ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2010Übelkeit und Erbrechen nach Operationen in Allgemeinanästhesie

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Übelkeit und Erbrechen nach Operationen in Allgemeinanästhesie

Eine evidenzbasierte Übersicht über Risikoeinschätzung, Prophylaxe und Therapie

Nausea and Vomiting After Surgery Under General Anesthesia—An Evidence-Based Review Concerning Risk Assessment, Prevention, and Treatment

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42): 733-41; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0733

Rüsch, Dirk; Eberhart, Leopold H. J.; Wallenborn, Jan; Kranke, Peter

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Hintergrund: Die bislang für den deutschsprachigen Raum existierenden Handlungsempfehlungen zum Umgang mit postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) sollten durch ein Expertengremium aktualisiert und das Ergebnis im Rahmen einer evidenzbasierten Übersichtsarbeit dargestellt werden.

Methode: Systematische Literaturrecherche mit dem Ziel, bestehende Empfehlungen zu revidieren sowie evidenzbasierte, bewertete (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, [SIGN]) und konsentierte Aussagen zum Umgang mit PONV zu erarbeiten.

Ergebnisse: Relevante Risikofaktoren für PONV sind: weibliches Geschlecht, Nichtraucherstatus, PONV in der Anamnese, Reisekrankheit, die Verwendung intra- und postoperativer Opioide, die Applikation von Inhalationsanästhetika und Lachgas sowie die Narkosedauer. PONV-Risikoprognosesysteme ermöglichen eine orientierende Risikoeinschätzung als Grundlage einer risikoadaptierten Vorgehensweise. Da bislang jedoch nicht gezeigt werden konnte, dass eine risikoadaptierte Prophylaxe gegenüber der risikounabhängigen, fixen (Kombinations-)Prophylaxe Vorteile mit sich bringt, und PONV-Prognosesysteme überdies mit inhärenten Limitationen behaftet sind, kann sich ein fixes Prophylaxeschema als vorteilhaft erweisen. Unabhängig von der Prophylaxestrategie besteht bei Hochrisikopatienten die Notwendigkeit einer multimodalen Prophylaxe durch Vermeiden bekannter Risikofaktoren sowie die Applikation validierter, effektiver Interventionen. Bei Auftreten von PONV ist aufgrund der Bedeutung für den Patienten sowie ökonomischer und medikolegaler Implikationen eine rasche Therapie angezeigt.

Schlussfolgerung: Vor dem Hintergrund des Einflusses von PONV auf die Patientenzufriedenheit und der grundsätzlichen Verfügbarkeit effektiver und sicherer Prophylaxe- und Therapiemaßnahmen sind insbesondere weitere Anstrengungen zu unternehmen, die gewonnenen Erkenntnisse tatsächlich in die tägliche Praxis umzusetzen.

LNSLNS

Die Inzidenz von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen („postoperative nausea and vomiting“ [PONV]) in Allgemeinanästhesie bei Verwendung von Inhalationsanästhetika beträgt ohne Prophylaxe bis zu 30 Prozent. PONV ist somit neben postoperativen Schmerzen eine der häufigsten Beschwerden nach Operationen in Allgemeinanästhesien (1).

Bei etwa acht Millionen Anästhesieleistungen pro Jahr für operative Eingriffe in Deutschland bedeutet dies eine Anzahl von bis zu 2,4 Millionen Patienten, die jährlich unter PONV leiden (e1), wenn keine Prophylaxe durchgeführt wird.

