ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2010Diagnostik und Therapie von Lungenkrebs: Erste Leitlinie mit hoher Evidenz

MEDIZINREPORT

Diagnostik und Therapie von Lungenkrebs: Erste Leitlinie mit hoher Evidenz

Dtsch Arztebl 2010; 107(47): A-2332 / B-2017 / C-1982

Thomas, Michael; Goeckenjan, Gerd

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Die Diagnostik und Behandlung von Lungentumoren erfordern ein hochdifferenziertes Vorgehen, soll die Versorgung der Patienten dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechen. Die vor kurzem publizierte S3-Leitlinie gibt Orientierung.

Lungenkrebszellen im Rasterelektronenmikroskop. Foto: vario images
Lungenkrebszellen im Rasterelektronenmikroskop. Foto: vario images

Mit etwa 33 000 Neuerkrankungen pro Jahr gehört der Lungenkrebs neben dem Prostatakarzinom zu den häufigsten Krebserkrankungen bei Männern. Bei den Frauen steht das Bronchialkarzinom auf Platz drei der Rangliste der Häufigkeit. Nicht zuletzt die ungünstige Prognose der Erkrankung – die Fünfjahresüberlebensrate liegt bei 15 bis 18 Prozent − zeigt, dass weitere Verbesserungen der Versorgung von Patienten erforderlich sind.

Circa 1 400 Artikel bewertet

Seit kurzem gibt es mit einer S3-Leitlinie für das Lungenkarzinom erstmals Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie auf hohem Evidenzlevel: Circa 1 400 Literaturstellen wurden bewertet, Kernaussagen formuliert und daraus ein Konsens für eine AWMF-Leitlinie hergestellt (Pneumologie 2010; 64, Suppl. 2: 23–155).

  • Zur Prävention wird empfohlen, sich weder aktiv noch passiv Tabakrauch auszusetzen. Das bedeutet Raucherentwöhnung bei Rauchern. Auch berufliche und umweltbedingte Noxen sollten vermieden werden. Immerhin: Für etwa neun bis 15 Prozent aller Lungenkrebsfälle ist die berufliche Exposition gegenüber kanzerogenen Noxen eine wesentliche Ursache des Lungenkrebses. Neben der Erhebung der Raucheranamnese ist daher auch eine umfassende Arbeitsanamnese erforderlich (Fragebogen im Anhang der Leitlinie).
  • Zur Früherkennung können bisher noch keine Verfahren empfohlen werden. Da der Nutzen von verdachtsunabhängigen Maßnahmen zur Früherkennung beim Lungenkarzinom bisher nicht belegt ist, werden Screeningmaßnahmen außerhalb von Studien nicht empfohlen.
  • In der Diagnostik ist das wichtigste Verfahren zur Diagnosesicherung nach wie vor die Bronchoskopie – möglichst nach einer Thorax-Computertomographie. Die Leitlinie berücksichtigt neuere Aspekte des Stagings durch 18F-Fluorodesoxyglucose(FDG)-Positronen­emissions­tomo­graphie(PET)-CT und die endoskopischen tracheobronchialen und oesophagealen ultraschallgesteuerten Punktionen (EBUS-NA, EBUS-TBNA, EUS-NA). Im klinischen Stadium IB–IIIB mit kurativer Behandlungsintention sollte mit FDG-PET-CT untersucht werden. Sind die mediastinalen Lymphknoten verändert beziehungsweise vergrößert und fehlt der Hinweis auf eine Fernmetastasierung (M0-Status), soll vor der kurativ intendierten Therapie eine definitive Evaluation des Lymphknotenstatus erfolgen. Die transbronchialen, transthorakalen und endosonographischen Nadelbiopsieverfahren dienen zur Bestätigung, nicht aber zum Ausschluss einer mediastinalen Lymphknotenmetastasierung.
  • Bei der Therapie des nichtkleinzelligen Lungenkarzinoms wird im Zusammenhang mit der chirurgischen Behandlung die hohe Relevanz der systematischen mediastinalen Lymphknotendissektion hervorgehoben. Sofern hinsichtlich der Tumorausdehnung möglich, sollten parenchymsparende Operationen (Manschettenresektion) der Pneumonektomie vorgezogen werden. Im Stadium IIIA (N2) ist die Differenzierung in Subgruppen nach Robinson (IIIA1 bis IIIA4) von therapeutischer Bedeutung.

Nach einer R0-Resektion und systematischen Lymphknotendissektion sollten Patienten im Stadium II beziehungsweise IIIA1/IIIA2 in gutem Allgemeinzustand (ECOG 0/1) eine adjuvante Chemotherapie erhalten. Empfohlen werden vier Zyklen einer cisplatinhaltigen Kombination (Kombinationspartner in den vorliegenden Studien ist zumeist Vinorelbin). Für Patienten mit Pancoasttumoren im Stadium II–IIIB, die sowohl funktionell als auch technisch operabel sind, wird eine neoadjuvante Radiochemotherapie mit einer anschließenden Resektion empfohlen. Bei technischer oder funktioneller Inoperabilität sollte eine definitive Chemo-Radiotherapie durchgeführt werden. Stets soll dabei die Entscheidung zum bestmöglichen Vorgehen interdisziplinär gefällt werden.

