ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2010Fachärztliche ambulante Versorgung: In Zukunft zu wenig Basisversorger

POLITIK

Fachärztliche ambulante Versorgung: In Zukunft zu wenig Basisversorger

Dtsch Arztebl 2010; 107(41): A-1954 / B-1710 / C-1682

Meißner, Marc; Rieser, Sabine

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Die Bevölkerung schrumpft – ihr Bedarf an fachärztlichen Leistungen nicht. Diese Auffassung vertritt Prof. Dr. Eberhard Wille in einem Gutachten. Seine Empfehlung: Mehr Angebote an der Schnittstelle ambulant-stationär – unter fairen Bedingungen.

Wer eine möglichst flächendeckende ambulante fachärztliche Versorgung sicherstellen will, darf sich nicht darauf verlassen, dass der bevorstehende Bevölkerungsrückgang auch zu einer rückläufigen Nachfrage nach ärztlichen Leistungen führen wird. Aufgrund der steigenden Zahl alter Menschen wird vielmehr der Bedarf steigen – bei sinkenden Vertragsarztzahlen.

„Für ein gedeihliches Miteinander von Vertrags- und Krankenhausärzten fehlen die ordnungspolitischen Rahmenbedingungen.“ Prof. Dr. Eberhard Wille, Foto: Uni Mannheim
„Für ein gedeihliches Miteinander von Vertrags- und Krankenhausärzten fehlen die ordnungspolitischen Rahmenbedingungen.“ Prof. Dr. Eberhard Wille, Foto: Uni Mannheim
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Dass deshalb Lösungen für die Versorgung gefunden werden müssen, verdeutlicht ein Gutachten des Gesundheitsökonomen Prof. Dr. Eberhard Wille zu Entwicklung, Stand und Perspektiven der flächendeckenden ambulanten fachärztlichen Versorgung. Wille hat im Auftrag des Deutschen Facharztverbands (DFV)* beispielhaft analysiert, wie sich die Versorgung in Baden-Württemberg entwickeln wird; eine Auswertung für Bayern ist in Arbeit.

Die Zahl der Ärzte ist in den vergangenen Jahren zwar stetig gestiegen. So nahm die Zahl der Krankenhausärzte zwischen 1993 und 2008 um 24,8 Prozent zu, die der ambulant tätigen Ärzte um 13,9 Prozent. Doch dieser Trend kann einen nach Willes Auffassung angesichts der zu erwartenden Zunahme der Anzahl alter Patienten in den nächsten Jahren nicht beruhigen.

Denn seinem Gutachten zufolge gibt es unter den ambulant tätigen Fachärzten nur wenig „Basisversorger“ mehr als vor Jahren. Nach Angaben von Wille „verzeichneten die hausarztnahen Fachärzte wie Augen-, Haut-, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte sowie Gynäkologen relativ niedrige Zuwächse, während die krankenhausnahen Spezialisten wie Neurochirurgen, Nuklearmediziner sowie Kinder- und Jugendpsychiater überdurchschnittliche Wachstumsraten aufweisen“.

Alte Ärzte, alte Patienten – neue Herausforderungen

Die relativ starke Zunahme dieser Spezialisten, betont der Ökonom, sei an sich noch kein Indiz für eine ineffiziente Versorgung, wie sie Kritiker der „doppelten Facharztschiene“ in ambulanter und stationärer Versorgung anführen. Sie könne schließlich auch darauf zurückgehen, dass zahlreiche stationäre Leistungen nun ambulant erbracht werden.

Die durchschnittliche jährliche Wachstumsrate bei den ambulant tätigen Fachärzten betrug jedenfalls im analysierten Zeitraum 1,8 Prozent. Klammert man ärztliche Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychiater sowie operativ tätige Ärzte aus, waren es 1,2 Prozent. Dazu kommt, dass solche Steigerungsraten ob der Altersstruktur der Vertragsärzte für die Zukunft kaum fortzuschreiben sein werden.

