ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2010Medizinstudium: Mehr als graue Theorie

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Medizinstudium: Mehr als graue Theorie

Dtsch Arztebl 2010; 107(42): A-2073 / B-1805 / C-1777

Brauer, Robert B.; Kammerloher, Anian; Womes, Georg; Ring, Johannes; Friess, Helmut

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Die Technik und Interaktion des Studierenden bei der rektalen Untersuchung wird an einem Simulationsobjekt getestet. Zu fühlen gibt es einen Normalbefund im Rektum mit einer normal großen Prostata im Wechsel mit einem Rektumadenom 4 cm ab ano. Foto: Robert B. Brauer
Die Technik und Interaktion des Studierenden bei der rektalen Untersuchung wird an einem Simulationsobjekt getestet. Zu fühlen gibt es einen Normalbefund im Rektum mit einer normal großen Prostata im Wechsel mit einem Rektumadenom 4 cm ab ano. Foto: Robert B. Brauer

Mit der Einführung der neuen Approbations­ordnung für Ärzte wurde für das Fach Chirurgie am Klinikum rechts der Isar in München ein dreiwöchiges Block­praktikum mit einer abschließenden OSCE-Prüfung integriert.

Klinische Untersuchung, Naht- und Knotentechnik, Grundlagen der Osteosynthesetechniken, Verbands- und Gipstechnik sowie Darm- und Gefäßanastomosen an präpariertem Schweinedarm und Schweineaorten – in der ersten Woche des Blockpraktikums für angehende Chirurgen an der Technischen Universität München werden in Seminaren und Vorlesungen praktisch-chirurgische Fertigkeiten vermittelt. Ergänzt wird der Unterricht durch eine Video-Mediathek (www.meditum.de).

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In der zweiten und dritten Woche werden im Rahmen des Tutor-Coachings die erlernten Fertigkeiten im klinischen Alltag angewendet. Die Studierenden rotieren täglich durch Stationen, Ambulanzen und Operationssäle aller chirurgischen und orthopädischen Kliniken. Dabei haben sie die Möglichkeit, im OP unter Anleitung Hautnähte durchzuführen, Drainagen festzunähen oder Verbände anzulegen. Auch lernen sie den klinischen Alltag auf Station, in den Ambulanzen sowie Funktionsbereichen mit Visiten, invasiven diagnostischen Maßnahmen und Board-Besprechungen kennen. Zur abschließenden Benotung wurde eine Objective Structured Clinical Examination (OSCE) für das chirurgische Blockpraktikum konstruiert. Prüfungsgegenstand sind die Lehrinhalte und Übungen der Seminare sowie Vorlesungen und die Video-Mediathek. OSCE ist eine Prüfungsform, bei der nicht nur theoretisches Wissen abgefragt wird, sondern vor allem praktische Fertigkeiten, der Umgang mit Patienten und die Bewältigung ärztlicher Routinetätigkeiten im simulierten Alltag überprüft werden. Das Format testet Fähigkeiten eines jungen Mediziners, die durch den Zweiten Teil des Multiple-Choice-Staatsexamen des Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen (IMPP) nicht erfasst werden können.

Sieben Stationen

Grundkonzept der OSCE-Prüfung sind mehrere Stationen, an die der Studierende in zeitlichen Abständen hintereinander rotiert. Bei jeder Station wird dem Prüfling eine strukturierte, in sich abgeschlossene Aufgabe gestellt, die der Studierende innerhalb einer gewissen Zeitspanne zu lösen hat. Die zu erwartende Lösung ist auf einem Lösungsbogen bereits vorgegeben und wird vom Rater überprüft. Aus der Vorgabe, dass die Aufgabenstellung für alle Studierenden gleich ist und der Erwartungshorizont vorgegeben ist, ergeben sich die beiden Kriterien: „objective“ und „structured“.

Für die sieben Stationen wurden die Themenbereiche Naht- und Knotentechnik, Verbands- und Gipslehre, Grundlagen der Osteosynthesetechnik, Hygiene und Sterilität, perioperatives Management und klinische Untersuchung ausgewählt. Um Prüfungsgleichheit zu erreichen, wurden in den nachfolgenden OSCE-Prüfungen wechselnde Inhalte geprüft. Damit konnte jede einzelne Station jeweils nach 14 Studierenden von Version A nach Version B und Version C wechseln, so dass alle 80 Studierenden über den Prüfungstag gleiche Prüfungsbedingungen hatten.

