ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2010Risikomanagement im Krankenhaus: Fehler systematisch aufspüren

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Risikomanagement im Krankenhaus: Fehler systematisch aufspüren

Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A-2096 / B-1821 / C-1793

Holtel, Markus; Arndt, Christopher

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Foto: mauritius images
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Die Christophorus-Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln haben im Jahr 2008 ein klinisches Risikomanagement eingeführt, das umfassend die Risiken klinischer Arbeit erfasst.

Die drei Tage des Condor heißt ein Thriller aus dem Jahr 1975, in dem Hauptdarsteller Robert Redford einem außergewöhnlichen Beruf nachgeht: Er liest Romane und Comic-Hefte für die CIA. Seine Aufgabe ist es, in diesen Heften skurrile Einfälle kreativer Köpfe aufzuspüren. Er sucht nach Hinweisen auf mögliche Gefahren und nach neuen Strategien für die Arbeit des Nachrichtendienstes.

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Das Unwahrscheinliche, das scheinbar Unmögliche vorauszudenken, ist als klinisches Risikomanagement selbstverständlicher Bestandteil ärztlichen Tuns. Unter Behandlungsfehlern leidet zuallererst der betroffene Patient. Die beteiligten Mitarbeiter haben mit Schuldgefühlen zu kämpfen. In schwerwiegenden Fällen kann eine schlechte Presse bis zur Existenzgefährdung eines Hauses führen.

In der medizinischen Routine werden Nutzen und mögliche Nachteile von Therapiealternativen abgewogen. Den allgemeinen Risiken der jeweiligen Behandlung wirkt man dabei schon lange entgegen: der schwierigen Intubation ebenso wie der drohenden Verwechslung von Neugeborenen oder dem Entstehen eines Dekubitus. Viele Risiken sind bereits professionell auf ein Minimum reduziert.

Ein gemeinsames Charakteristikum dieser bearbeiteten Risiken ist, dass die Zuständigkeit meist in einer Hand liegt: beim Anästhesisten, beim Geburtshelfer oder bei der Pflegedirektorin. Risiken bleiben umso eher unbearbeitet, je stärker die Verantwortung diffundiert. In einem OP mit vielen beteiligten Fachabteilungen und ohne Führung durch einen OP-Manager sind Maßnahmen gegen eine Eingriffsverwechslung oder allgemeine hygienische Kautelen typischerweise schlechter umgesetzt als in Einheiten mit wenigen Beteiligten – ganz zu schweigen von Risiken, die im freien Raum zwischen den Berufsgruppen aus Klinik und Verwaltung schweben. Hier setzt ein systematisches Risikomanagement an. Risiken – gerade an den Schnittstellen – sollen erkannt, bewertet und bearbeitet werden. Der Umgang mit identifizierten Risiken wird im Controlling nachgehalten und für Behörden und Haftpflichtversicherer transparent gemacht. Vor allem aber lassen sich neue und ungeahnte Risiken identifizieren, die das Haus negativ beeinflussen können.

2008 haben die Christophorus-Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln ein klinisches Risikomanagement eingeführt, das umfassend die Risiken klinischer Arbeit erfasst. Risiken und Fehlerquellen werden systematisch und gezielt aufgespürt. Dies geschah zu Beginn durch Brainstorming und durch Hinweise aus der Fachliteratur. Auch die Laienpresse gibt immer wieder Hinweise auf verbreitete Risiken, die zu Schäden geführt haben.

Gegenseitige Anregungen im interdisziplinären Team

Ein interdisziplinäres Team unter Mitwirkung von Ärzten, Pflegekräften verschiedener Abteilungen und Standorte sowie von Mitarbeitern aus Technik und Qualitätsmanagement (QM) ist mit der Sammlung klinischer Risiken innerhalb der Christophorus-Kliniken betraut. Gerade der Teamgedanke, die offene gegenseitige Anregung durch Mitarbeiter verschiedener Fachabteilungen und Berufsgruppen fördert oft interessante Problemkonstellationen und kreative Lösungen zutage. Eine offene Diskussion wird unterstützt dadurch, dass im Team gerade nicht verantwortliche Abteilungsleiter sitzen, sondern Mitarbeiter aus nachgeordneten Hierarchieebenen.

