ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2010Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in seiner 235. Sitzung am 24. September 2010

BEKANNTGABEN DER HERAUSGEBER: Kassenärztliche Bundesvereinigung

Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V zu Änderungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) in seiner 235. Sitzung am 24. September 2010

Dtsch Arztebl 2010; 107(43): A-2126

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mit Wirkung zum 1. Januar 2011

I. Aufnahme einer Nr. 11 in die Präambel 11.1

11. Sofern (eine) genetische Untersuchung(en) mit (einer) Gebührenordnungsposition(en) des Abschnitts 11.4 vorgenommen werden kann, sind die Gebührenordnungspositionen 11320 bis 11322 nicht berechnungsfähig.

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II. Änderung der Präambel Nr. 7 des Abschnitts 12.1

7. Außer den in diesem Kapitel genannten Gebührenordnungspositionen sind bei Vorliegen der entsprechenden Qualifikationsvoraussetzungen von den in der Präambel genannten Vertragsärzten – unbeschadet der Regelungen gemäß 5 und 6.2 der Allgemeinen Bestimmungen – zusätzlich die Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 11.3 und 11.4 berechnungsfähig. Die Qualifikationsvoraussetzungen für die Berechnung von Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 11.3 und 11.4 gemäß Satz 1 gelten bei Fachärzten für Laboratoriumsmedizin und ermächtigten Fachwissenschaftlern der Medizin als erfüllt.

III. Aufnahme eines neuen Abschnitts 11.4 im Kapitel 11

11.4 Indikationsbezogene molekulargenetische Stufendiagnostik

1. Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts setzt die Angabe voraus, ob die Leistung als diagnostischer oder prädiktiver Test, als Untersuchung auf Anlageträgerschaft oder als vorgeburtlicher Test erbracht wurde.

2. Sofern die Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen dieses Abschnitts als prädiktiver oder vorgeburtlicher Test erbracht werden, setzt die Berechnung der Gebührenordnungspositionen Angaben zum Indexpatienten durch die verantwortliche ärztliche Person voraus (Mutation, Erkrankung, genetischer Verwandtschaftsgrad). Können zum Indexpatienten und seiner Mutation keine Angaben erfolgen, so ist dies zu begründen.

3. Als Indexpatient wird eine erkrankte und genetisch mit dem Versicherten verwandte Person und als Anlageträger ein (noch) symptomfreier Versicherter mit nachgewiesener Mutation bezeichnet. Eine Risikoperson ist ein Versicherter mit formalgenetisch möglicher Anlageträgerschaft. Die Untersuchung auf Anlageträgerschaft setzt eine Indikation gemäß § 3 Nr. 8 Gendiagnostikgesetz voraus.

4. Ist (Sind) bei dem Indexpatienten die krankheitsauslösende(n) Mutation(en) molekulargenetisch gesichert, so sind nur die Gebührenordnungspositionen „bei bekannter Mutation“ berechnungsfähig. Wird das Untersuchungsziel durch die Beschränkung auf die bekannte(n) Mutation(en) des Indexpatienten nicht erreicht, sind darüber hinausgehende Untersuchungen nur mit besonderer Begründung berechnungsfähig.

5. Die Berechnung der Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 11.4.2 setzt die Einhaltung der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus.

6. Für indikationsbezogene Leistungen, die nach Abschnitt 11.4.2 berechnungsfähig sind, ist eine Stufendiagnostik durchzuführen. Wenn das Untersuchungsziel nicht erreicht wurde, sind nach erneuter Indikationsstellung durch die verantwortliche ärztliche Person für weitere indizierte Untersuchungen die Gebührenordnungspositionen 11310 bis 11322 neben den Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 11.4 berechnungsfähig.

7. Die vollständige Untersuchung eines Gens umfasst mindestens die Analyse der codierenden Sequenzen (Exone) und der transskriptions- und translationsrelevanten flankierenden Signalsequenzen.

11.4.1 Untersuchungen bei Risikoallelen

11330 Faktor-V-Leiden-Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf diese Mutation, 855 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11330 ist im Krankheitsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 32860 berechnungsfähig.

11331 Prothrombin G20210A-Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf diese Mutation, 855 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11331 ist im Krankheitsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 32861 berechnungsfähig.

11332 HLA-B27

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf die Anwesenheit
des Haplotyps HLA-B27, 855 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11332 ist im Krankheitsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 32862 berechnungsfähig.

11333 MTHFR-C677T-Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf die Mutation bei erhöhter Homocystein-Konzentration im Plasma (> 50 μmol pro Liter), 855 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11333 ist im Krankheitsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 32863 berechnungsfähig.