Für den Themenbereich Nahttechnik wurde die Anlage einer Donati-Naht (Version A), Allgöwer-Naht (Version B) und Drainagen-Naht (Version C) an einem Schweinehautpräparat vorbereitet. Im Themenbereich Verbandslehre wurden die Anlage eines Kornährenverbandes (Version A), die Anlage einer Unterarmschiene (Version B) und die Anlage eines Gilchristverbandes (Version C) an einer dritten Person bewertet. Auch hier gehörten die korrekte Wahl des Verbandsmaterials und die korrekte Information des Patienten zu den Bewertungskriterien. An der Prüfungsstation Osteosynthesetechnik wurden die Aufgaben Zugschraube (Version A), Stellschraube (Version B) und Reposition einer Tibia-Kopffraktur und Fixierung mit K-Drähten (Version C) am Plastikknochen mit Original-Osteosynthesematerial gestellt.

Auch die Grundlagen der klinischen Untersuchung ließen sich bei einem ELITE-Exvivo-Modell (ELITE = „Endoskopisch-laparoskopische interdisziplinäre Trainingseinheit“) sehr gut evaluieren. Die Vorgaben waren eine bereits durchgeführte Anamnese mit der Verdachtsdiagnose Appendizitis (Version A), akute Cholezystitis (Version B) und akute Sigmadivertikulitis (Version C). Gefordert wurde eine standardisierte klinische Untersuchung des Abdomens mit den typischen zu erwartenden klinischen Untersuchungszeichen und die Erhebung der klinischen Parameter zur Diagnosesicherung. Bei der Station Hygiene und Sterilität wurde das korrekte Anziehen von sterilen Handschuhen überprüft sowie das korrekte Abwaschen eines Abdomens eines ELITE-Modells bei dem Befund Narbenhernie (Version A) und einem Bauchnabelabszess (Version B). Auch hier wurden die Wahl des Hautdesinfektionsmittels sowie die Desinfektionsbewegung beim Abwaschen bewertet. Klinisch-praktische Fertigkeiten, wie die korrekte Blutabnahme mit Einhalten der Einwirkzeit des aufgesprühten Alkohols, wurden auch durch einen Simulationsarm mit zirkulierender roter Flüssigkeit praxisnah an der Cubitalvene (Version A) und am Handrücken (Version B) geprüft. An einem weiteren Simulationsmodell wurden die Technik und Interaktion des Studierenden bei der rektalen Untersuchung getestet. Zu fühlen gab es einen Normalbefund im Rektum mit einer normal großen Prostata (Version C) im Wechsel mit einem Rektumadenom 4 cm ab ano (Version D).

Simulierte Gespräche

Das große Gebiet des perioperativen Managements wurde durch ein Aufklärungsgespräch eines Probanden über eine bevorstehende Operation simuliert. Zur Auswahl standen folgende Operationen: laparoskopische Cholezystektomie (Version A), Leistenhernienrepair nach Lichtenstein (Version B) und Rechtshemikolektomie (Version C). Beim Aufklärungsgespräch wurde bei der Bewertung der Schwerpunkt nicht auf die Einzelheiten des Operationsverfahrens gelegt, sondern auf den Umgang mit dem (Schauspiel-)Patienten und die Benennung allgemeiner und spezieller OP-Risiken und die Anwendung offener Fragen bewertet.

Die Durchschnittsnote der OSCE-Prüfung lag bei 1,75. Verglichen mit den ärztlichen Ratern haben die studentischen Rater entweder gleich benotet oder strenger. Die Notenspiegel ergaben bei allen OSCE-Prüfungen Gauß`sche Verteilungskurven mit hoher Validität. Die Evaluation der Prüflinge nach der Prüfung war durchweg positiv.

Obwohl die OSCE-Prüfungsform schon vor Jahrzehnten entwickelt wurde und im angloamerikanischen Ausbildungssystem weit verbreitet ist, etabliert sich diese Prüfungsform noch zögerlich an deutschen medizinischen Fakultäten. Gerade diese Prüfungsform kann bei geeigneter Konzeption extrem vielfältig sein und für alle Fachbereiche angewendet werden. Es werden genau die Fähigkeiten geprüft, die durch die so oft kritisierte IMPP-Staatsexamina nicht geprüft werden können. Vielleicht liegt es am Aufwand, der für diese Prüfungen erforderlich ist, an den hohen Studentenzahlen oder auch daran, dass Lehre und auch die damit verbundenen Prüfungsformen keinen hohen Stellenwert und Anerkennung im akademischen Curriculum besitzen, dass sich viele Dozenten noch zurückhaltend gegenüber dieser Prüfungsform zeigen.

Prof. Dr. med. Robert B. Brauer
cand. med. Anian Kammerloher
Dr. med. Georg Womes
Prof. Dr. med. Johannes Ring
Prof. Dr. med. Helmut Friess

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