ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2010Intraabdominale Adhäsionen

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Intraabdominale Adhäsionen

Definition, Entstehung, Bedeutung in der operativen Medizin und Möglichkeiten der Reduktion

Intra-abdominal Adhesions—Definition, Origin, Significance in Surgical Practice, and Treatment Options

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(44): 769-75; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0769

Brüggmann, Dörthe; Tchartchian, Garri; Wallwiener, Markus; Münstedt, Karsten; Tinneberg, Hans-Rudolf; Hackethal, Andreas

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Hintergrund: Intraabdominale Adhäsionen treten bei mehr als der Hälfte aller Patienten nach bauchchirurgischen Operationen auf und stellen eine wichtige postoperative Komplikation dar. Sie verbinden normalerweise voneinander getrennte Organstrukturen und können durch Dünndarmobstruktionen, chronische Unterbauchschmerzen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Infertilität sowie erhöhte Komplikationsraten bei Folgeoperationen weitreichende Konsequenzen für den betroffenen Patienten haben. Da sie außerdem häufig zu medikolegalen Auseinandersetzungen führen, sollte jeder Arzt mit der Entstehung, den Folgen und den Möglichkeiten der Reduktion von Adhäsionen vertraut sein.

Methoden: Selektive Literatursuche in Pubmed und Medline ab 1960. Die Experten-Konsensus-Position der European Society for Gynaecological Surgery wurde miteinbezogen.

Ergebnisse: Die Entstehung von Verwachsungen wird durch Verletzung des Peritoneums ausgelöst, resultiert aus fehlgesteuerten Wundheilungsprozessen und wird durch diverse weitere Faktoren beeinflusst. Präventive Maßnahmen umfassen die Minimierung der peritonealen Traumatisierung durch sorgfältige Einhaltung gängiger chirurgischer Prinzipien, Feuchthalten des Mesothels, Spülung des Bauchraums zur Entfernung von Blut und Koageln und minimalen Einsatz von intraabdominal platzierten Fremdmaterialien.

Schlussfolgerung: Adhäsionen sind als Folge intraabdominaler Operationen unvermeidlich. Ihre Entstehung kann unter anderem durch sorgfältige chirurgische Prinzipien reduziert werden. Bei Operationen mit hohem Risiko zur Ausbildung von Verwachsungen, insbesondere bei adnexchirurgischen und darmchirurgischen Eingriffen, ist die Verwendung kommerziell erhältlicher Peritonealinstillate oder von Barrieremethoden zur Adhäsionsreduktion möglich.

LNSLNS

Intraabdominale Adhäsionen stellen ein großes ungelöstes Problem der operativen Medizin dar (1). Sie treten nach 50 bis 100 Prozent aller bauchchirurgischen Operationen auf und können die Arbeit des chirurgisch tätigen Arztes erheblich erschweren (2). Obwohl Dembrowski bereits im Jahr 1889 erste Daten zur Adhäsionsinduktion im Tiermodell veröffentlichte (3) und seitdem weitreichende In-vitro- und In-vivo-Studien durchgeführt wurden, existieren in der Literatur weder eine offizielle Adhäsionsdefinition noch eine anerkannte standardisierte Klassifikation zur objektiven Einteilung von Ausprägung und Schweregrad. Dementsprechend unpräzise sind oftmals die Studienergebnisse und können daher im Vergleich nur unzureichend interpretiert werden. Ebenso fehlen klinisch orientierte Leitlinien bezüglich Diagnosestellung, Therapie und Reduktionsmöglichkeiten.

Die erheblichen Auswirkungen dieses Krankheitsbildes für Patienten, Mediziner und Gesundheitssysteme stehen in Kontrast dazu, wie gering Sensibilisierung und Aufklärung unter Ärzten – nicht zuletzt aufgrund der fehlenden Standardisierung und lückenhaften Datenlage – ausgebildet sind. Vor diesem Hintergrund soll es Ziel dieses Artikels sein,

  • das Bewusstsein klinisch tätiger Ärzte für die Problematik und Konsequenzen von Adhäsionen zu schärfen
  • einen Überblick über Grundlagen ihrer Pathogenese zu bieten
  • allgemeingültige und leicht umsetzbare Strategien zur Adhäsionsverringerung zu beschreiben und
  • kommerziell-erhältliche Produkte zur Adhäsionsreduktion vorzustellen.