11334 Hämochromatose

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf die C282Y- und die H63D- Mutation des HFE (Hämochromatose)-Gens,

1710 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11.4.2 Untersuchungen bei monogenen Erkrankungen

11351 Zystische Fibrose – mehrere Mutationen

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf die häufigsten Mutationen (mindestens 25) am CFTR-Gen, 16480 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11352 Zystische Fibrose – vollständige Untersuchung

Obligater Leistungsinhalt

– Vollständige Untersuchung des CFTR-Gens,

68545 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11352 ist nur berechnungsfähig, wenn die diagnostische Fragestellung auf Grund der Analyseergebnisse entsprechend der Gebührenordnungspositionen 11351 und 11354 nicht vollständig beantwortet werden konnte.

11354 Zystische Fibrose – bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine bekannte Mutation,

3250 Punkte

je bekannter Mutation einmal im Krankheitsfall

11360 Fragiles-X-Syndrom – Analyse einer Repeat-Expansion – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine CGG-Expansion im FMR1-Gen, 3250 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11361 Fragiles-X-Syndrom – weitergehende Untersuchung – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine CGG-Expansion mit Analyse des Methylierungsstatus im FMR1-Gen beim Patienten oder bei weiblichen Risikopersonen, 12240 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11361 ist nur berechnungsfähig, wenn die diagnostische Fragestellung oder die Fragestellung nach Anlageträgerschaft auf Grund der Analyseergebnisse entsprechend der Gebührenordnungsposition 11360 nicht vollständig beantwortet werden konnte.

11370 Muskeldystrophie Typ Duchenne-Becker – Untersuchung auf Deletionen und Duplikationen – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf große Deletionen und Duplikationen im Dystrophin-Gen, 13185 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11371 Muskeldystrophie Typ Duchenne-Becker – vollständige Untersuchung

Obligater Leistungsinhalt

– Vollständige Untersuchung des Dystrophin-Gens, 200560 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11371 ist nur berechnungsfähig, wenn die diagnostische Fragestellung auf Grund des Analyseergebnisses entsprechend der Gebührenordnungsposition 11370 nicht vollständig beantwortet werden konnte.

11372 Muskeldystrophie Typ Duchenne-Becker –
bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine bekannte Mutation im Dystrophin-Gen, 3310 Punkte

je bekannter Mutation einmal im Krankheitsfall

11380 Chorea Huntington – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine CAG-Repeat-Expansion im Huntington-Gen, 5415 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11390 Myotone Dystrophie Typ 1 (DM1, Curshman-Steinert) – Analyse einer Repeat-Expansion – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine CTG-Expansion des DMPK-Gens mittels PCR und Fragmentanalyse, 3250 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11391 Myotone Dystrophie Typ 1 (DM1, Curshman-Steinert) – weitergehende Untersuchung – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine CTG-Expansion des DMPK-Gens mittels Southern-Blot-Hybridisierung, 12240 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11391 ist nur berechnungsfähig, wenn die Fragestellung auf Grund der Analyseergebnisse entsprechend der Gebührenordnungsposition 11390 nicht vollständig beantwortet werden konnte.

11395 Myotone Dystrophie 2 (DM2, PROMM) – Analyse einer Repeat-Expansion – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine CCTG-Expansion des ZNF-9-Gens mittels PCR und Fragmentanalyse, 3250 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11396 Myotone Dystrophie 2 (DM2, PROMM) – weitergehende Untersuchung – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine CCTG-Expansion des ZNF-9-Gens mittels Southern-Blot-Hybridisierung, 12240 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11396 ist nur berechnungsfähig, wenn die Fragestellung auf Grund der Analysergebnisse entsprechend der Gebührenordnungsposition 11395 nicht vollständig beantwortet werden konnte.

11400 Hämophilie A – Analyse einer Inversion – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Inversion in Intron 22 und Intron 1 des F8-Gens, 3250 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11401 Hämophilie A – vollständige Untersuchung

Obligater Leistungsinhalt

– Vollständige Untersuchung des F8-Gens auf Deletionen und Mutationen, 90370 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11401 ist nur berechnungsfähig, wenn die diagnostische Fragestellung auf Grund des Analyseergebnisses entsprechend der Gebührenordnungsposition 11400 nicht vollständig beantwortet werden konnte.

11403 Hämophilie A – bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Deletion im F8-Gen bei bekannter Deletion, 6590 Punkte

je bekannter Mutation einmal im Krankheitsfall

11404 Hämophilie A – bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Mutation im F8-Gen,

3310 Punkte

je bekannter Mutation einmal im Krankheitsfall

11410 Spinale Muskelatrophie – Untersuchung auf eine Deletion und Duplikation – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Deletion und Duplikation des SMN1- und SMN2-Gens,

6590 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11411 Spinale Muskelatrophie – vollständige Untersuchung

Obligater Leistungsinhalt

– Vollständige Untersuchung des SMN1- und SMN2-Gens, 21400 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Soweit beim Versicherten eine Untersuchung nach der Gebührenordnungsposition 11410 eine homozygote Deletion ergeben hat, ist die Gebührenordnungsposition 11411 nicht berechnungsfähig.