Bis zum Jahr 2015 werden nach Berechnungen für das Gutachten fast ein Viertel aller heute praktizierenden ambulant tätigen Ärztinnen und Ärzte 65 Jahre alt sein, bis zum Jahr 2025 sind es sogar 65 Prozent. Diese Prognose umfasst allerdings Haus- wie Fachärzte. Zudem wird in Baden-Württemberg den Prognosen zufolge die Nachfrage nach ambulanten Leistungen in schwächer besiedelten Gebieten deutlicher ansteigen als in Ballungszentren.

Willes Prognosen beruhen zum einen auf Bevölkerungsvorausberechnungen des Statistischen Bundesamtes bis zum Jahr 2060 sowie des Statistischen Landesamtes Baden-Württemberg bis zum Jahr 2030. Letztere erlaubt eine Analyse der Bevölkerungsentwicklung in einzelnen Kreisen. Drei daraus abgeleitete Szenarien gehen von einem Rückgang der Bevölkerung bis zum Jahr 2030 zwischen 0,1 und 3,5 Prozent aus.

Zum anderen hat Wille Daten der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg zu Arzt-Patient-Kontakten aus dem Jahr 2009 verwendet. Im Durchschnitt waren die Baden-Württemberger danach 8,3-mal bei einem Vertragsarzt, die Baden-Württembergerinnen 10,9-mal. Hier sei zu bedenken, dass zumindest die Anzahl der dokumentierten Kontakte als Folge stärker pauschalierter Honorare im Vergleich zu den Vorjahren niedriger sei, sagte Wille. Für die Zukunft muss man sie aufgrund der steigenden Zahl älterer Patienten eher höher anzusetzen.

So oder so – in allen drei Szenarien fehlen nach seiner Darstellung trotz einer schrumpfenden Bevölkerung Ärzte im ambulanten Bereich. Selbst nach Szenario 1 (Bevölkerungsrückgang um 3,5 Prozent) würde die Gesamtnachfrage insgesamt um rund vier Prozent steigen. Im Einzelnen wären dies etwa 20 Prozent bei den Urologen, 15 Prozent bei Kardiologen sowie Hämatologen/Onkologen, zehn Prozent bei Augenärzten und sieben Prozent bei den Gastroenterologen.

Was tun? In größerem Umfang und effizienter als heute noch an den Schnittstellen von ambulanter und stationärer Versorgung miteinander arbeiten, empfahl Ökonom Wille. Er verwies auf die große Zahl an Eintages- sowie Zweitagesaufenthalten in Krankenhäusern (2,56 beziehungsweise 2,09 Millionen Fälle im Jahr 2008). Hier bieten sich nach seiner Auffassung Chancen, über Leistungsverlagerungen zwischen stationärem und ambulantem Bereich Effizienz und Effektivität zu steigern.

Ob dies besser gelingen kann, indem man den Wettbewerb zwischen Vertrags- und Krankenhausärzten anheizt oder zielorientierte Kooperationen zwischen beiden Gruppen fördert, ließ Wille offen. Eines stellte er aber klar: „Für ein gedeihliches Miteinander fehlen die ordnungspolitischen Rahmenbedingungen.“

Der DFV verlangt deshalb von der Politik, es nicht länger an fairen Wettbewerbsregeln zulasten der ambulant tätigen Fachärzte fehlen zu lassen. „Der DFV fordert zum Beispiel einen Zuschlag für die Facharztpraxen auf die Leistungen, bei denen Klinik und Praxis in direkter Konkurrenz stehen“, hieß es.

Rebscher: Zahnärzte rechnen mit Bedarfslücken

Weniger eindeutig als Willes Prognosen fielen die Einschätzungen im Rahmen einer Diskussionsveranstaltung „Quo vadis ambulante ärzliche Versorgung“ aus, zu der in Berlin die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Baden-Württemberg eingeladen hatte. Nach Meinung des DAK-Vorstandsvorsitzenden Prof. Dr. Herbert Rebscher stehen genaue Analysen, wie sich der Versorgungsbedarf infolge der Bevölkerungsalterung entwickeln wird, noch aus: „Wenn wir 2060 zehn bis 15 Millionen Menschen weniger sein werden, müssen wir erst einmal überprüfen, ob wir durch die ältere Bevölkerung wirklich einen höheren Versorgungsbedarf haben. Den Zahnärzten fehlen dann auf jeden Fall 320 Millionen zu behandelnde Zähne.“

Einen sich abzeichnenden Ärztemangel in naher Zukunft erwartet Ministerialdirektor Thomas Halder nicht. „Wir haben zurzeit den Höchststand an niedergelassenen Leistungserbringern in Baden-Württemberg“, stellte der Amtschef im Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familien und Senioren in Baden-Württemberg klar. Sie seien allerdings schlecht auf die Regionen verteilt.