Material und Methoden

Die Literaturrecherche für diese Übersichtsarbeit wurde mit Hilfe der Datenbank der Arbeitsgruppe der Autoren durchgeführt. Die Datenbank umfasst ab 1960 in pubmed und medline publizierte Artikel und wird monatlich um alle relevanten Artikel zu „adhesions“, „intraperitoneal adhesions“, „intraabdominal adhesions“, „adhesion reduction“, „adhesion prophylaxis“ und „adhesion formation“ erweitert. Zusätzlich enthält die Datenbank Verweisliteratur. Ebenso wurde die Experten-Konsensus-Position der European Society for Gynecological Surgery berücksichtigt.

Formen von Adhäsionen

Intraabdominale Adhäsionen können angeboren oder erworben sein: Kongenitale Verwachsungen entstehen während der physiologischen Organogenese – wie die häufig beobachteten Verwachsungen des Sigmas zur linken Beckenwand – oder lassen sich auf eine abnorme Embryonalentwicklung der Abdominalhöhle zurückführen. Sie sind meist asymptomatisch und werden als Zufallsbefund diagnostiziert (4).

Bei postmortalen Untersuchungen nicht voroperierter Patienten fanden sich bei 28 Prozent der Fälle postinflammatorische Adhäsionen (5). Diese sind durch intraabdominale Entzündungen verursacht oder lassen sich auf Endometriose, Peritonitiden, Radiotherapien oder langjährige Peritonealdialyse zurückführen (4, 6, 7).

Postoperative Adhäsionen bilden sich bei 50 bis 100 Prozent aller abdominopelviner Eingriffe (2). Ihre Entstehung ist Resultat der Wundheilung und wird durch diverse Faktoren beeinflusst (7) – (Kasten 1 gif ppt).

Das Omentum majus ist postoperativ bei über 80 Prozent aller Patienten Teil intraabdominaler Adhäsionen, der Darm hingegen nur in zirka 50 Prozent der Fälle (8). Nach gynäkologischer Adnexchirurgie lassen sich ovariale Adhäsionen bei über 90 Prozent der Patientinnen nachweisen (9), was mit der hohen Empfindlichkeit des Ovarepithels und seiner Nähe zu anderen peritonealen Oberflächen erklärt wird (10). Als Hochrisikopatienten für bestehende oder sich postoperativ formierende Adhäsionen können daher Patienten mit Adnexeingriffen, Endometriosesanierungen, Darmeingriffen mit großen Peritonealdefekten sowie alle am Bauch voroperierten Patienten mit vorausgegangener ausgeprägter Adhäsionsbildung definiert werden.

Diagnostik

Intraabdominale Adhäsionen werden überwiegend intraoperativ diagnostiziert. Neben sorgfältiger Anamneseerhebung, die den Verdacht auf Verwachsungen erhärten kann, sind alle weiteren klinischen und bildgebenden Untersuchungsmethoden hinsichtlich sicherer Diagnostik insuffizient. Hinweise auf Adhäsionen können die hochauflösende Sonographie und das funktionelle Cine-MRT liefern, die eine eingeschränkte Verschiebungsbewegung zwischen verwachsenen Organen detektieren (e11, e12). Beide Methoden sind jedoch nicht im klinischen Alltag etabliert.

