ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2010Antiphlogistische Schmerztherapie: Das Blutungsrisiko minimieren

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Antiphlogistische Schmerztherapie: Das Blutungsrisiko minimieren

Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A-2123

Fath, Roland

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Nach einer aktuellen Vergleichsstudie führt die Therapie mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum plus Protonenpumpenhemmer häufiger zu Komplikationen im Magen-Darm-Bereich als mit dem Cox-2-Hemmer Celecoxib.

Traditionelle nichtsteroidale Antirheumatika (tNSAR) sind weltweit die am meisten verschriebenen Medikamente, obwohl sie mit einem gastrointestinalen Risiko verbunden sind. Schätzungen zufolge sterben in Deutschland jährlich rund 2 200 Menschen an den Folgen schwerer Komplikationen wie Magen-Darm-Perforationen oder Blutungen. Für die Praxis zahlenmäßig von größerer Bedeutung sind kleine schleichende Blutungen im Dünndarm, die zu einer Anämie führen. Erstmals wurde jetzt in einer großen Vergleichsstudie belegt, dass ein signifikanter Blutverlust unter einer antiphlogistischen Schmerztherapie mit dem COX-2-Hemmer Celecoxib deutlich seltener auftritt als unter tNSAR plus Protonenpumpenhemmer (PPI).

Schutzwirkung ist nicht überall gleich

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Bei einer Therapie mit COX-2-Hemmstoffen ist das Risiko für gastrointestinale Komplikationen im Vergleich zu tNSAR laut Studien um mindestens 50 Prozent verringert. Zwar kann das Blutungsrisiko im oberen Gastrointestinal(GI)-Trakt unter tNSAR durch Kombination mit einem PPI etwa auf das Niveau von Coxiben gesenkt werden; aber im unteren GI-Trakt (unterhalb des Treitz’schen Bandes) hätten PPI praktisch keine Schutzwirkung, betonte Prof. Dr. med. Rainer Wigand (Frankfurt/Main).

Bis zur Hälfte aller Magen-Darm-Blutungen unter NSAR-Therapie betreffen nach seiner Einschätzung den unteren GI-Trakt, und besonders häufig handelt es sich bei ihnen um kleine schleichende Blutungen, die mit einer diffusen Anämie einhergehen. „Darauf wird noch viel zu selten geachtet“, bemängelte Wigand. Eine Änamie (Hb-Werte < 13 g/dl bei Männern, < 12 g/dl bei Frauen) sei die mit Abstand häufigste und klinisch relevanteste konkrete Komplikation einer Therapie mit tNSAR. Die Auswirkungen für die Patienten sind erheblich. In Studien wurde belegt, dass niedrige Hb-Werte nicht nur mit eingeschränktem Gesundheitszustand und eingeschränkter Lebensqualität, sondern auch mit eingeschränkten körperlichen Funktionen und erhöhtem Sturzrisiko, mit signifikant häufigeren Klinikeinweisungen und erhöhtem Sterberisiko assoziiert sind.

In der kürzlich veröffentlichten CONDOR*-Studie (Lancet 2010, 376: 173–9) wurde nachgewiesen, dass ein signifikanter Blutverlust (Abfall des Hb um mindestens 2 g/dl oder des Hämatokrits um mindestens zehn Prozent) unter Celecoxib (200 mg zweimal täglich) rund fünffach seltener ist als bei Behandlung mit Diclofenac (75 mg zweimal täglich) plus Omeprazol (20 mg einmal täglich).

An der sechsmonatigen internationalen Multicenterstudie nahmen 4 484 Rheumapatienten – über 80 Prozent mit Arthrose, die übrigen mit rheumatoider Arthritis – mit erhöhtem gastrointestinalem Risiko (mindestens 60 Jahre alt oder gastrointestinale Ulzera in der Anamnese) teil. Patienten unter ASS-Therapie (mit erhöhtem KHK-Risiko) und Patienten mit Helicobacter-pylori-Besiedelung waren ausgeschlossen. Mehr als 80 Prozent der Patienten waren weiblich und 85 Prozent 60 Jahre und älter, berichtete Prof. Dr. med. Herbert Kellner (München), Leiter der deutschen Studienkohorte. Knapp ein Fünftel hatten gastroduodenale Ulzerationen oder ulkusbedingte Blutungen in der Vorgeschichte. Zur Beurteilung von Ereignissen und Läsionen im gesamten Magen-Darm-Trakt wurde der primäre Endpunkt CSULGIEs (Clinically Significant Upper and/or Lower GI Events) eingesetzt, der sowohl Läsionen bekannten als auch okkulten Ursprungs bei klinisch signifikanter Anämie berücksichtigt.

Deutliche Unterschiede bei klinisch relevanten Anämien

Insgesamt erfüllten 0,9 Prozent der Patienten der Coxib-Gruppe die Kriterien des primären Endpunkts im Vergleich zu 3,8 Prozent unter Diclofenac plus Omeprazol (p < 0,0001). Die Ereignisrate sei unter Celecoxib insgesamt rund vierfach niedriger als unter tNSAR plus PPI gewesen (20 versus 81 Ereignisse), berichtete Kellner. Besonders deutlich waren die Unterschiede bei klinisch relevanten Anämien: nur fünf Ereignisse gastrointestinalen Ursprungs unter Celecoxib im Vergleich zu 24 unter Diclofenac plus PPI und zehn versus 53 Ereignisse infolge einer okkulten Blutung.

Die Vorteile der Celecoxib-Therapie zeigten sich eindeutig durch weniger Anämien, resümierte Wigand. Mehr als 80 Prozent der Patienten, bei denen das Hb während der Studie um mehr als 2 g/dl abnahm, wurden mit Diclofenac plus PPI behandelt. Bei Patienten, bei denen der Hb-Wert unter 11,5 g/dl fiel, betrug der Anteil fast 90 Prozent.

Roland Fath

Pressekonferenz „Die CONDOR-Daten: Neue Perspektiven für die antiphlogistische Schmerztherapie!“ in Frankfurt/Main der Pfizer-Pharma GmbH

*CONDOR = Celecoxib versus Omeprazole and Diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis

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