ArchivDeutsches Ärzteblatt44/2010Ärztlicher Bereitschaftsdienst: Größere Bezirke, weniger Dienste

POLITIK

Ärztlicher Bereitschaftsdienst: Größere Bezirke, weniger Dienste

Dtsch Arztebl 2010; 107(44): A-2152 / B-1869 / C-1841

Osterloh, Falk

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Der Notdienst ist für die Vertragsärzte eine zusätzliche Belastung, seine Organisation für manche ein Ärgernis. Um den Beruf attraktiver zu machen, ändern die KVen seit einiger Zeit die Strukturen.

Foto: vario images
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Medebach ist ein beschauliches Örtchen an den Ausläufern des Rothaargebirges. Knapp 8 000 Einwohner verteilen sich zwischen Mischwäldern und Maisäckern. Medebach gehört zum Hochsauerlandkreis, die größten Städte im Umkreis von 75 Kilometern sind Arnsberg und Marburg. Der Ort hat eine Bevölkerungsdichte von 63 Einwohnern pro Quadratkilometer, durchschnittlich sind es in Deutschland 229.

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Wer in Medebach lebt, der lebt auf dem Land. Und wer in Medebach als Allgemeinmediziner arbeitet, der gehört zu der Berufsgruppe, über deren Fortbestand sich Politiker und ärztliche Standesvertreter derzeit sorgen: Er ist Landarzt. Einer von ihnen ist Dr. med. Henning Förster. Und auch er sorgt sich um den Nachwuchs. „Viele Kollegen haben Probleme, Nachfolger für ihre Praxen zu finden“, sagt der 59-jährige Hausarzt. Diskutiert werden Stipendien für Medizinstudierende, Niederlassungsprämien, mietfreie Praxisräume. Wenig gesprochen wird hingegen über einen Teil des ärztlichen Berufs, der Förster zufolge einen nicht zu unterschätzenden Einfluss auf die Attraktivität des Landarztes hat: den Bereitschaftsdienst.

„Früher waren wir in unserem Bezirk zu sechst“, berichtet Förster. Das bedeutete: Alle sechs Wochen das gesamte Wochenende Bereitschaftsdienst, von Freitag um 19 Uhr bis Montag um sieben Uhr. Im Nachbarbezirk Hallenberg seien sie sogar nur zu viert gewesen. „Wenn ein Bereitschaftsdienstwochenende bevorstand, war ich ab Mittwoch mies gelaunt“, erinnert sich Förster. „Pro Tag hatten wir am Wochenende 50 bis 60 Patienten. Oft haben die Patienten nachts angerufen oder standen einfach vor der Tür. ,Wir haben jetzt gerade mal Zeit‘, hieß es dann. Und zähneknirschend haben wir die Leute behandelt. Bei manchen war es wirklich ein Notfall, manche wollten aber auch nur die Wartezeit in der Praxis umgehen.“ Die Familie habe er am Wochenende ebenfalls für den Telefondienst mit einspannen müssen. „Ich habe praktisch das ganze Wochenende gearbeitet. Meine Lebensqualität hat ganz klar darunter gelitten“, sagt Förster.

Vor zwei Jahren haben sich Förster und seine Kollegen für eine Zusammenlegung der Bezirke Medebach, Hallenberg und Winterberg eingesetzt. Nun sind sie 27 Ärzte, und der Bezirk hat einen Radius von 40 statt 15 Kilometern. „Das ist aber kein Nachteil, weil wir dadurch jetzt weniger Hausbesuche machen müssen“, meint der gebürtige Münsteraner. Zudem sei die Zahl der Patienten während der Wochenenddienste auch gesunken, seit die Praxisgebühr eingeführt worden sei und seit eine Notdienstzentrale am örtlichen Krankenhaus die Anrufe entgegennehme. Nach wie vor sei das System jedoch ungerecht, da die Kollegen in den Städten weitaus seltener Bereitschaftsdienste leisten müssten als Ärzte, die ihre Praxis im ländlichen Raum hätten.