Adhäsionsbedingte Krankheitsbilder

Die ab Operationsbeginn entstehenden intraabdominalen Adhäsionen können noch in darauffolgenden Jahrzehnten Komplikationen verursachen (8, 11). Die Symptome der Patienten umfassen Meteorismus, Stuhlunregelmäßigkeiten, chronische Bauchschmerzen, Verdauungsbeschwerden, ungewollte Kinderlosigkeit sowie Darmverschlüsse und werden häufig nicht mit der zugrunde liegenden Ursache assoziiert (12). Im Gegensatz zu den meist asymptomatischen angeborenen oder postinflammatorischen Adhäsionen verursachen postoperative Verwachsungen, 40 Prozent aller Darmobstruktionen. Neben Dickdarmstenosierungen, die selten durch Verwachsungen sondern vor allem durch Malignome hervorgerufen werden, führen Adhäsionen zu 65 bis 75 Prozent der Dünndarmverschlüsse – die ernsthafteste adhäsionsbedingte Komplikation (8). Insbesondere Kolektomien mit großflächiger peritonealer Verletzung sind mit einem kumulativen Risiko von 11 Prozent behaftet, innerhalb des ersten postoperativen Jahres zu einem Ileus zu führen (13).

Bei 15 bis 20 Prozent aller von sekundärer Infertilität betroffenen Frauen sind Verwachsungen für dieses Krankheitsbild verantwortlich (14). Paraovariale, peritubare Adhäsionen können zum Follikeleinschluss, verminderter Tubenbeweglichkeit sowie mechanischer Blockade der Eileiter führen. Dadurch kann der Oozytentransport einschränkt sein und das Risiko der Extrauteringravidität ist erhöht (14, 15).

Chronische Unterbauchschmerzen sind für die Betroffenen mit einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität verbunden und bilden so die Indikation für 30 bis 50 Prozent aller Laparoskopien und 5 Prozent der Hysterektomien (16). DiZerega konnte in seiner Übersichtsarbeit von 11 Studien zeigen, dass in nur 40 Prozent der operierten Patientinnen Adhäsionen den chronischen Unterbauchschmerz verursachten (17). In 25 Prozent der Fälle blieb der Auslöser unklar. Dementsprechend schwierig bleibt die Beratung der Betroffenen, ob eine Operation tatsächlich zur Diagnose führen und im Rahmen einer laparotomischen oder laparoskopischen Adhäsiolyse eine Linderung der Beschwerden resultieren kann. In der prospektiven Studie von Keltz et al. wurde nach rechtsseitiger parakolischer Adhäsiolyse eine signifikante Reduktion chronischer Bauchschmerzen beobachtet (18). Swank et al. beobachteten hingegen nach laparoskopischer Adhäsiolyse von nicht-darmstrikturierenden Adhäsionen keine Verbesserung der Schmerzsymptomatik (19).

Bei voroperierten Patienten sollte immer eine eingehende schriftliche Aufklärung über Adhäsiolyse und deren mögliche Komplikationen erfolgen. Die Verlängerung der Operations- und Narkosezeit, der erhöhte Blutverlust sowie ein signifikant gesteigertes Verletzungsrisiko von Omentum, Blase, Ureter und Gefäßen sollte angesprochen werden (20). Bei 20 Prozent der Re-Operationen kommt es zur Enterotomie – oftmals verbunden mit verschlechtertem Patientenoutcome und verlängerter Hospitalisation (20). Insbesondere bei vorbekannten, ausgedehnten intraabdominalen Adhäsionen sollte jede weitere Operationsindikation sorgfältig überdacht werden, da es mit einer bis zu 85-prozentigen Wahrscheinlichkeit zu einer Reformation oder Denovo-Formation von Verwachsungen kommt (21). In diesen Fällen kann außerdem die Durchführung minimal invasiver Operationstechniken erschwert oder unmöglich sein (20, e2). Die verwachsungsbedingten Veränderungen der pelvinen Anatomie können außerdem Folgendes ferner erschweren oder behindern:

  • die ultrasonographische Diagnostik
  • eine Oozytengewinnung im Rahmen einer IVF-Behandlung
  • die Durchführung einer intraperitonealen Chemotherapie oder einer Peritonealdialyse (6, 7, e2).

Pathogenese

Da intraabdominale Adhäsionen als Resultat fehlgesteuerter peritonealer Wundheilungsprozesse entstehen, kann jede Mesothelverletzung durch chirurgische Traumata oder bakterielle Entzündung zur Adhäsionsbildung führen (22). Infolge von Verletzungen des Peritoneums kommt es zu kapillären Blutungen und Steigerung der vaskulären Permeabilität mit konsekutiver Fibrinogenexsudation (6, 22, e2). Nach Spaltung des Fibrinogens zu Fibrin und seiner Verbindung mit Fibronektin wird der Defekt verschlossen und ein temporärer Wundgrund gebildet (22, e13). Innerhalb der nächsten 72 Stunden kommt es durch endogene Fibrinolyseaktivität der Mesothelzellen zum Abbau dieser Fibrindepositionen und damit zur vollständigen Wiederherstellung (e15).

