ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2010Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern: Vorteil von Thrombininhibitor teilweise von INR-Kontrolle abhängig

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern: Vorteil von Thrombininhibitor teilweise von INR-Kontrolle abhängig

Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A-2108 / B-1833 / C-1805

Gulden, Josef

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Patienten mit Vorhofflimmern und weiteren Risikofaktoren für Schlaganfälle profitieren von einer Antikoagulation mit oralen Vitamin-K-Antagonisten. Die Therapie erfordert aber regelmäßige Gerinnungunskontrollen mit Dosisanpassungen, ein relevantes Blutungsrisiko bleibt. Mit dem direkten Thrombininhibitor Dabigatran lässt sich die Zahl von Schlaganfällen und Blutungskomplikationen im Vergleich zu Warfarin reduzieren, ohne regelmäßige Gerinnungskontrollen. Das hatte die von Boehringer Ingelheim finanzierte RE-LY-Studie (Randomized Evaluation of Long-term Anticoagulation Therapy, n=18 113) ergeben (1). Nun wurde in einer Post-hoc-Analyse ein möglicher Zusammenhang zwischen der Überlegenheit von Dabigatran und der Qualität der INR-Kontrolle im Warfarin-Arm untersucht (2).

Dazu wurde für jedes Zentrum (n = 951) der durchschnittliche Prozentsatz der Warfarin-Therapiezeit errechnet, in dem der INR-Wert im Zielbereich zwischen 2,0 und 3,0 gelegen hatte. Diese Prozentsätze wurden in Quartile unterteilt (Tabelle). Es zeigte sich: Der Vorteil von Dabigatran (110 und 150 mg zweimal täglich) gegenüber Warfarin bei der Verhinderung von Schlaganfällen, systemischen Embolien und intrakraniellen Blutungen hing nicht von der Qualität der INR-Kontrolle ab. Hingegen wurde mit der höheren Dosierung von Dabigatran die Häufigkeit aller schweren Blutungen (wie intrakranielle und gastrointestinale) umso stärker reduziert, je schlechter die INR-Kontrolle war (p = 0,03 für die Interaktion zwischen Effekt und INR-Kontrolle). Beide Dosierungen verhinderten bei schlechter, nicht jedoch bei guter INR-Kontrolle kardiovaskuläre Ereignisse. Die Reduktion der Mortalität war nicht ganz signifikant von der INR-Kontrolle abhängig (p = 0,066 für 110 bzw. p = 0,052 für 150 mg).

Fazit: Lokale Behandlungsstandards haben Einfluss darauf, wie groß der Nutzen neuer Therapien ist: Für Prof. Dr. med. Hans-Christoph Diener (Essen) bedeuten diese Ergebnisse, dass man einen Patienten, der mit einem Vitamin-K-Antagonisten auf eine stabile INR zwischen 2,0 und 3,0 eingestellt ist, derzeit nicht umstellen müsste. De-novo-Patienten und solche mit schwankenden INR-Werten würde er jedoch mit Dabigatran behandeln. Josef Gulden

  1. Connolly SJ et al.: Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. NEJM 2009; 361: 1139–51.
  2. Wallentin L et al.: Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalised ratio control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010; 376: 975–83.

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