Soweit bei einer Risikoperson eine Untersuchung nach der Gebührenordnungsposition 11410 eine heterozygote Deletion ergeben hat, ist die Gebührenordnungsposition 11411 nicht berechnungsfähig.

11412 Spinale Muskelatrophie – bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Mutation des SMN1-Gens oder SMN2-Gens bei bekannter Mutation, 3310 Punkte

je bekannter Mutation einmal im Krankheitsfall

11420 Sensorineurale Schwerhörigkeit Typ I – Untersuchung auf eine Mutation im GJB2-Gen

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Mutation im GJB2-Gen (Connexin 26), 6620 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11421 Sensorineurale Schwerhörigkeit Typ I – Untersuchung auf eine Mutation im GJB6-Gen – auch bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Deletion im GJB6-Gen (Connexin 30), 3250 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11422 Sensorineurale Schwerhörigkeit Typ I – bei bekannter Mutation im GJB2-Gen

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Mutation im GJB2-Gen (Connexin 26) bei bekannter Mutation, 3310 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11430 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) – Untersuchung bei Vorliegen von Tumormaterial

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf Mikrosatelliteninstabilität am Tumormaterial des Versicherten oder des Indexpatienten, 12755 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11430 ist im Krankheitsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 11432 berechnungsfähig.

11431 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) – weitergehende Untersuchung bei Nachweis einer Mikrosatelliteninstabilität oder einer Expressionsminderung eines Gens um mehr als 50% im Tumormaterial

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf Deletionen und Mutationen der Gene MLH1 und PMS2 oder MSH2 und MSH6 im Tumormaterial des Versicherten oder des Indexpatienten, 109305 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11431 ist im Krankheitsfall nicht neben der Gebührenordnungsposition 11432 berechnungsfähig.

11432 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) – Untersuchung, wenn kein Tumormaterial vorliegt

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf Deletionen, Duplikationen und Mutationen der Gene MLH1, MSH2, MSH6 bzw. PMS2, 120050 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11432 ist im Krankheitsfall nicht neben den Gebührenordnungspositionen 11430 und 11431 berechnungsfähig.

11433 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) – bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Mutation im Gen MLH1, MSH2, MSH6 bzw. PMS2 bei bekannter Mutation, 3895 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11434 Lynch-Syndrom (Hereditäres non-polypöses kolorektales Karzinom, HNPCC) – bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Deletion und Duplikation im Gen MLH1, MSH2, MSH6 oder PMS2 bei bekannter Deletion, 7755 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11440 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC) – Mutationsanalyse im BRCA1-Gen

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf Mutationen (große Deletionen, Duplikationen und Mutationen) des BRCA1-Gens, 82425 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11441 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC) – Mutationsanalyse im BRCA2-Gen

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf Mutationen (Deletionen, Duplikationen und Mutationen) des BRCA2-Gens, 85410 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Die Gebührenordnungsposition 11441 ist nur berechnungsfähig, wenn die diagnostische Fragestellung auf Grund des Analyseergebnisses entsprechend der Gebührenordnungsposition 11440 nicht vollständig beantwortet werden konnte.

11442 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC) – bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Mutation im BRCA1-Gen oder BRCA2-Gen bei bekannter Mutation, 3895 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11443 Hereditäres Mamma- und Ovarialkarzinom (HBOC) – bei bekannter Mutation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf eine Deletion und Duplikation im BRCA1-Gen oder BRCA2-Gen bei bekannter Deletion, 7755 Punkte

einmal im Krankheitsfall

11500 Geistige Entwicklungsstörung ungeklärter Ätiologie – Analyse auf Mikrodeletion und Mikroduplikation

Obligater Leistungsinhalt

– Untersuchung auf Mikrodeletionen und Mikroduplikationen mittels Mikroarray-Analyse. Gesamtgenomische Auflösung des Arrays: 200 kb oder besser, 49350 Punkte

einmal im Krankheitsfall

Voraussetzung für die Berechnungsfähigkeit der Gebührenordnungsposition 11500 ist die Erfüllung eines der folgenden Kriterien:

– Es liegt eine isolierte Intelligenzminderung, die mindestens einem IQ kleiner 70 entspricht, – dokumentiert im Rahmen einer neuropädiatrischen und/oder entwicklungsneurologischen Vordiagnostik klinisch und/oder mit standardisierten Testverfahren – bei einem Menschen älter als 3 Jahre vor.

