behandlung von Depressionen, basiert auf kognitiver Verhaltenstherapie, Vermittlung von Techniken kognitiver Restrukturierung durch interaktive Tutorials; entwickelt am Kaiser Permanente Center for Health Research, USA
  • Talk to him!: deutschsprachiges interaktives Selbsthilfeprogramm zur Behandlung von Zwangserkrankungen, im Buchhandel erhältlich. Der Zwang wird als Person dargestellt, mit der der Nutzer sich in einen rollenspielartigen Dialog begibt, bei dem sowohl seine eigenen als auch die Einschätzungen, Sichtweisen und Argumente seines Zwangs sprachlich aufgezeichnet werden. Durch das Anhören des Gesprächs soll der Nutzer die „Pseudologik“ seiner psychischen Störung erkennen; entwickelt von Dr. Christoph Wölk (siehe Interview).
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