Größere Bezirke und zentrale Notdienstpraxen

In vielen Regionen Deutschlands gab und gibt es ähnliche Probleme wie in Medebach: Die Hausarztdecke auf dem Land wird dünner, die verbleibenden Ärzten müssen häufiger Bereitschaftsdienste leisten. Das wiederum schreckt junge Kollegen noch stärker davon ab, sich auf dem Land niederzulassen. Das weiß auch die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Westfalen-Lippe. Um diesen Teufelskreis zu durchbrechen und den Arztberuf gerade auf dem Land attraktiver zu machen, plant sie ab 1. Februar 2011 eine grundlegende Reform des Notfalldienstes. Zum einen sollen die Notdienstbereiche von 178 auf 32 zusammenschmelzen und damit die Bereiche entsprechend vergrößert werden. Um die Dienstbelastung zu minimieren, will die KV dabei städtische und ländliche Bereiche durchmischen. Eine landesweite Arztrufzentrale soll zudem den Fahrdienst zentral koordinieren. Zum anderen will die KV flächendeckend Notfalldienstpraxen einrichten, vor allem an Krankenhäusern. Hennig Förster findet die Ideen gut: „Die Notdienstreform ist ein Schritt in die richtige Richtung.“

Mit ihren Ideen steht die KV Westfalen-Lippe nicht alleine da. Viele Kassenärztliche Vereinigungen haben in den vergangenen Jahren ihren Bereitschaftsdienst umstrukturiert, um die Belastung für die Ärzte zu reduzieren. Da der Bereitschaftsdienst Sache der KVen ist, ist die konkrete Ausgestaltung dabei so vielfältig wie die KV-Bezirke. Zwei klare Strategien sind jedoch überall zu erkennen. Entweder die Bezirke werden größer, damit die Ärzte seltener Dienste ableisten müssen. Die KV Niedersachsen versucht derzeit zum Beispiel die Bezirke so zu verändern, dass kein Arzt mehr als vier Dienste im Quartal leisten muss. Nachdem die KV Mecklenburg-Vorpommern 2007 eine ähnliche Bezirksreform umgesetzt hat, ist die Zahl der Befreiungsanträge vom Bereitschaftsdienst deutlich gesunken.

Oder es werden zentrale Notdienstpraxen eingerichtet, die die Patienten außerhalb der Sprechstundenzeiten aufsuchen können. Dort hat der Arzt bessere diagnostische und therapeutische Möglichkeiten als bei einem Hausbesuch. Viele dieser Praxen sind einem Krankenhaus angegliedert, damit gegebenenfalls eine schnelle stationäre Weiterbehandlung möglich wird. Können die Patienten nicht in die Praxis kommen, koordiniert eine zentrale telefonische Anlaufstation die Hausbesuche. Diese Variante wird häufig in Stadtstaaten genutzt, in denen die Wege kurz sind. Aber auch die KV Bayerns koordiniert seit bereits sieben Jahren ihren Notfalldienst über wenige Vermittlungs- und Beratungszentralen.

Erst vor kurzem hat die KV Thüringen ihren Notdienst neu strukturiert. Zum 1. Juli 2010 wurden dabei 27 Notdienstbereiche gebildet mit je einer Notdienstzentrale, in der ein Arzt den sogenannten Sitzdienst übernimmt, also Patienten in einer zentralen Praxis behandelt. Der Sitzdienst wird durch insgesamt 32 Fahrdienste unterstützt, bei denen der Arzt von einem medizinisch geschulten Fahrer zu den Hausbesuchen gebracht wird.

