ArchivDeutsches Ärzteblatt42/2010Pathologie: Mit Zellen statt Skalpellen

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Pathologie: Mit Zellen statt Skalpellen

Dtsch Arztebl 2010; 107(42): A-2036 / B-1778 / C-1750

Richter-Kuhlmann, Eva; Rieser, Sabine

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Molekularpathologie: Aus der onkologischen Diagnostik und Therapie nicht mehr wegzudenken. Foto: vario-images
Molekularpathologie: Aus der onkologischen Diagnostik und Therapie nicht mehr wegzudenken. Foto: vario-images

Das Berufsbild des Pathologen ändert sich: Molekularbiologische Methoden sowie Kooperationen untereinander und mit anderen Fachdisziplinen prägen den Wandel.

Nach Wochen gefundene Tote zu untersuchen und Kriminalfälle aufzuklären, gehört nicht zu ihren Aufgaben. Auch „gewöhnliche“ Obduktionen stellen mittlerweile nur noch fünf Prozent der Tätigkeit der etwa 1 200 praktizierenden Pathologen in Deutschland dar. Hauptsächlich untersuchen sie mittlerweile Zellmaterial verschiedener Art und stellen nahezu jede definitive Krebsdiagnose.

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Früher waren Pathologen Einzelkämpfer: Sie arbeiteten allein mit ihrem Mikroskop in einer Praxis oder im Keller eines Krankenhauses. Inzwischen haben sich jedoch die Anforderungen an die pathologische Diagnostik geändert und damit auch das Arbeitsumfeld dieser Arztgruppe. „Kooperation, Integration und Koordination – das sind die Begriffe, die die Tätigkeit in der Pathologie künftig entscheidend prägen werden“, ist Prof. Dr. med. Werner Schlake, Präsident des Bundesverbands Deutscher Pathologen, überzeugt. „Nur wenn es uns gelingt, die Spitzenleistungen unseres Fachs in der Breite anzubieten, werden wir Erfolg haben.“ „Kräfte bündeln!“ lautete deshalb auch das Motto des 10. Bundeskongresses Pathologie in diesem Jahr.

Dazu zählen Anstrengungen im Bereich der Weiterbildung. „Bei derzeit etwa 60 neuen Fachärzten für Pathologie pro Jahr müssen wir die Zukunft kritisch betrachten“, erläutert Schlake. Deshalb ist der Berufsverband auf der Suche nach neuen Wegen: Zunehmend entstehen Weiterbildungsverbünde zwischen Universitäts- und Krankenhausinstituten und den in Praxen tätigen Pathologen. Man müsse umdenken, fordert der Verbandschef: Aufgrund der hohen Spezialisierung der Weiterbildung sollte diese auch ambulant möglich sein. Auch eine Famulatur in der Pathologie müsse endlich in allen Bundesländern anerkannt werden.

Der Aufruf „Kräfte bündeln!“ des Verbandes gilt jedoch nicht nur für die organisatorischen Zusammenschlüsse der Pathologen, sondern auch für die Kombination von klassischer Morphologie und moderner Molekularpathologie, an der mittlerweile kein Pathologe mehr vorbeikommt. Denn mit ihr können die kausalen Faktoren und Mechanismen von Erkrankungen untersucht werden. Die Ergebnisse dieser Tests bestimmen mehr und mehr die Therapieentscheidungen der Kollegen anderer klinischer Fächer. So lassen sich zum Beispiel die Erfolgsaussichten neuer Antikörperbehandlungen von Tumoren nur aufgrund einer pathologischen Untersuchung beurteilen. Auch die Wirksamkeit bestimmter Medikamente wird individuell für Patienten durch Pathologen eingeschätzt.

Angewendet werden im Rahmen molekularpathologischer Untersuchungen vor allem Polymerasekettenreaktionen(PCR)-Sequenzierungen und In-situ-Hybridisierungen (ISH). Durch sie hat der Pathologe die Möglichkeit, eine pathologische Veränderung in der humanen DNA festzustellen beziehungsweise Erreger-DNA/RNA am menschlichen Gewebe nachzuweisen und den Funktionsstatus einer Zelle zu charakterisieren.

Bessere Therapieauswahl

Die ISH wird immer häufiger nicht nur in der Forschung, sondern auch regulär in der klinischen Pathologie eingesetzt. Beispielsweise lassen sich durch ISH virale DNA/RNA von humanen Papillomaviren (HPV), Chlamydien, Herpesviren, Epstein-Barr-Viren oder Zytomegalieviren nachweisen. Aufgrund der Virustypisierung von HPV in leichter Plattenepitheldysplasie der Zervix ist der Pathologe beispielsweise entscheidend daran beteiligt, die Therapie von dysplastischen Epithelveränderungen und Nachkontrollen optimal zu planen. Auch die Amplifikation des HER-2neu-Gens bei einem Mamma- oder Magenkarzinom kann er mittels ISH überprüfen, was neben der Abschätzung der Prognose für die Auswahl der optimalen Therapie bedeutsam ist. So nützt eine Therapie mit monoklonalen Antikörpern gegen das HER-2-Protein nur Patientinnen und Patienten, bei denen eine HER-2neu-Überexpression nachgewiesen werden kann.

Immer größere Bedeutung kommt auch den klassischen immunhistochemischen Untersuchungen zu, die auf einer Antigen-Antikörper-Reaktion beruhen. Mittlerweile erlaubt bereits eine Vielzahl von primären Antikörpern eine Aussage des Pathologen zur Histogenese von Tumoren.