Mit Aufbau des Systems wurden weitere Möglichkeiten der Risiko-identifikation genutzt. Mitglieder des Risikoteams beschäftigen sich kontinuierlich mit den Eingaben im Christophorus-CIRS (Critical Incident Reporting System), der hausinternen Untergruppe von CIRSmedical.de, dem Fehlerberichtssystem der deutschen Ärzteschaft. Dort melden die Mitarbeiter des Hauses anonym und sanktionsfrei riskante Konstellationen aus ihrem klinischen Alltag. Die Eingabe ist dem eigenen Haus zugeordnet und kann zielgerichtet ausgewertet werden.

Die Analyse der Fälle erfolgt in erster Linie durch eine unvoreingenommene Diskussion des kritischen Ereignisses. Dabei lassen sich, in Kenntnis der einschlägigen Abläufe im Haus, oft zugrundeliegende systematische Probleme identifizieren und Anregungen zu ihrer Bearbeitung vorschlagen. Strukturierte Instrumente der Fehleranalyse, wie die 5-W-Methode, die Root-Cause-Analyse oder das Ishikawa-Diagramm, können Hilfestellung geben bei komplexen Problemen. Sie sind in vielen Fällen aber nicht erforderlich. Beeindruckend ist immer wieder, dass ein Großteil der Ereignisse sich letztlich auf fehlerhafte Kommunikation zurückführen lässt.

Auch andere interne Quellen können Anhaltspunkte beisteuern: die Bearbeitung von Schadensfällen in der eigenen Klinik, das zentrale Beschwerdemanagement, das interne Auditsystem oder eine Patientenbefragung mit entsprechenden Items. Darüber hinaus werden Anregungen aus regionalen und fachspezifischen Fehlerberichtssystemen aufgegriffen.

Das interdisziplinäre Risikoteam bemisst das Potenzial von Risiken danach, ob sie im Haus schon zufriedenstellend bearbeitet sind oder ein offenes Problem darstellen. Ein Risikoportfolio stellt alle analysierten Risiken in einem Koordinatensystem dar (siehe Grafik).

Hilfestellung, ein Risiko möglichst transparent und objektiv zu bewerten, gibt die Einzelbetrachtung verschiedener Kriterien. Die Werte werden nach vorgegebener Checkliste ermittelt, die die Bewertung objektiviert, reproduzierbar und damit personenunabhängig macht. Ähnliches Instrumentarium ist aus der strukturierten Fehler-Möglichkeits-Einfluss-Analyse (FMEA) bekannt. Die ermittelten Werte werden im Koordinatensystem aufgetragen nach Eintrittswahrscheinlichkeit (x-Achse) und möglicher Schadenshöhe (y-Achse). Je weiter ein Risiko im Risikoportfolio nach rechts und nach oben eingestuft wird, desto dringlicher ist es zu bearbeiten.

Idealfall: Geringere Eintrittswahrscheinlichkeit

Die Modifikation der Risiken umfasst zunächst die Entscheidung darüber, wie ein Risiko bewältigt wird. Im klinischen Bereich handelt es sich oft um eine systematische Verbesserung der Abläufe. Beispielsweise wurde die Erfassung und Dokumentation der Telefonnummern von Angehörigen präzisiert, so dass in Notfällen immer der richtige Ansprechpartner erreichbar ist. Verschiedene Meldungen im Bereich Arzneimittel bestärkten die Klinikleitung in der Entscheidung für ein Unit-Dose-System, die automatische Portionierung von Arzneimitteln in der Apotheke. Bei nicht beeinflussbaren Risiken kann es darum gehen, die ausreichende Absicherung durch eine Haftpflichtversicherung sicherzustellen und das unvermeidbare Risiko damit abzuwälzen.