Während die anästhesiebedingte Letalität und Morbidität in den letzten Jahrzehnten drastisch gesunken sind, gewinnen die „Outcome“-Parameter Wohlbefinden und Patientenzufriedenheit zunehmend an Bedeutung (e2). Diese werden durch PONV wesentlich beeinflusst (24, e3). Überdies haben auch ökonomische Aspekte eine Bedeutung, da PONV zu einer signifikanten Verlängerung der Verweildauer im Aufwachraum mit gesteigertem personellen Betreuungsaufwand führen kann (e4) und bei pädiatrischen Patienten weiterhin der häufigste Grund für die etwa 1 bis 2 Prozent ungeplanter stationärer Aufnahmen nach ambulanten Operationen darstellt (e5, e6). Die in Fallberichten beschriebenen schwerwiegenden Komplikationen infolge von PONV wie zum Beispiel Aspirationspneumonie, Boerhaave-Syndrom, ausgeprägte Hautemphyseme, Pneumothorax, Trachealruptur sowie Visusverlust ermahnen trotz ihres seltenen Auftretens, diese Problematik nicht zu unterschätzen (e7e14).

Für den deutschsprachigen Raum sind Empfehlungen zur Prophylaxe und Therapie von PONV erstmals 2007 publiziert worden, wobei diese auf Literaturrecherchen bis zum Jahr 2005 basieren und somit aufgrund neuer Erkenntnisse einer Überarbeitung bedürfen (5). Die ebenfalls im Jahr 2007 publizierten Empfehlungen der Society for Ambulatory Anesthesia (SAMBA) fußen zwar auf Literaturrecherchen bis zum Jahre 2006, bedingen allerdings durch ihren Anspruch auf internationale Gültigkeit einen hohen Abstrahierungsgrad, der für den deutschsprachigen Raum einen direkten Transfer in Handlungsempfehlungen problematisch erscheinen lässt (6).

Die vorliegende Übersicht zur Prophylaxe und Therapie von PONV basiert auf einer systematischen Literaturrecherche mit anschließender Wertung nach Evidenz- und Empfehlungsgraden im Rahmen eines Expertenkonsensus des Jahres 2009 (30. 3. 2009 in Frankfurt am Main) und kann als Grundlage für die Umsetzung in „Standard Operating Procedures“ (SOP) im deutschsprachigen Raum angesehen werden.

Methodik

Die Ausarbeitung der Empfehlungen erfolgte durch ein Expertengremium, wobei alle Teilnehmer über langjährige, klinisch orientierte, wissenschaftliche Erfahrung auf dem Themengebiet verfügen. Vor Durchführung des Arbeitstreffens wurden relevante Schlüsselthemen zur Bearbeitung gemäß Expertise an die Teilnehmer vergeben. Die Themen wurden mithilfe von Medline unter Eingabe der jeweiligen themenbezogenen Suchbegriffe in Kombination mit etablierten Suchalgorithmen zu PONV (unter anderem „PONV“; „postoperative“ AND [„nausea“ OR „vomiting“ OR „retching“]) recherchiert und unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden Evidenz (publiziert bis einschließlich Februar 2009) im Plenum präsentiert und diskutiert. Konsentierte Aussagen wurden mit einem Empfehlungsgrad gemäß den Vorgaben des „Scottish Intercollegiate Guidelines Network“ (SIGN) eingestuft (Tabelle 1 gif ppt; e15). Bei Uneinigkeit wurde eine neuerliche Diskussion mit Hilfe von iterativen Rundmails an die Teilnehmer (modifiziertes Delphi-Verfahren) durchgeführt. Bei weiter bestehender Uneinigkeit wurden die Kontroversen im Manuskript dargelegt.

PONV-Risikofaktoren und PONV-Prognosesysteme

Die Pathogenese von PONV ist bislang weitestgehend unklar. In den vergangenen Jahren konnten jedoch zahlreiche Risikofaktoren für das Auftreten von PONV bei Erwachsenen mit Hilfe multivariater Verfahren identifiziert werden (1, 711, e16e22). Eine Übersicht der durch mehrere unabhängige Untersuchungen gesicherten Risikofaktoren ist in Tabelle 2 (gif ppt) dargestellt. Die Ergebnisse bezüglich des Einflusses der Art der Operation auf das PONV-Risiko sind uneinheitlich und werden daher sowohl im Plenum als auch in der Literatur kontrovers diskutiert (5, 6).