Eine Schlüsselrolle in der Adhäsionsentstehung wird der pathologischen Reduktion der peritonealen Fibrinolysekapazität zugeschrieben (e16). Sie kann aus Zerstörung von Mesothelien, ihrer insuffizienten Blutversorgung sowie vermehrter Synthese von Fibrinolysegegenspielern nach Trauma, bei Hypoxie, Radikalbildung sowie bakterieller Infektion resultieren (22, e14, e16e18). Aus der persistierenden Fibrinmatrix entsteht dann im Zuge sich anschließender Organisationsprozesse eine mesothelialisierte und durch Bindegewebe stabilisierte Gewebestruktur, die Arteriolen, Venolen, Kapillaren sowie Nervenfasern enthalten kann (e14). Einen Überblick zu identifizierten pathophysiologischen Zusammenhängen und mutmaßlich in die Entstehung von Adhäsionen involvierten Faktoren bieten Grafik gif ppt, Tabelle gif ppt und eKasten gif ppt.

Prävention von postoperativen Verwachsungen

Aus den pathohysiologischen Grundlagen der Adhäsionsentstehung lassen sich Strategien zur Adhäsionsreduktion ableiten (Kasten 2 gif ppt).

Die Serosaverletzung sowie die Verwendung von intraabdominalen Fremdkörpern sollten auf ein Minimum beschränkt werden (4). Blut und Koagel bilden in Verbindung mit einer Peritonealverletzung einen potenzierenden Faktor, da zusätzliches Fibrin durch die fibrinolytische Aktivität des Peritoneums abgebaut werden muss (e24). Aus diesem Grund ist es empfehlenswert, vor dem Bauchdeckenverschluss auf eine sorgfältige – jedoch keine übermäßige und Nekrosen verursachende – Blutstillung zu achten und Spülungen mit warmer Kochsalz- oder Ringerlösung durchzuführen. Ob es bei der Laparoskopie im Vergleich zum laparotomischen Zugang zu weniger De-novo- und Re-Formation von Adhäsionen kommt, wird in der Literatur kontrovers diskutiert (8, e26). Eine verminderte Adhäsionsentstehung bei Laparoskopie könnte durch Reduzierung des Peritonealtraumas infolge präziserer Präparation bei lupenoptischer Vergrößerung bedingt sein (e3). Ferner sind die Kontamination der Abdominalhöhle und verwachsungspotenzierende Fremdkörperreaktionen reduziert (e9). Weitere Vorteile umfassen eine minimierte Inzidenz postoperativer Infektionen und eine Tamponadewirkung des aufgebauten Pneumoperitoneums bei Blutungen. Nachteile birgt das mit langer laparoskopischer Operationsdauer und hohem Insufflationsdruck verbundene Risiko einer Mesothelverletzung, was durch Verwendung von befeuchteten und angewärmten Gasen reduziert werden kann (e25). Hinsichtlich der Adhäsionsentstehung scheint der minimalinvasive Zugang durch natürliche Körperöffnungen (NOTES) dem laparoskopischen und laparotomischen noch überlegen zu sein. In der Studie von Dubcenco waren Anzahl und Schwere der Verwachsungsausbildung in der Versuchstiergruppe, die mittels oral-gastralem Zugang endoskopiert wurden, am geringsten (e27 ).

Im Hochrisikokollektiv kann abhängig vom Ausmaß und der Lokalisation der Mesotheldefekte die Anwendung von adhäsionsreduzierenden Adjuvanzien erwogen werden. Eine Auswahl der geläufigen, kommerziell erhältlichen und in Deutschland zugelassenen Adjuvanzien zur Adhäsionsreduktion umfasst unter anderem:

  • befeuchtete und angewärmte Insufflationsgase zur Laparoskopie
  • medikamentöse Agenzien
  • Kolloide und kristalloide Lösungen sowie
  • Separatoren bestehend aus Flüssigkeiten zur Peritonealinstillation sowie lokalspezifische mechanische Barrieren.