Mitarbeiter erhalten einen Prüf- oder Umsetzungsauftrag für die Bearbeitung eines Themas und erstatten abschließend Bericht. Komplexe Aufgaben erfordern gegebenenfalls das Einsetzen einer Projektgruppe mit weiterreichendem Auftrag. Bearbeitete Aufträge werden überprüft, und im folgenden Risikoportfolio lässt sich damit das Risiko neu bewerten. So rundet das Controlling den Steuerzyklus ab. Im Idealfall befindet sich das Risiko nun deutlich weiter links im Portfolio – die Eintrittswahrscheinlichkeit ist verringert worden. Das Risiko ist damit hinter andere dringliche Themen zurückgefallen.

Auch die Modifikation eines Risikos lässt sich im Portfolio grafisch darstellen, indem ein Pfeil Start- und Endpunkt verbindet. Diese Darstellung belegt die Wirkung der strukturierten Risikobearbeitung. Der Jahresbericht des Risikomanagements fasst diese Veränderungen übersichtlich für Geschäftsführung und Aufsichtsgremien zusammen.

Wichtig ist es, auch nichtklinische Risiken und ihre Wechselwirkung mit klinischen Abläufen zu würdigen. Risiken, die sich im klinischen Alltag verwirklichen, betreffen – so gravierend sie sich im Einzelfall auch auswirken mögen – einen Patienten oder eine Patientengruppe. Die nichtklinischen Risiken können dagegen den Bestand der gesamten Klinik gefährden.

Hier geht es um klassische Themenfelder, die jedes Wirtschaftsunternehmen betreffen, beispielsweise die Sicherung der Liquidität oder die zuverlässige Versorgung mit Verbrauchsartikeln. Auch krankenhausspezifische Probleme spielen eine Rolle. Der Imageverlust durch schlechte Krisen-PR nach klinischen Schadensfällen oder der Umgang mit sensiblen Daten von Patienten sind Beispiele für die Schnittmenge klinischer und nichtklinischer Risiken. Unzureichende Notfallpläne für den Massenanfall von Verletzten im Einzugsbereich des Hauses oder eine mangelnde Vorbereitung auf gesundheitsökonomische Veränderungen können ebenso gravierende Probleme verursachen; und die Arbeitsfähigkeit einer Klinik bei Unterbrechung der Wasserversorgung ist erschreckend schnell gefährdet.

Das rein betriebswirtschaftlich-technische Risikomanagement betrifft vor allem die patientenfernen Abteilungen Finanzen und Controlling, Technik und Einkauf. Die dortigen Abläufe werden oft aus einer Hand gesteuert, bieten also wenige Schnittstellen und damit ein übersichtliches Feld. Dennoch sollten diese Bereiche in ein systematisches Risikomanagement integriert werden. Wie bei den klinischen Abläufen können aufmerksame Mitarbeiter auch hier offen oder über das CIRS immer wieder Hinweise auf neue Risiken geben.

Die weitere Bearbeitung dieser Themen lässt sich sinnvoll vom klinischen Bereich trennen, in einem klinischen und nichtklinischen Team, so ufert die Personalbindung im Risikomanagement nicht aus. Es sind jedoch immer wieder übergreifende Themen zu bearbeiten, wie beispielsweise der zu häufige Einsatz von speziellen Waschhandschuhen für infektiöse Patienten, der sowohl ein Kostenproblem als auch die zusätzliche Hautbelastung von Patienten und Pflegenden anspricht.

In der Praxis ist also das klinische Risikomanagement getrennt vom nichtklinischen organisiert, die Verknüpfung schaffen die jeweils verantwortlichen Risikomanager. Das CIRS-Team trifft sich regelmäßig, um neue Eingaben der Mitarbeiter zu besprechen, Ursachen zu analysieren und Gegenmaßnahmen zu erarbeiten. Das erweiterte, interdisziplinäre Risikoteam erstellt jährlich einen Risikobericht, bewertet das Risikoportfolio, lenkt den Fokus auf neue Themen und schlägt weiterreichende Maßnahmen vor.