Da keiner der in Tabelle 2 aufgeführten Risikofaktoren für sich alleine eine ausreichende Diskriminierungsfähigkeit für die PONV-Vorhersage besitzt, wurden verschiedene Prognosesysteme entwickelt, die eine etwa 70-prozentige Vorhersagegenauigkeit besitzen (1, 7, 12, e18, e23). Aufgrund der Heterogenität der verfügbaren Scores in Bezug auf Ihre Kennwerte und die Abhängigkeit der prädiktiven Werte vom jeweiligen Entscheidungskriterium (Anzahl der Risikofaktoren) und der Prävalenz der Erkrankung (PONV) wird bezüglich der näheren Charakterisierung auf weiterführende Literatur verwiesen (8, 9). Vereinfachte PONV-Prognosesysteme (Tabelle 3 gif ppt) zeigten sich bezüglich der Vorhersagefähigkeit gegenüber den komplexeren PONV-Prognosesystemen als gleichwertig (Grad B), weshalb sie zur Einschätzung des PONV-Risikos aus Praktikabilitätsgründen zu bevorzugen sind (Grad D; e20, e24).

PONV-Prophylaxe

Eine wesentliche Maßnahme zur Prophylaxe von PONV ist das Vermeiden von gesicherten emetogenen Faktoren. Wenn möglich sollten Regionalanästhesieverfahren eingesetzt werden, weil sie im Vergleich zu einer Allgemeinanästhesie mit einem deutlich geringeren PONV-Risiko bei Erwachsenen assoziiert sind (Grad B; [10, e25]). Wird eine Allgemeinanästhesie durchgeführt, ist die Applikation von Propofol anstelle von volatilen Anästhetika zur Aufrechterhaltung der Narkose eine wirksame Maßnahme zur Verringerung der PONV-Inzidenz (Reduktion des relativen Risikos [= RRR] von etwa 19 Prozent; Grad A; [13, 14]). Der Verzicht auf Lachgas stellt eine weitere Option zur Risikoreduktion dar (RRR = etwa 12 Prozent; Grad A; [14, e26]). Ebenso führt eine Vermeidung beziehungsweise Verringerung intra- (Grad B) und postoperativ (Grad B) verabreichter Opioide zu einer erniedrigten PONV-Inzidenz (1, 13, e27, e28). Zu diesem Zweck können unter anderem Nichtopioide und/oder regionalanästhesiologische Techniken eingesetzt werden.

Medikamentöse PONV-Prophylaxe

Zur medikamentösen PONV-Prophylaxe steht eine Vielzahl von Substanzen aus unterschiedlichen Medikamentengruppen zur Verfügung. Nach heutigem Verständnis wirken die meisten Substanzen als Antagonisten an spezifischen Rezeptoren im Bereich der Area postrema sowie an freien Nervenendigungen des Nervus vagus. Eine Zusammenstellung der gängigsten, derzeit in Deutschland zur Verfügung stehenden Medikamente findet sich in Tabelle 4 (gif ppt).

Adjuvante und nichtmedikamentöse Maßnahmen
zur PONV-Prophylaxe

Entsprechend den Ergebnissen einer jüngst veröffentlichten Metaanalyse hat eine erhöhte inspiratorische Sauerstoffkonzentration keinen relevanten PONV-prophylaktischen Effekt (Grad A; [e46]). Gleiches gilt für Ingwer oder seine Extrakte (Grad A; [e47]). Die Datenlage bezüglich der PONV-prophylaktischen Wirkung einer Aromatherapie mit Isopropylalkohol wird seitens des Panels als nicht ausreichend angesehen, um Empfehlungen auszusprechen (Grad D; [e48]).