Medikamentöse Therapieversuche beinhalten lokal und systemisch applizierte antiinflammatorische Agenzien, Fibrinolytika oder antibiotische Lösungen. Ferner wurden Kolloide (Dextrane) und kristalloide Lösungen (Ringerlactat oder Kochsalz) allein oder mit Kortiko-steroid- oder Heparinzusatz zum Separieren von peritonealen Oberflächen eingesetzt. Ein eindeutiger adhäsionsreduzierender Nutzen dieser Substanzen konnte in keiner klinischen Studie nachgewiesen werden (25).

Das 4-prozentige Glukosepolymer Icodextrin ist ein adhäsionspräventives Peritonealinstillat. Neben der intraoperativen Benetzung peritonealer Oberflächen wird es in die Abdominalhöhle instilliert (e28). Durch seine osmotische Aktivität soll es Flüssigkeit für drei bis vier Tage in der Peritonealhöhle zurückhalten und eine Separierung von Organen und verletzten Peritonealflächen bis zur renalen Eliminierung des Agens bewirken. Randomisierte, doppeltverblindete Multicenterstudien bestätigten die adhäsionsreduzierenden Eigenschaften von Icodextrin nach operativen Eingriffen. Der Vergleich zwischen Icodextrin und Ringer-Laktat erbrachte eine Reduktion der Adhäsionsausbildung hinsichtlich Inzidenz (52 versus 32 %), Ausmaß (52 versus 47 %) und Schwere (65 versus 37 %.) Eine klinische Verbesserung konnte bei 49 % der Patienten nach Icodextrin-Behandlung gegenüber 38 % nach Ringer-Laktat-Behandlung beobachtet werden (e28e30). Daten des europäischen Registers zur Icodextrin-Anwendung (ARIEL) belegen eine hohe Anwenderfreundlichkeit bei gleichzeitig hoher Patientensicherheit. Als Komplikationen wurden septische und entzündliche Zustände sowie Anastomoseninsuffizienzen und Labienschwellungen nach Icodextrin-Instillation beschrieben (e31).

Quervernetzte Hyaluronsäureester bilden ein visköses Gel, das nach abdominopelviner Chirurgie auf verletzte Peritonealoberflächen aufgebracht wird, um deren Separation während des Heilungsprozesses zu unterstützen. Zum adhäsionspräventiven Effektivität von Hyaluronsäureestern wurden bisher nur wenige Studien durchgeführt. In einem Kollektiv von 52 Patienten konnte im Rahmen einer randomisierten Multicenterstudie eine Reduktion entstehender Adhäsionen durch Anwendung von Hyaluronsäuregel nach laparoskopischer Myomenukleation nachgewiesen werden. Nach der Behandlung waren 62 % gegenüber 41 % der nichtbehandelten Patienten adhäsionsfrei. Die Differenz der Schwere intraperitonealer Adhäsionen zwischen Erstoperation und Nachoperation konnte statistisch signifikant gesenkt werden (0.3 ± 0.9 versus 0.8 ± 1.0, p< 0.05) (e32). Darüber hinaus dokumentierten Pellicano et al. eine Erhöhung der Schwangerschaftsrate infertiler Patientinnen 12 Monate nach laparoskopischer Myomenukleation und Gelanwendung von 77,8 % versus 38,8 % (e33).

Carboxymethylzellulose (CMC) und Polyethylenoxid (PEO) bilden eine gelige absorbierbare Adhäsionsbarriere. In einer randomisierten Studie wurden 37 Hochrisikopatienten im Rahmen einer laparoskopischen Endometriosesanierung mit CMC/PEO-Barriere versorgt. In der Folge-Laparoskopie konnte ein signifikanter adhäsionsreduzierender Effekt anhand des American Fertility Society-Scores mit Abnahme von 8.4 ± 3 auf 6.2 ± 2 dokumentiert werden. In der nichtbehandelten Kontrollgruppe kam es zur gesteigerten Adhäsionsausbildung und damit zur Zunahme des Scores von 10 ± 2.5 auf 14 ± 3 (e34).