Uni und Praxen kooperieren

Doch die Geräte für die aufwendigen molekularbiologischen Untersuchungen können sich Pathologen in Einzelpraxen kaum leisten. Zusammenschlüsse sind notwendig, wobei Präsident Schlake betont: „Gleichzeitig wollen wir die Leistungen den Patienten weiterhin in der Region anbieten.“ Ein gutes Beispiel dafür, wie man beides vereinen kann, ist für ihn die Kooperation „Molekularpathologie Südbayern“.

Unter diesem Namen haben sich 22 niedergelassene Pathologen aus acht Praxen mit einem Kollegen der Technischen Universität (TU) München zusammengeschlossen. Die Vertragsärzte arbeiten mit Prof. Dr. med. Heinz Höfler vom Institut für Allgemeine Pathologie und Pathologische Anatomie im Rahmen einer Teilgemeinschaftspraxis im Bereich Molekularpathologie zusammen.

Im Arbeitsalltag bedeutet das: Die niedergelassenen Pathologen stellen die Indikation für eine molekularpathologische Untersuchung, schicken vorbereitetes Material an die Universität und übernehmen dann auf Basis der Befunddaten die endgültige Diagnosestellung. Die Probenbearbeitung selbst erfolgt in Höflers Institut – in den Räumen der Universität, aber mit Hilfe von Personal, das die Teilgemeinschaftspraxis finanziert. Um das Institut und alle Praxen zu vernetzen, wurde eine eigene EDV-Struktur eingerichtet. Die Partner der Teilgemeinschaftspraxis treffen sich zudem regelmäßig zu Fallkonferenzen und gemeinsamer Fortbildung.

Kooperiert haben Höfler und seine Kollegen in Südbayern schon zuvor, zumal der Hochschullehrer ermächtigter Arzt war. „Aber die Bedeutung molekularbiologischer Methoden ist so gewachsen, dass wir den Eindruck hatten, das alleinige Weiterschicken von Proben an die Universität sei nicht mehr zeitgemäß“, sagt Prof. Dr. med. Mario Sarbia aus München, einer der 22 beteiligten niedergelassenen Pathologen. „Heute ist es so, dass zwei der häufigsten Tumortypen überhaupt, nämlich das Bronchial- und das Dickdarmkarzinom, in weiten Teilen molekularpathologisch untersucht werden. Das hat diesen Ansatz noch einmal viel interessanter für uns Niedergelassene gemacht. Wir wollen selbst Einfluss auf die Diagnostik nehmen, vor allem auf deren Weiterentwicklung, und das ist nur möglich, wenn wir uns auch selbst engagieren.“

Sein Universitätskollege Höfler weist darauf hin, dass er seit Jahren enge Kontakte zu niedergelassenen Kollegen pflegt, zumal einige ehemalige Schüler sind. „Mich reizte eine engere Verknüpfung als bisher, weil man so Zugang zu einer größeren Zahl von Patientengeweben bekommt, während sonst manche Indikationsstellungen an der Universität eher selten sind“, erläutert er. „Die Universität kann hieraus wissenschaftlichen Vorteil ziehen. Das zeichnet sich bereits ab.“

Die Idee, sich zusammenzuschließen, habe eigentlich ihr Rosenheimer Kollege Dr. med. Thomas Richter gehabt, betonen beide Pathologen. Er hat früher als Oberarzt an der TU München bei Höfler gearbeitet. Die engen Verbindungen untereinander, meint Höfler, waren wichtig für die Teilgemeinschaftspraxis: „Wesentliche Voraussetzung war, dass man sich gut kennt. Es gibt am Anfang viele Unwägbarkeiten bei einer solchen Kooperation, und man kann nicht alles vertraglich festschreiben. Man muss auch die Verantwortung für das Ganze auf ein oder zwei Köpfe konzentrieren, und da ist gegenseitiges Vertrauen unbedingt nötig. Sonst funktioniert es nicht.“

Dass die Teilgemeinschaftspraxis nach einem Vorlauf von etwa eineinhalb Jahren, unterstützt von einem Rechtsanwalt, ihre Arbeit aufgenommen hat, war nicht selbstverständlich. Zwar dürfen Vertragsärzte mittlerweile in vielfältigeren Formen kooperieren als früher. Doch eine enge Zusammenarbeit zwischen Praxen und Hochschulinstituten ist immer noch sehr schwierig. Denn das Vertragsarztrecht schreibt für die Ärzte in Teilgemeinschaftspraxen die Zulassung vor und beschränkt zudem Nebentätigkeiten von niedergelassenen Ärztinnen und Ärzten. Nach dem Beamtenrecht wiederum sind für Hochschullehrer Nebentätigkeiten nur sehr beschränkt möglich, Teilniederlassungen eigentlich gar nicht.

Ein Schub für Studien

„Es gab Bedenken, Fragen, aber keinen grundsätzlichen Widerstand“, urteilt Sarbia über die Entscheidungsfindung der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns und der Universität, an deren Ende eine genehmigte Teilniederlassung von Höfler stand. „Meine Universität ist fortschrittlich“, lobt Höfler. „Hier wurde erkannt, dass unsere Kooperation im wissenschaftlichen Sinn nutzen kann.“ Dass es bei Kollegen Bedenken, Konkurrenzangst oder Neid geben kann, wissen Sarbia und Höfler. Sie sind gleichwohl mit ihrem Weg zufrieden. „Wir sehen uns hier im Raum Oberbayern sehr viel häufiger als früher und diskutieren intensiver. Das hat uns einen Schub gegeben“, sagt Sarbia. Höfler betont, dass es einen eigenen Reiz habe, in einer anderen Konstellation zu arbeiten als zuvor. Was ihm noch gefällt: „Dass der wissenschaftliche Rahm dieser Zusammenarbeit abgeschöpft wird.“

Dr. med. Eva Richter-Kuhlmann

Sabine Rieser

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