Studien, die den Einfluss des perioperativen Flüssigkeitsersatzes auf die PONV-Inzidenz untersuchten, sind sowohl bezüglich der verschiedenen Flüssigkeitssubstitutionsregime als auch bezüglich der Ergebnisse zu heterogen, als dass daraus zum gegenwärtigen Zeitpunkt valide Empfehlungen zur PONV-Prophylaxe abgeleitet werden können (Grad D; [e49–e52]).

Gemäß den Ergebnissen eines Cochrane-Reviews zeigen sich die Verfahren, die den Akupunkturpunkt P6 am Handgelenk stimulieren gegenüber Placebo (zum Beispiel „sham acupuncture“) sowohl bezüglich der Prophylaxe von Übelkeit (relatives Risiko [RR] 0,72; 95-%-Konfidenzintervall [95-%-KI] 0,58; 0,89), als auch bezüglich der Prophylaxe von Erbrechen (RR 0,71; 95-%-KI 0,56; 0,91) als überlegen (e53). Aufgrund des Studiendesigns und der damit verbundenen Schwächen hinsichtlich der Verblindung der Intervention und einer beträchtlichen Heterogenität (zum Beispiel bezüglich des Zeitpunktes der Intervention) müssen diese Ergebnisse jedoch vorsichtig interpretiert werden (e54). Eine Aktualisierung des Cochrane-Reviews zu P6-Stimulationsverfahren unter Einbeziehung von Studien mit besserem Design zeigt erneut, dass diese Interventionen gegenüber Placebo eine signifikante Reduktion von Übelkeit (RR 0,71; 95-%-KI 0,61; 0,83) und Erbrechen (RR 0,7; 95-%-KI 0,59; 0,83) bei minimalen Nebenwirkungen bei Erwachsenen und Kindern erzielen (Grad B; [16]), was schlussendlich in einer positiven Gesamtbewertung dieser Verfahren zur PONV-Prophylaxe bei Erwachsenen und Kindern mündete. Gleichwohl wurden P6-Stimulationsverfahren bei weiter bestehender Unklarheit bezüglich des Wirkmechanismus und vor dem Hintergrund einer nach wie vor sehr heterogenen Datenlage mit einer SIGN Grad B Empfehlung versehen.

Kombinationsprophylaxe und multimodale antiemetische Therapie

Bei der Entscheidung für die Durchführung einer PONV-Prophylaxe sind grundsätzlich die folgenden Aspekte zu berücksichtigen.

  • Für Dexamethason, Droperidol und Ondansetron konnte eine vergleichbare antiemetische Effektivität mit einer relativen Reduktion des PONV-Risikos (RRR) von etwa 26 Prozent aufgezeigt werden (Grad A; [14]).
  • Die Durchführung einer TIVA (Propofol anstelle volatiler Anästhetika und Luft anstelle von Lachgas) erwies sich als vergleichbar effektiv (RRR 31 Prozent) (Grad A; [14]).
  • Die Effekte einer Kombination dieser antiemetischen Maßnahmen (Dexamethason, Droperidol, Ondansetron und TIVA) sind additiv (Grad A; [14]).
  • Es ist davon auszugehen, dass die Ergebnisse hinsichtlich der vergleichbaren Risikoreduktion antiemetischer Maßnahmen und des additiven Charakters der Effektivität antiemetischer Interventionen (bei Kombination von Antiemetika unterschiedlicher Klassen) ebenfalls für die anderen, in Tabelle 4 beschriebenen, medikamentösen Maßnahmen Gültigkeit besitzen (Grad B).
  • Es gibt derzeit keine Hinweise, dass ein spezifisches Antiemetikum für einen bestimmten Patienten oder eine bestimmte Operation besonders wirksam ist (Grad B; [13]).