Verknüpfung mit dem Qualitätsmanagement

Für den Workflow im Risikomanagement gibt es Hilfestellungen aus der Softwarebranche. Teils können diese sämtliche Schritte von der CIRS-Eingabe bis zum Poolen von Informationen und der „Aggregation“ verstreut identifizierter Risiken abbilden. Diese Spezialprogramme bringen allerdings Kosten und Schulungsaufwand mit sich. Vor allem die breite Bearbeitung von Risiken, das Weiterleiten von Informationen an verantwortliche Abteilungsleiter und deren Rückmeldung erfordern eine große Streuung der Software.

Die Standardsoftware, das im Haus genutzte E-Mail-System und die hausübliche Tabellenkalkulation, genügt dagegen vollkommen, um in einem Haus mittlerer Größe das Risikomanagement abzubilden. Die sensible Eingabe von Daten im hauseigenen CIRS lässt sich in Zusammenarbeit mit CIRSmedical.de überzeugend gestalten – den Bedenken von Mitarbeitern und Geschäftsführung hinsichtlich Anonymität und forensischer Sicherheit wird damit voll Rechnung getragen.

Abgerundet wird das klinische Risikomanagement der Christophorus-Kliniken dadurch, dass es verwoben ist mit dem QM-System des Hauses. Die Abteilung QM ist im CIRS-Team vertreten, Parallelstrukturen werden vermieden. Die Instrumente des QM, wie Befragungen und Audits, geben Hinweise auf Risikothemen. Das CIRS-Team hat lediglich den Auftrag, Risiken aufzudecken, zu analysieren und Anregungen zu geben. Wesentliche Entscheidungen trifft immer die QM-Steuerungsgruppe, aufwendige Maßnahmen vergibt diese im Rahmen des etablierten Projektmanagements. Die Eingaben ins Risikomanagement, deren Analyse, die daraus resultierenden Aufträge und das Controlling von Maßnahmen bilden schließlich einen abgerundeten Zyklus von Plan-Do-Check-Act, der bei Zertifizierungen des Hauses oder einzelner Bereiche überzeugend dargelegt werden kann.

Der Risikomanager eines deutschen Krankenhauses liest während der Arbeitszeit zwar keine Comics mit abstrusen Einfällen, aber ein bisschen von der CIA darf seine Tätigkeit durchaus haben: Es gilt, das Unmögliche und Unwahrscheinliche zu denken und sich vorzubereiten.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A 2096–8

Anschrift für die Verfasser
Dr. Markus Holtel
Christophorus-Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln,
Abteilung Qualitätsmanagement
Südwall 22, 48653 Coesfeld
E-Mail: markus.holtel@ctc-coesfeld.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4310

Christophorus-CIRS

Das hausinterne CIRS (Critical Incident Reporting System) der Christophorus-Kliniken ist eingerichtet als eine Untergruppe von CIRSmedical.de, dem System des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ). Dieses bietet einen kostengünstigen Zugriff auf etablierte Software, und die Daten sind forensisch sicher auf einem Server in der Schweiz abgelegt. Außerdem stehen sie – nach Freigabe durch den Risikomanager des Hauses – durch eine einfache Verknüpfung auch im überregionalen CIRS zur Verfügung.

Als Logo dient der Apfel. Die „Frucht der Erkenntnis“ spiegelt die Doppelbödigkeit des neuen Wissens, das aus einem CIRS geschöpft wird: Einerseits ist es wertvoll und kann zur Minimierung von Risiken beitragen. Andererseits bringt die Transparenz von Risiken auch die Verpflichtung mit sich, ihnen zu begegnen. Probleme lassen sich in einem solchen offenen System nicht ignorieren oder totschweigen.

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