Eine aus Hyaloronsäure und Carboxymethylzellulose bestehende Barrieremembran kann Peritonealoberflächen für ungefähr sieben Tage separieren (10). Aufgrund der hohen Fragilität kommt die Membran vor allem bei Laparotomien zum Einsatz (e35). Die Effektivität in der Reduzierung intraabdominaler Adhäsionen nach Myomenukleationen und Kolektomien wurde in mehreren randomisierten Studien untersucht. Bezogen auf die gynäkologischen Daten wird in der Chochrane Analyse von Ahmad et al. angemerkt, dass die positiven Daten von Diamond et al. (e35) wegen statistischer Mängel mit Vorsicht zu interpretieren seien (24). Die Verwendung der Barrieremembran beim Bauchdeckenverschluss nach Kolektomie und Ileum-Pouchanlage zeigte bei Kontroll-Laparoskopie nach acht bis zwölf Wochen, dass 51 % behandelter Patienten im Gegensatz zu 6 % der Kontrollgruppe im Bereich der Laparotomienarbe adhäsionsfrei waren (e36, e37). Die Membran wurde als einziges Agens hinsichtlich Prävention des adhäsionsbedingten Dünndarmverschlusses nach Darmresektion untersucht. In der Multicenterstudie von Fazio et al. (e38) kam es zu einer 1,6-prozentigen absoluten und 47-prozentigen relativen Verminderung dieser Komplikation nach Barriereanwendung. Hier muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass sich durch Applikation der Membran auf der Anastomosennaht die Gefahr der Anastomoseninsuffizienz erhöhte (e38).

Eine sprühbare Adhäsionsbarriere stellt ein aus zwei Polyethylenglycolen bestehendes Komponentensystem dar, das mit Hilfe eines Applikators auf verletzte Serosaflächen aufgetragen wird, um diese für 7 bis 14 Tage zu versiegeln. Erste klinische Pilotstudien zeigten einen adhäsionspräventiven Nutzen dieses Sprays, der jedoch in weiteren, größer angelegten Folgeuntersuchungen nicht bestätigt werden konnte (e39, 23). Bei Evaluation des Nachfolgeprodukts am porcinen Modell konnte eine Reduktion von Anzahl (um 46 %) und Fläche (um 83 %) der ausgebildeten Adhäsionen belegt werden (e40).

Oxidierte regenerierte Zellulose kann als resorbierbare Membran nach sorgfältiger Hämostase auf Wundflächen aufgebracht werden. Die Befeuchtung der Membran verbessert die Haftung und separiert physikalisch Gewebe bis zur Resorption nach vier Wochen. Ahmad et al. schlussfolgern in ihrer Cochrane-Analyse, dass oxidierte regenerierte Zellulose zu einer Reduzierung des Auftretens pelviner Adhäsionen nach gynäkologischer Laparotomie und Laparoskopie führt (24). Allerdings wird dazu geraten, dass dieses Ergebnis mit Vorsicht interpretiert werden soll.

Ausblick

Da die operative Therapie von Adhäsionen mit hoher Wahrscheinlichkeit von der Induktion neuer Verwachsungen begleitet wird, sollte die Adhäsionsreduktion oder -prävention vorrangiges Ziel jedes Operateurs sein. Vor diesem Hintergrund wurde am Universitätsklinikum Gießen die „Clinical Adhesion Research and Evaluation Group“ (CARE Group) gegründet. Das Ziel dieser interdisziplinären Gruppe ist die Optimierung der Patientenversorgung durch Integration aktueller Strategien zur Adhäsionsreduktion in den klinischen Alltag sowie Erforschung weiterer adhäsionsreduzierender Maßnahmen. Die hier vorgestellten Allgemeinmaßnahmen sind leicht umsetzbar und umfassen die Minimierung einer peritonealen Traumatisierung durch sorgfältige die Einhaltung gängiger chirurgischer Prinzipien, Feuchthalten des Mesothels, minimierten Einsatz intraabdominaler Fremdmaterialien sowie Spülung des Bauchraumes zur Entfernung von Blut und Koageln. Adhäsionsreduzierende Agenzien unterscheiden sich nach Indikation und Operationsgebiet teilweise erheblich. Bei Hochrisikopatienten ist ihr Einsatz zusätzlich empfehlenswert.