Je höher das zugrundeliegende PONV-Risiko ist, desto mehr Komponenten sind demnach aus dem verfügbaren antiemetischen Portfolio erforderlich, um ein PONV-Risiko von unter 20 Prozent zu erzielen (Grad A; [14]). Dementsprechend konnte auch bei Hoch-Risiko-Patienten mit einem zugrundeliegenden PONV-Risiko von über 80 Prozent eine drastische Reduktion der PONV-Inzidenz (unter 10 Prozent) und eine Steigerung der Patientenzufriedenheit durch Anwendung eines multimodalen Konzeptes erzielt werden (Grad A; [2, e55]).

Therapie von PONV

Beim Auftreten von PONV ist eine zügige Behandlung indiziert, da die Beschwerden mit einer mindestens 65-prozentigen Wahrscheinlichkeit über 24 Stunden persistieren beziehungsweise wieder auftreten (Grad A; [11, 17]).

Lediglich die 5-HT3-Rezeptorantagonisten sind umfassend hinsichtlich der Therapie von PONV untersucht und als wirksam bestätigt worden (Grad A; [18]). Sie gelten daher als Mittel der ersten Wahl zur Therapie von PONV, insbesondere wenn zuvor keine Prophylaxe appliziert wurde (Grad D). Weniger umfangreich ist die Datenlage für alle anderen, zuvor beschriebenen, medikamentösen und nichtmedikamentösen Verfahren, wobei für Dexamethason (Grad A), Haloperidol (Grad A), Dimenhydrinat (Grad B) und Promethazin (Grad C) eine Wirksamkeit in der Therapie von PONV gezeigt werden konnte (19, e56, e57).

Da die Interventionen zur Therapie von PONV mit guter Evidenz (Grad A) auch eine vergleichbare Effektivität bei der Prophylaxe von PONV aufweisen, besteht im Umkehrschluss Übereinstimmung darüber, dass für alle Interventionen, bei denen eine auf höchstem Niveau (Grad A) validierte PONV-prophylaktische Wirksamkeit aufgezeigt werden konnte, auch eine Wirksamkeit zur Therapie von PONV postuliert werden kann und diese folglich zur Therapie empfohlen werden können (Grad B). Pharmakologische Interventionen, die mit einem langsameren Wirkeintritt verknüpft sind (zum Beispiel Dexamethason, Scopolamin), sollten nicht als Einzelintervention, sondern allenfalls in Kombination mit einer schnell wirksamen Substanz im Rahmen der Therapie zur Anwendung kommen (Grad D).

Aus Gründen der Praktikabilität werden für die Therapie die gleichen Dosierungen wie zur Prophylaxe empfohlen (Grad D), auch wenn für einzelne Substanzen (zum Beispiel Ondansetron) gezeigt werden konnte, dass zur Therapie auch niedrigere Dosierungen wirksam sind (18).

Wenn PONV trotz Prophylaxe auftritt, wird empfohlen, primär (und insbesondere in der unmittelbaren postoperativen Phase) eine Substanz aus einer anderen pharmakologischen Gruppe zu applizieren (Grad A; [20, e56, e57]).

Grundsätzlich ist bei der Therapie ein kombiniertes Vorgehen zu erwägen, da trotz Therapie die Wiederauftretensrate von PONV im weiteren Verlauf über 24 Stunden 35 bis 50 Prozent beträgt und zum Beispiel für die Kombination von Dexamethason plus Dolasetron beziehungsweise Haloperidol bereits ein Vorteil gegenüber der Monotherapie nachgewiesen werden konnte (Grad A; [17–19]). Eine vergleichbare Effektivität im Rahmen der Kombinationstherapie ist für andere Kombinationen etablierter Antiemetika anzunehmen (Grad D).

PONV im Kindesalter

Die Inzidenz von PONV ist stark altersabhängig. Während Kinder unter 3 Jahren nur selten betroffen sind, kommt es ab dem 4. Lebensjahr zu einem kontinuierlichen Anstieg mit einem Gipfel zwischen dem sechsten bis zehnten Lebensjahr (e58).