„Die neue Regelung ist für uns und insbesondere für die Kollegen auf dem Land eine totale Erleichterung“, sagt Dr. med. Karin Schlecht. Zwar hätten Stadtärzte wie sie vielleicht einen Dienst mehr im Quartal, so die Allgemeinmedizinerin aus Eisenach, doch für die Hausärzte auf dem Land verringere sich die Zahl der Dienste enorm. „Wir haben die Umstellung ausführlich vorbereitet und die Bevölkerung frühzeitig informiert“, erklärt Schlecht. Nun gebe es zwei Telefonnummern, eine für den Sitzdienst und eine für den Fahrdienst, die die Patienten je nach Bedarf anwählen könnten. Die Bevölkerung habe das neue System gut angenommen, bei den Ärzten sei das nicht überall so gewesen. „Es gab Regionen, die sich gegen die Umstellung gewehrt haben. Manche Kollegen sind auch nicht damit einverstanden, dass sie den Fahrdienst nicht von zu Hause aus machen können“, erzählt Schlecht. „Für unsere Region ist es aber ein echter Gewinn.“

Standortnachteil für ländliche Regionen

Mancher Kritik ist auch die Umstrukturierung des Notdienstes in Rheinland-Pfalz ausgesetzt. Dort arbeitet die KV derzeit daran, den Bereitschaftsdienst landesweit zu vereinheitlichen und alle 50 Bereitschaftsdienstzentralen in die Trägerschaft der KV zu bringen. Die entsprechende Verordnung ist seit Anfang des Jahres in Kraft. Zuvor hatte die KV die Ausrichtung des Bereitschaftsdienstes in einigen Bezirken an Vereine übertragen. Auf Widerstand stößt das Vorhaben jedoch bei regionalen Ärztenetzen, die in kollegialen Vertretungsringen den Bereitschaftsdienst eigenständig organisieren. „In Rheinland-Pfalz müssen die Ärzte eine Umlage bezahlen, von der zusammen mit dem erwirtschafteten Honorar die Vergütung der diensttuenden Ärzte und zum Beispiel auch der Fahrdienst bezahlt werden“, sagt Dr. med. Sigrid Ultes-Kaiser vom Vorstand der KV Rheinland-Pfalz. In städtischen Regionen gebe es dabei klare Standortvorteile. Das erwirtschaftete Honorar sei dort so hoch, dass die Ärzte keine Umlage mehr zahlen müssten. Ärzte in ländlichen Regionen hingegen müssten eine hohe Umlage bezahlen. „Dort hat sich der Bereitschaftsdienst bisweilen nicht mehr getragen. Das war nicht gerecht und zudem ein weiterer Standortnachteil für ländliche Regionen“, betont Ultes-Kaiser. Auch deshalb sei die Nachbesetzung der Praxen zu einem Problem geworden. „Eine der ersten Fragen, die niederlassungswillige Ärzte gestellt haben, war: ,Wie ist der Bereitschaftsdienst organisiert?‘ Deshalb war eine Vereinheitlichung absolut notwendig.“ Jetzt gebe es eine Umverteilung zugunsten von strukturschwachen Regionen. Das gefalle jedoch nicht jedem. Derzeit führt die KV viele Einzelgespräche in den Regionen, um die Kollegen von ihrem Konzept zu überzeugen. Ursprünglich sollte die Umstrukturierung Ende 2011 abgeschlossen sein. Nun hat die Ver­tre­ter­ver­samm­lung einer Übergangsfrist bis 2013 zugestimmt.