„Die hausärztliche Versorgung in Baden-Württemberg wird bis 2015 nicht zusammenbrechen“, prognostizierte Halder. Dennoch müsse die Bundesregierung die Bedarfsplanung reformieren. Halder sprach sich dafür aus, den Ländern dabei mehr Kompetenzen zu übertragen. „Ich habe nichts gegen diese Verantwortung – man muss sie uns nur geben.“ Vor allem bei der Verteilung der Gelder aus dem morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich und der Honorarmittel wünschte sich der Landesvertreter mehr Mitspracherechte.

Dr. med. Berthold Dietsche, Vorstandsvorsitzender des Hausärzteverbands Baden-Württemberg, betonte, dass mit den Hausarztverträgen nach Paragraf 73 b SGB V bereits eine gute Zukunftslösung existiere: „Wir bieten eine flächendeckende integrierte Versorgung an – und das mit Praxissicherung. Deshalb verstehen wir auch nicht, warum die Bundesregierung mit dem GKV-Finanzierungsgesetz den 73 b beerdigen will.“

Annette Widmann-Mauz (CDU), Parlamentarische Staatssekretärin im Bundesministerium für Gesundheit, betonte, der drohende Ärztemangel sei ein komplexes Problem: Um gegenzusteuern, müsse man verschiedene Maßnahmen ergreifen, erklärte die Staatssekretärin. Beispielsweise sei die Zahl der Medizinstudierenden zu gering, aber: „Wir arbeiten daran, neue Studienplätze zu schaffen“, sagte Widmann-Mauz. Darüber hinaus müssten die Arztsitze in ländlichen und strukturschwachen Regionen attraktiver werden. Dazu gehörten nicht nur der Abbau von Bürokratie, sondern auch angepasste Regelleistungsvolumina, die beispielsweise auf dem Land höher ausfallen könnten als in der Stadt.

Dr. rer. nat Marc Meißner, Sabine Rieser

*Der DFV unter Vorsitz von Dr. med. Thomas Scharmann setzt sich für den Erhalt der ambulanten Facharztmedizin in Praxen ein. Er ist die Dachorganisation der Berufsverbände von Augenärzten, niedergelassenen Chirurgen, Dermatologen, Frauenärzten, niedergelassenen Gastroenterologen, Hals-Nasen-Ohrenärzten, Orthopäden und Unfallchirurgen, Pneumologen, Rheumatologen.

ZI: LÜCKEN IN OST wie WEST

In Thüringen und Westfalen-Lippe werden im Jahr 2025 mehr Hausärzte benötigt, als im Jahr 2007 verfügbar waren. Um für ausscheidende Ärzte genug Nachfolger zu finden und den Mehrbedarf zu decken, der sich aus der steigenden Anzahl älterer Menschen in Deutschland ergibt, müsste die Anzahl jährlich neu zuzulassender Hausärzte in Westfalen-Lippe im Vergleich zum Jahr 2008 bis 2025 um 22 Prozent steigen. In Thüringen wären es sogar 53 Prozent.

Der Bevölkerungsrückgang allein wird die Probleme nicht beseitigen. Das hat das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland (ZI) in einer im Mai vorgelegten Studie ermittelt. Sie ähnelt der von Prof. Dr. Eberhard Wille für Baden-Württemberg; die Autoren kommen zu vergleichbaren Schlüssen. Auch das ZI verweist darauf, dass neben Allgemeinmedizinern vor allem ein hoher Bedarf an Augenärzten, Internisten und Urologen bestehen wird (Infos unter: www.zi-berlin.de). Rie

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