Die für das Erwachsenenalter entwickelten PONV-Prognosesysteme sind ungeeignet für das pädiatrische Patientenkollektiv (21). Da Übelkeit bei Säuglingen und Kleinkindern schwer zu erfassen ist, beschränken sich Studien zum Thema PONV bei diesem Patientenkollektiv in der Regel auf das Auftreten von Erbrechen in der postoperativen Phase (postoperative vomiting; [POV]). Basierend auf den im pädiatrischen Patientengut identifizierten Risikofaktoren ist auch für Kinder ein vereinfachtes Prognosesystem (postoperative vomiting in children, [POVOC-Score], siehe Tabelle 3) entwickelt worden (12).

Zur Prophylaxe und Therapie von PONV werden grundsätzlich die gleichen Verfahren wie bei Erwachsenen eingesetzt. Hinsichtlich der Dosierung bei der medikamentösen Prophylaxe und Therapie gibt Tabelle 4 einen Überblick. Trotz jüngster Kontroversen bezüglich der Anwendung von Dexamethason wird in Übereinstimmung mit den derzeit gültigen Empfehlungen des Arbeitskreises Kinderanästhesie die Gabe von 0,15 mg/kg Dexamethason auch bei Adeno-Tonsillektomie (AT/TE) zur Vermeidung von PONV (Grad A) als unbedenklich angesehen (Grad D; [e59, e60]).

Opioidinduzierte Übelkeit und opioidinduziertes Erbrechen

In der postoperativen Phase leiden etwa 50 Prozent der Patienten, die im Rahmen einer patientenkontrollierten Analgesie (PCA) Opioide erhalten, unter Übelkeit und Erbrechen (22).

Opioide unterscheiden sich geringfügig hinsichtlich ihrer Emetogenität:

  • Tramadol und Buprenorphin sind stärker emetogen als Morphin (Grad A; [e61–e71])
  • Piritramid, Oxycodon und Hydromorphon besitzen eine vergleichbare Emetogenität wie Morphin (Grad A; [e72–e76])
  • Fentanyl und Remifentanil sind weniger emetogen als Morphin (Grad A; [e77–e84]).

Auf dem Boden dieser Ergebnisse ist allerdings eine Bewertung durch einen indirekten Vergleich (zum Beispiel Vergleich von Piritramid gegenüber Fentanyl) nur bedingt möglich. Aufgrund der moderaten Effektstärke ergibt sich keine Differenzialindikation perioperativ anzuwendender Opioide, um dadurch eine PONV-Reduktion zu erzielen (Grad D).

Zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen nach PCA ist Droperidol (Tageshöchstdosis: 4 mg) die am besten untersuchte Substanz, wobei Droperidol für beide Indikationen das Mittel der ersten Wahl darstellt (Grad A; [22]). Vergleichbar gute Ergebnisse werden mit Dexamethason in einer Dosis von 8 bis 12 mg erzielt (Grad A; [e85]). Auch für 5-HT3-Rezeptorantagonisten liegen vergleichbare Daten hinsichtlich der Wirksamkeit vor (Grad A; [e86]). Antiemetika mit nachgewiesener Effektivität (Grad A) bei PONV können grundsätzlich auch für die Indikation „opioidinduzierte Übelkeit und opioidinduziertes Erbrechen“ als wirksam angesehen werden (Grad D).

Prophylaxe- und Therapiealgorithmen

Da die Effizienz des Einsatzes spezifischer Algorithmen maßgeblich von der Risikoverteilung in einem bestimmten Kollektiv abhängt, kann keine generelle Empfehlung für die Ausgestaltung eines singulären „besten“ Prophylaxealgorithmus gegeben werden (Grad B; [23]).