Bundesweit einheitliche Telefonnummer ab 2011

Auch andere Umstrukturierungen innerhalb des Gesundheitswesens haben Einfluss auf den Bereitschaftsdienst, zum Beispiel die Hausarztverträge. Im Sozialgesetzbuch V heißt es im § 75, die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztliche Bundesvereinigung hätten die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen. Und weiter: „Die Sicherstellung umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst).“ Wenn der Bereitschaftsdienst nun über den Kollektivvertrag geregelt ist, wer stellt dann die notdienstliche Versorgung im Rahmen der Hausarztverträge sicher? Genau darüber stritten sich zu Beginn des Jahres der Hausärzteverband Bremen (HÄVB) und die KV Bremen. Da der HÄVB und die AOK Bremen/Bremerhaven die Notfallversorgung der in ihren Hausarztvertrag eingeschriebenen Patienten sicherstellen wollten, so die KV, verlören diese Patienten ihren Anspruch auf die Notfallversorgung des Stadtstaates. Die Kontrahenten einigten sich schließlich darauf, dass der HÄVB der KV eine Pauschale je eingeschriebenen Patienten für die Bereitstellung der Notfallversorgung überweist. „Mit dieser Einigung hat der Hausärzteverband akzeptiert, dass die KV-Infrastruktur nicht zum Nulltarif zu haben ist“, kommentierte der stellvertretende KV-Vorsitzende, Günter Scherer. Bei bundesweiten Hausarztverträgen haben sich die Vertragspartner zumeist darauf geeinigt, dass der Hausärzteverband gegen einen „Aufwendungsersatz“ den Notfalldienst durchführe, sofern die Kassenärztliche Vereinigung dazu nicht bereit sei. Da die KVen jedoch überall den Notdienst organisieren, bleibt dieser Passus bislang ohne Wirkung.

An einer weiteren Umstrukturierung arbeiten derzeit alle 17 KVen gleichermaßen. Angestoßen wurde sie von der KV Brandenburg, wo Patienten eine 14-stellige Telefonnummer wählen müssen, um ihren regionalen Bereitschaftsdienst zu erreichen. Ab dem 1. Januar 2011 wird sich das nicht nur in Brandenburg ändern. Denn von diesem Zeitpunkt an muss der Bereitschaftsdienst in den KVen unter der bundeseinheitlichen Telefonnummer 116 117 erreichbar sein. Für einen Übergangszeitraum sollen auch noch die alten Nummern gelten. Auch innerhalb der gesamten Europäischen Union ist diese Nummer seit November letzten Jahres für den Bereitschaftsdienst reserviert, die Umsetzung ist für die einzelnen Mitgliedstaaten jedoch optional. Nach einem Beschluss der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung werden die Kosten für die Umstellung aus KBV-Mitteln aufgebracht werden. Bereits heute bezahlten die KVen jedoch viel Geld für die Nummern ihrer ärztlichen Bereitschaftsdienste, hatte der Vorsitzende der KV Brandenburg, Dr. med. Hans-Joachim Helming, im Juli erklärt. Die unterschiedlichen Organisationsstrukturen des Bereitschaftsdienstes in den einzelnen KVen könnten jedoch beibehalten werden.

Falk Osterloh

früher im osten

„In der DDR war jeder Arzt für die medizinische Versorgung seines Bereichs verantwortlich. Bei mir waren das drei Orte mit insgesamt etwa 5 000 Einwohnern, versorgt von zwei Ärzten. Beide besorgten rund um die Uhr von Freitag bis Freitag notwendige Hausbesuche, wenn nötig an Wochenenden und Feiertagen auch über die Dringliche Medizinische Hilfe, die ab 1976 in der DDR für alle medizinischen Notfälle zuständig war. Heute ist der Notdienst besser organisiert, die Nächte und Wochenenden sind ruhiger geworden.

Dr. med. Hans-Jürgen Groh, 74 Jahre, Allgemeinarzt in Sachsen-Anhalt

Früher im Westen

„Vor 30 Jahren mussten Kollegen im ländlichen Bereich im Sommer jedes zweite, dritte Wochenende Bereitschaftsdienst leisten. In den Städten konnte man seine Dienste problemlos an Kollegen verkaufen, auf dem Land war das unmöglich, weil sie sich nicht rentierten. Unsere Namen standen damals in der Zeitung, und die Patienten riefen zu jeder Zeit an und erwarteten, dass man sofort hinausfuhr. Die Patienten waren dadurch verwöhnter als heute. Der Notdienst war so katastrophal geregelt, dass sich schon damals im ländlichen Raum kaum ein Kollege niederlassen wollte.“

Dr. med. Hans-Joachim Commentz, 65 Jahre, Allgemeinarzt in Schleswig-Holstein

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