Eine limitierte Studienanzahl, kleine Patientenzahlen, die multifaktorielle Beeinflussung der Adhäsionsentstehung und Fehlen einer standardisierten Adhäsionsklassifikation erschwert eine umfassende Interpretation der teilweise kontroversen Studienlage zu adhäsionsreduzierenden Adjuvanzien. Im klinischen Alltag resultiert daraus Skepsis und geringe Akzeptanz der adhäsionsreduzierenden Produkte. Darüber hinaus ist ihre Applikation aufgrund fehlender Vergütung im DRG-System oftmals nur schwer zu bewerkstelligen. Für die Zukunft sollten daher weitere hochwertige Studien gefordert werden.

Danksagung
Für die Hilfe bei der Skripterstellung und Durchsicht bedanken die Autoren sich bei Prof. Dr. Dr. h. c. Rudy Leon DeWilde, Pius Hospital Oldenburg
und Mitglied der Expert Adhesions Working Party of the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE).

Interessenkonflikt

Prof. Tinneberg erhielt Reisekostenunterstützung und Honorare für Vorträge von Baxter. Dr. Hackethal erhielt Reisegeld von Baxter und hat Beraterverträge mit NordicPharma und Fischer&Paykel. Dr. Tchartchian hat einen Beratervertrag mit der Firma Covidien und erhielt von dieser auch Reisegeld.

Dr. Brüggmann, Dr. Wallwiener und Prof. Münstedt, erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
Manuskript eingereicht: 10. 8. 2009, revidierte Fassung angenommen: 8. 12. 2009

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Andreas Hackethal
Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe
Justus-Liebig-Universität Gießen
Klinikstraße 32, 35385 Gießen
E-Mail: andreas.hackethal@gyn.med.uni-giessen.de

Summary

Intra-abdominal Adhesions—Definition, Origin, Significance in Surgical Practice, and Treatment Options

Background: Intra-abdominal adhesions arise after more than 50% of all abdominal operations and are an important source of postoperative complications. They attach normally separated organs to each other and can cause major problems for the affected patients by giving rise to small bowel obstruction, chronic pelvic pain, dyspareunia, infertility, and higher complication rates in subsequent operations. They are also a frequent source of medicolegal conflict. Thus, every physician should be familiar with their mechanism of origin, their consequences, and the methods by which they can be prevented.

Methods: A selective PubMed/Medline search from 1960 onward as well as articles to which these publications referred. The expert consensus position of the European Society for Gynaecological Surgery is also taken into consideration.

Results: Adhesions arise through aberrant wound healing after peritoneal injury with further influence from a variety of other factors. Preventive measures include minimizing peritoneal injury intraoperatively through the meticulous observance of basic surgical principles, moistening the mesothelium to keep it from drying out, irrigating the peritoneal cavity to remove blood and clot, and keeping the use of intra-abdominal foreign material to a minimum.

Conclusion: Adhesions are an inevitable consequence of intra-abdominal surgery. They can be prevented to some extent with meticulous surgical technique and certain other measures. For operations carrying a high risk of postoperative adhesions, e.g., surgery on the adnexa or
bowel, commercially available peritoneal instillates or barrier methods can be used to limit adhesion formation.

Zitierweise
Brüggmann D, Tchartchian G, Wallwiener M, Münstedt K, Tinneberg H-R, Hackethal A: Intra-abdominal adhesions—definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(44): 769–75. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0769

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4410

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eKasten unter:
www.aerzteblatt.de/10m0769

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  • Dominanz des Zeitgeists
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(12): 205; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0205a
    Haße, Wolfgang; Fey , Klaus Henning; Peters, Sigurd
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(12): 205; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0205b
    Hackethal, Andreas

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