Die Wahl eines risikoadaptierten Vorgehens, zum Beispiel auf der Basis eines vereinfachten PONV-Prognosesystems, kann in bestimmten Patientenkollektiven hinsichtlich der Einsparung von Ressourcen vorteilhaft sein und zudem helfen, jene Patienten zu identifizieren, die eine Mehrfachprophylaxe benötigen (Grad B). Dementsprechend ist ein risikoadaptiertes Vorgehen grundsätzlich in der Lage, die institutionelle PONV-Inzidenz zu senken (Grad A; [24, e87]). Ein Beispiel für einen risikoadaptierten Algorithmus ist in Grafik 1 gif ppt dargestellt.

Inhärente Limitationen im Zusammenhang mit der Risikoprädiktion (Grad B) und wiederholt berichtete Probleme, ein risikoadaptiertes, individuelles Vorgehen im Rahmen der Patientenversorgung tatsächlich umzusetzen (Grad A), sprechen für eine risikounabhängige, standardisierte Vorgehensweise in der Prophylaxe (8, 25, e88, e89, e90). Die Beschaffungskosten und das Nebenwirkungsprofil vieler Antiemetika stellen keine Hürde für einen breiten und liberalen Einsatz dar, so dass auch die Anwendung eines risikounabhängigen Algorithmus, zum Beispiel in Form einer generellen, fixen Zweifachkombination (Grafik 2 gif ppt), durchaus eine Berechtigung aufgrund der leichteren Implementierung hat. In Simulationen ist diese Strategie vergleichbar effizient, ohne der limitierenden Abhängigkeit von PONV-Prognosesystemen unterworfen zu sein (Grad D; 23). Überdies bietet ein standardisiertes, risikounabhängiges Vorgehen bei der Prophylaxe den Vorteil, dass auch bei der Therapie von PONV ein standardisiertes – und damit mutmaßlich mit einer besseren Compliance assoziiertes – Vorgehen möglich ist.

Wichtig ist, dass sowohl ein risikoadaptierter als auch ein fixer, risikounabhängiger Algorithmus gemäß der individuellen Problemkonstellation (zum Beispiel bei Patienten mit verdrahteten Kiefern, ausgeprägte Angst aufgrund negativer Vorerfahrungen) modifiziert, das heißt im Bedarfsfall erweitert, werden sollte (Grad D; [e91]).

Bedeutsamer als die konkrete Auswahl eines bestimmten Algorithmus erscheint die Beachtung der Umsetzbarkeit vor Ort und die Vermeidung einer Unterversorgung in Bezug auf die prophylaktische Antiemetikagabe (Grad C; [e91]). Für eine Handlungsempfehlung basierend auf pharmakogenetischen Überlegungen („tailored antiemesis“) besteht derzeit eine unzureichende Datenbasis (Grad D; [e92]).

Die in Tabelle 4 aufgeführten, in zahlreichen klinischen Studien untersuchten pharmakologischen Interventionen weisen nach gegenwärtigem Kenntnisstand ein sehr gutes Verhältnis von Nutzen zu unerwünschten Arzneimittel-Wirkungen (UAW) auf, was einen liberalen prophylaktischen Einsatz und auch eine multimodale Prophylaxe rechtfertigt. Da das Nebenwirkungsprofil der antiemetischen Interventionen jedoch unterschiedlich ist, muss das patientenbezogene Nutzen-UAW-Verhältnis vor dem Hintergrund der individuellen Patientenkonstellation betrachtet werden.

Die Beschaffungskosten für die vorgestellten Antiemetika sind nicht identisch. Darüber hinaus sind die klinikbezogenen Einkaufspreise in einem Ausmaß verschieden, das jegliche allgemeine pharmakoökonomische Betrachtung unter Zugrundlegung verfügbarer Preisniveaus rasch ad absurdum führt. Vor dem Hintergrund dieser Variabilitäten sowie der unterschiedlichen Zielvorgabe einer „akzeptablen PONV-Inzidenz“ in Kombination mit den von Klinik zu Klinik unterschiedlichen Risikokonstellationen kann allenfalls eine Kostenabschätzung über eine Kalkulation basierend auf Rahmenvorgaben einer bestimmten Institution empfohlen werden (Grad D; [23]).