– Es liegt eine geistige Behinderung in Kombination mit dysmorphologischen Merkmalen mit Beteiligung von zwei oder mehr Systemen vor.

– Es liegt eine tiefgreifende Entwicklungsstörung des Autismus-Formenkreises oder eine Fehlbildung und schwere Funktionsstörung des Gehirns, die nicht einer bekannten Ursache zuzuordnen ist, vor.

– Es liegen multiple angeborene Fehlbildungen vor.

– Es liegen multiple dysmorphologische Merkmale, die zytogenetisch nicht erfassbare chromosomale Aberrationen als Ursache implizieren, vor.

Die Berechnung der Gebührenordnungsposition 11500 setzt die Begründung, die die Art der Erkrankung enthält, voraus.

Neben der Gebührenordnungsposition 11500 sind die Gebührenordnungspositionen 11312, 11320, 11321 und 11322 im Behandlungsfall nur berechnungsfähig, sofern die Untersuchungen für die nähere Bestimmung der Chromosomenaberration erforderlich sind. Der Höchstwert neben der Gebührenordnungsposition 11500 beträgt 15000 Punkte.

IV. Aufnahme der Gebührenordnungsposition 11330 bis 11500 in Anhang 3 zum EBM

V. Begleitende Regelungen zur Aufnahme der Leistungen des Abschnitts 11.4

1. Die Bewertungen der Leistungen des Abschnitts 11.4 sind vorläufig und werden im Jahr 2011 überprüft und angepasst.

2. Die Aufnahme der Leistungen des Abschnitts 11.4 erfolgt hinsichtlich der Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses in dessen 235. Sitzung am 24. September 2010 zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs. 2 und 3 SGB V bis zur Anpassung der Bewertungen nach Nr. 1 verteilungs- und kostenneutral und kann daher keine Nachschusspflicht der Krankenkassen begründen. Eine Möglichkeit zur Abweichung von der Regelung nach Satz 1 gemäß Abschnitt II. des vorgenannten Beschlusses besteht nicht.

3. Die Aufnahme der Leistungen des Abschnitts 11.4 bleibt bis zu deren Anpassung nach Nr. 1 ohne Auswirkung auf die Weiterentwicklung der vertragsärztlichen Vergütung nach § 87a bis d SGB V.

4. Mit seiner Beschlussfassung zur Prüfung und Anpassung der Bewertungen der Leistungen des Abschnitts 11.4 wird der Bewertungsausschuss zugleich zum weiteren Verfahren hinsichtlich der Nrn. 2 und 3 beschließen.

5. Die Partner der Bundesmantelverträge werden begleitend zur Aufnahme des Abschnitts 11.4.2 eine Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Erbringung von molekulargenetischen Untersuchungen vereinbaren. Die Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung nach Satz 1 wird in einen allgemeinen Teil und einen Anhang mit für die einzelnen Gebührenordnungspositionen des Abschnitts 11.4.2 spezifischen Vorgaben gegliedert. Die Partner der Bundesmantelverträge werden den allgemeinen Teil der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung bis zum 31.12.2010 vereinbaren und den Anhang unter Berücksichtigung jeweils zutreffender und gültiger medizinisch-wissenschaftlicher Leitlinien sukzessive ergänzen und fortlaufend aktualisieren. Die Präambel 11.4 Nr. 5 bezieht sich jeweils auf den zum Zeitpunkt der Leistungserbringung gültigen Stand der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung nach Satz 1. Die Partner der Bundesmantelverträge behalten es sich vor, auch Leistungen des Abschnitts 11.3 in die Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung nach Satz 1 mit einzubeziehen.

6. Die in der Anmerkung hinter der Gebührenordnungsposition 11500 genannten Voraussetzungen für deren Berechnungsfähigkeit werden nach deren Überprüfung und ggf. Anpassung in einen Anhang zu der Qualitäts­sicherungs­ver­ein­barung nach Nr. 5 übernommen.

Protokollnotizen:

1. Der Bewertungsausschuss stellt fest, dass es sich bei der Bewertungsfindung für die Leistungen des Abschnitts 11.4 um eine vorläufige Kalkulationsmethodik handelt, die kein Präjudiz für die vorgesehene Überprüfung bzw. Anpassung ihrer Bewertung oder die Kalkulation von Gebührenordnungspositionen in anderen Abschnitten des EBM darstellt.

2. Die Rechnungslegung der Leistungen des Abschnitts 11.4 erfolgt im Formblatt 3, Kontenart 400, Kapitel 11, Ebene 6.

3. Die Vergütung der Leistungen dieses Abschnitts erfolgt innerhalb der Morbiditätsorientierten Gesamtvergütung.

Anlage:

(nicht veröffentlicht) 

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