ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2010Unkontrolliertes Asthma: Anticholinergikum ist ebenso effektiv wie lang wirksames Betamimetikum

MEDIZINREPORT: Studien im Fokus

Unkontrolliertes Asthma: Anticholinergikum ist ebenso effektiv wie lang wirksames Betamimetikum

Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A-2107 / B-1832 / C-1804

Vetter, Christine

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Lässt sich Ashma nicht durch inhalative Steroide allein kontrollieren, bietet sich als Alternative zu einem lang wirksamen Betamimetikum das Anticholinergikum Tiotropium an. Die Effektivität dieser Substanz – bislang nur zur Therapie der COPD zugelassen – mit den herkömmlichen Optionen zu vergleichen, war Ziel einer vom National Heart, Lung and Blood Institute in Bethesda/USA initiierten dreiarmigen, doppelblinden Cross-over-Studie. 210 Asthmatiker, die mit der Inhalation von 80 µg Beclometason täglich (2 Hübe à 40 µg) keine adäquate Symptomkontrolle erreichten, nahmen teil.

Nach einer 14-tägigen Run-in-Phase erhielten die Patienten zusätzlich zum Beclometason entweder 18 µg Tiotropium einmal täglich oder 50 µg Salmeterol zweimal täglich oder die Beclometason-Dosis wurde auf zweimal täglich 80 µg verdoppelt. Beim Switch der Gruppen wurde jeweils eine zweiwöchige Wash-out-Phase zwischengeschaltet.

Primärer Endpunkt war der morgendliche PEF-Wert (Peak Expiratory Flow). Er lag unter der zusätzlichen Inhalation von Tiotropium um 25,8 l/min und damit signifikant höher als unter der Inhalation der verdoppelten Steroiddosis (95%-Konfidenzintervall (KI) 14,4 bis 37,1; p < 0,001). Überlegen erwies sich Tiotropium gegenüber der höheren Steroiddosis auch bei sekundären Endpunkten wie dem abendlichen PEF mit einem Unterschied von 35,3 l/min (95%-KI 24,6–46,0, p < 0,001), der Anzahl der Tage mit guter Asthmakontrolle mit einer Differenz von 0,0079 (p = 0,01) und dem FEV1 (forciertes Expirationsvolumen) vor der Bronchodilatation mit einer Differenz von –0,11 Punkten (p < 0,001). Gleichzeitig war die Inhalation von Tiotropium der zusätzlichen Inhalation von Salmeterol in allen vordefinierten Endpunkten nicht unterlegen mit sogar deutlichem Vorteil beim FEV1 vor der Bronchodilatation, der um 0,11 Liter (p = 0,003) stärker verbessert wurde. Der morgendliche PEF lag mit 6,4 l/min unter Tiotropium nur leicht über demjenigen bei Inhalation von Salmeterol, der Unterschied war nicht signifikant (95%-KI –4,8 bis 17,5, p = 0,01).

Fazit: „Die Studie belegt, dass Tiotropium auch beim Asthma FEV1 und PEF verbessert, und zwar mindestens so gut wie Betamimetika“, kommentiert Prof. Dr. med. J. Christian Virchow (Universitätsklinikum Rostock). „Andererseits gab es keine Unterschiede bei den Exazerbationen. Auch muss noch genauer geprüft werden, ob die Ergebnisse auf alle Patienten mit Asthma anwendbar sind, da der Body-Mass-Index der Patienten im Mittel 31,4 betrug, so dass Adipositas eine wesentliche Komorbidität darstellte. Es fehlt ferner ein Hinweis zum Tiffeneau-Index. Deshalb lässt sich nicht ausschließen, dass die FEV1-und PEF-Besserung durch eine Abnahme der Restriktion bei den adipösen Patienten bedingt sein könnte. Auch lässt sich nicht ausschließen, dass die separate Anwendung von Steroiden und Salmeterol sowie Tiotropium dazu führte, dass die Patienten die Steroide unterdosierten. Dies könnte eine Tachyphylaxie unter Salmeterol bedingen, die möglicherweise bei einer fixen Kombination nicht aufgetreten wäre. Es ist daher zu wünschen, die Ergebnisse mit Tiotropium und Salmeterol, jeweils kombiniert mit Fixdosen inhalierter Steroide, zu verifizieren sowie mit weniger adipösen Patientenkollektiven.“ Christine Vetter

Peters SP et al.: Tiotropium bromide step-up therapy for adults with uncontrolled asthma. NEJM 2010, doi 10.1056/NEJMoa1008770

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