Interessenkonflikt

Alle Autoren erhielten Honorare für Vorträge und eine Reisekostenübernahme von Prostakan GmbH und Fresenius-Kabi Deutschland GmbH.

Manuskriptdaten
eingereicht: 22. 1. 2010, revidierte Fassung angenommen: 13. 4. 2010

Anschrift für die Verfasser
Univ.-Prof. Dr. med. Peter Kranke, MBA
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
Universitätsklinikum Würzburg
Oberdürrbacher Straße 6
97080 Würzburg
E-Mail: kranke_p@klinik.uni-wuerzburg.de

Summary

Nausea and Vomiting After Surgery Under General Anesthesia—An Evidence-Based Review Concerning Risk Assessment, Prevention, and Treatment

Background: The German-language recommendations for the management of postoperative nausea and vomiting (PONV) have been revised by an expert committee. Major aspects of this revision are presented here in the form of an evidence-based review article.

Methods: The literature was systematically reviewed with the goal of revising the existing recommendations. New evidence-based recommendations for the management of PONV were developed, approved by consensus, and graded according to the scheme of the Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).

Results: The relevant risk factors for PONV include female sex, nonsmoker status, prior history of PONV, motion sickness, use of opioids during and after surgery, use of inhalational anesthetics and nitrous oxide, and the duration of anesthesia. PONV scoring systems provide a rough assessment of risk that can serve as the basis for a risk-adapted approach. Risk-adapted prophylaxis, however, has not been shown to provide any greater benefit than fixed (combination) prophylaxis, and PONV risk scores have inherent limitations; thus, fixed prophylaxis may be advantageous. Whichever of these two approaches to manage PONV is chosen, high-risk patients must be given multimodal prophylaxis, involving both the avoidance of known risk factors and the application of multiple validated and effective antiemetic interventions. PONV should be treated as soon as it arises, to minimize patient discomfort, the risk of medical complications, and the costs involved.

Conclusion: PONV lowers patient satisfaction but is treatable. The effective, evidence-based measures of preventing and treating it should be implemented in routine practice.

Zitierweise
Rüsch D, Eberhart LHJ, Wallenborn J, Kranke P: Nausea and vomiting after surgery under general anesthesia—an evidence-based review concerning risk assessment, prevention, and treatment. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(42): 733–41. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0733

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4210

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eSupplement unter:
www.aerzteblatt.de/10m0733

An den PONV-Konsensus-Statements waren beteiligt:

Dr. med. Karin Becke, Abt. f. Anästhesie, Cnopf’sche Kinderklinik/Kliniken Hallerwiese, Nürnberg

Prof. Dr. med. Leopold H.J. Eberhart, MA; Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Universitätsklinik Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg

Dr. med. Martin Franck; Klinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin, Charité, Universitätsmedizin Berlin

PD Dr. med. Arnd Hönig; Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Universitätsklinikum Würzburg (Vertreter der operativen Fächer)

Prof. Dr. med. Peter Kranke, MBA; Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Würzburg

PD Dr. med. Astrid M. Morin; Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Universitätsklinik Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg

Prof. Dr. med. Swen Piper; Abteilung für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Stadtklinik Frankenthal

PD Dr. med. Dirk Rüsch; Klinik für Anästhesie und Intensivtherapie, Universitätsklinik Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg

Dr. med. Hans Treiber; Gemeinschaftspraxis Dres. Schäuffelen, Treiber & Schmelz, Ulm (Vertreter der niedergelassenen Anästhesisten)

Lothar Ullrich; Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie, Universitätsklinikum Münster (Vertreter der Anästhesiepflege)

PD Dr. med. Jan Wallenborn; Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Leipzig

Sylvia Opel, Patientenfürsprecherin am Universitätsklinikum Würzburg

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