ArchivDeutsches Ärzteblatt40/1997Der idiopathische Normaldruckhydrozephalus: Schlußwort

MEDIZIN: Diskussion

Der idiopathische Normaldruckhydrozephalus: Schlußwort

Krauss, Joachim K.

Zu dem Beitrag von Priv.-Doz. Dr. med. Joachim K. Krauss Dr. med. Dirk W. Droste Prof. Dr. med. Thomas Mergner in Heft 10/1997
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LNSLNS Wir danken Herrn Dr. Kehler für die Zusendung seines ergänzenden Beitrags. Herr Dr. Kehler macht auf zwei wichtige Fragestellungen aufmerksam, die der weiteren Diskussion bedürfen. Liquordynamische Untersuchungen sind hilfreich bei der Erhärtung der klinischen Verdachtsdiagnose. Welches der konkurrierenden Verfahren besser geeignet und aussagekräftiger ist, bleibt derzeit unklar. Wir haben in unserer Übersicht verschiedene Verfahren kurz erwähnt, sind in diesem Rahmen aber nicht auf die jeweiligen Vorteile und Nachteile eingegangen. Wir stimmen mit Herrn Dr. Kehler überein, daß der lumbale Infusionstest einfacher durchführbar und weniger invasiv als andere vergleichbare Methoden ist, wie beispielsweise die intraventrikuläre Bolusinjektion. Hier ist anzumerken, daß wir die intraventrikuläre Bolusinjektion ausschließlich bei Patienten vornehmen, bei welchen eine Drainage zur Dauerdruckmessung angelegt wurde. Bei der von uns angewandten Technik kann der Ventrikelkatheter im Patientenzimmer in Lokalanästhesie gelegt werden (1). Über einen Zeitraum von fünf Jahren ist es hierbei bei 134 Patienten in keinem Falle zu einer Blutungskomplikation gekommen. Inzwischen gibt es verschiedene technische Modifikationen des lumbalen Infusionstests. Wie bei den anderen Verfahren wird auch die Wertigkeit des lumbalen Infusionstests unterschiedlich beurteilt (2). In einigen Untersuchungen wurde diesem Verfahren keine prognostische Relevanz bezüglich einer korrekten Diagnosestellung beigemessen (3). Schließlich gilt auch hier, daß mit einer Zusatzuntersuchung alleine die Verdachtsdiagnose kaum bestätigt werden kann.
Unseres Erachtens bleibt weiterhin offen, welche Shuntableitung - ventrikuloperitoneal (VP) oder ventrikuloatrial (VA) - bei Patienten mit idiopathischem Normaldruckhydrozephalus vorteilhafter ist. Während in den Vereinigten Staaten vorwiegend VP-Ableitungen vorgenommen werden, ist in vielen europäischen Zentren der VA-Shunt weiterhin die Methode der Wahl (4), oder es werden beide Ableitungen vorgenommen (5). Die im obigen Diskussionsbeitrag zitierten Studien basieren auf retrospektiven Erhebungen an inhomogenen, teilweise auch pädiatrischen Patientenkollektiven. Ignelzi und Kirsch konstatierten zwar eine höhere Morbidität bei VP-Shunts, jedoch berichteten sie auch, daß eine Shuntrevison bei 48 Prozent der Patienten mit VA-Shunts, hingegen bei 58 Prozent der Patienten mit VP-Shunts durchgeführt wurde (6). Eine gefürchtete Nebenwirkung bei Shunts ist der Siphoneffekt, welcher zu subduralen Hämatomen führen kann. Theoretisch wäre nach der Gleichung von Fox der Siphoneffekt um so größer, je höher die hydrostatische Säule ist (4). Warum es aber bei VP-Shunts dennoch nicht häufiger zu subduralen Hämatomen als bei VA-Shunts kommt, bedarf der weiteren Klärung. Bei Patienten mit idopathischem Normaldruckhydrozephalus liegen bislang keine detaillierten Studien zu dieser Fragestellung vor. Nach unseren Erfahrungen ist bei diesem Patientenkollektiv keiner der beiden Shunttypen dem anderen eindeutig überlegen. Eine der Variablen, die auch zu berücksichtigen ist, ist die Erfahrung des Chirurgen mit dem System, welches benutzt wird, hier insbesondere im Hinblick auf die Vermeidung von intraoperativen Komplikationen.
Literatur
1. Krauss JK, Bloss HG, Droste DW, Regel JP, Paduch T, Scheremet R: Technik und Komplikationen der Langzeitdruckmessung mittels externem Ventrikelkatheter bei Verdacht auf Normaldruckhydrocephalus. ANIM N-088, Januar 1995.
2. Black PM: CSF shunts for dementia, incontinence, and gait disturbance. Clin Neurosurg 1985; 32: 632-651.
3. Vanneste JAL: Three decades of normal pressure hydrocephalus: are we wiser now? J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1021-1025.
4. Raftopoulos C, Massager N, Baleriaux D, Deleval J, Clarysse S, Brotchie J: Prospective analysis by computed tomography and long-term outcome of 23 adult patients with


chronic idiopathic hydrocephalus. Neurosurgery 1996; 38: 51-59.
5. Bret P, Chazal J: L’hydrocephalie chronique de l’adulte. Neurochirurgie 1990; 36: (Suppl 1) 1-159.
6. Ignelzi RJ, Kirsch WM: Follow-up analysis of ventriculoperitoneal and ventriculoatrial shunts for hydrocephalus. J Neurosurg 1975; 42: 679-682.
Priv.-Doz. Dr. med. Joachim K. Krauss
Department Neurochirurgie
Inselspital
Universitätsklinikum Bern
3010 Bern

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