Patienten im Stadium IIIA4/IIIB sollten, wenn möglich, eine simultane Chemo-Radiotherapie erhalten, bei eingeschränktem Allgemeinzustand eine sequenzielle und bei Kontraindikation gegen eine Chemo- nur eine Radiotherapie.

Im Stadium IV beziehungsweise IIIB mit malignem Erguss oder einer Tumorausdehnung, die sich nicht in einem Strahlenfeld behandeln lässt, ist bei Patienten in gutem Allgemeinzustand eine cisplatinbasierte Kombinationstherapie zur Verbesserung der Überlebenszeit, der Krankheitskontrolle und der Lebensqualität indiziert. Voraussetzung ist, dass es keine Kontraindikation gegen Cisplatin gibt. Besteht eine relevante Komorbidität (zum Beispiel eine Herz- oder Niereninsuffizienz) kann anstelle von Cisplatin mit Carboplatin behandelt werden. Alternativ eignet sich dann auch eine platinfreie Kombination mit zwei „Drittgenerationszytostatika“.

Plattenepithelkarzinom im rechten Hauptbronchus. Foto: picture-alliance/OKAPIA
Plattenepithelkarzinom im rechten Hauptbronchus. Foto: picture-alliance/OKAPIA

Einsatz neuerer Substanzen

Auch rezeptor- und ligandenspezifische Therapieansätze sind eine Option. Für selektionierte Patienten mit einem Nichtplattenepithelkarzinom und einem guten Allgemeinzustand (ECOG 0/1) kann – unter Berücksichtigung der Kontraindikationen – in der Erstlinienbehandlung der Anti-VEGF-Antikörper Bevacizumab zusätzlich zur platinbasierten Kombinationschemotherapie eingesetzt werden. Liegen aktivierende Mutationen im EGF-Rezeptor vor, wird der EGF-Rezeptor-Tyrosinkinase-Inhibitor Gefitinib in der Erstlinienbehandlung empfohlen. Dieser kann bei Vorliegen einer aktivierenden Mutation auch in allen weiteren Therapielinien eingesetzt werden.

Mit Erlotinib steht ein weiterer Wirkstoff aus dieser Substanzklasse zur Verfügung, der neben Docetaxel und Pemetrexed (Letzteres nur für Nichtplattenepithelkarzinome) für die Zweitlinientherapie bei einem Progress der Erkrankung nach der primären Chemotherapie zugelassen ist. Gerade für rezeptor- beziehungsweise ligandenspezifische Therapieansätze sei es erforderlich, durch weitere Untersuchungen diejenigen Patientensubgruppen zu charakterisieren, die am besten von der Behandlung profitierten, heißt es in den Leitlinien.

Zentral herausgehoben wird, dass für alle Patienten im Stadium IIIB/IV vor Einleiten einer Systemtherapie zu prüfen ist, ob aufgrund der Erkrankungsmanifestation eine zeitnahe Intervention notwendig ist. Wenn ja, muss sie rasch und vor Einleiten einer Systemtherapie erfolgen. Der Zugang zu diesen Techniken und Verfahren soll für alle Patienten zeitnah gewährleistet sein. Nach der Vorstellung in einem interdisziplinären Zentrum sollten dann die Entscheidung und ihre Umsetzung (interdisziplinäre Tumorkonferenz; Dokumentation der Therapiefestlegung) rasch erfolgen. Darüber hinaus wird betont, dass jeder Patient in einem individuell angepassten „Best Supportive Care“-Konzept geführt werden sollte. Dazu gehört vor allem eine stabile und kontinuierliche Betreuung, aber auch eine symptomorientierte spezifische Behandlung, die im Bedarfsfall Ernährungsberatung und -therapie, psychologische Beratung und Betreuung, Unterstützung im Tagesablauf sowie die palliativmedizinische Versorgung umfasst.

  • Patienten mit kleinzelligen Lungenkarzinomen und bestrahlungsfähigen Tumoren (T3–4 und/oder N2–3, M0) sollten – wenn möglich – eine simultane Chemo-Radiotherapie erhalten. Ist diese aufgrund von Komorbiditäten nicht möglich, wird die sequenzielle Chemo-Strahlentherapie empfohlen. Bestehen bereits Fernmetastasen wird die alleinige Chemotherapie empfohlen. Sowohl im metastasierten Stadium wie auch im nicht-metastasierten Stadium sollte bei Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie eine prophylaktische Schädelbestrahlung erfolgen.

In der Rezidivtherapie differenziert die Leitlinie in der Behandlungsempfehlung zwischen refraktärem Rezidiv (kein Ansprechen auf die Erstlinientherapie und primäre Erkrankungsprogression unter den ersten beiden Therapiezyklen), resistentem Rezidiv (Remission oder no change unter der Primärtherapie, jedoch Erkrankungsprogression innerhalb von 90 Tagen nach Abschluss der Chemotherapie), sensiblem Rezidiv (Remission oder no change unter der Primärtherapie und Erkrankungsprogression innerhalb von sechs Monaten, jedoch später als 90 Tage, nach Abschluss der primären Chemotherapie) und dem Spätrezidiv (Remission beziehungsweise no change unter der Primärtherapie und Erkrankungsprogression später als sechs Monate nach Abschluss der Primärtherapie).

  • Die Empfehlungen zu den interventionellen Verfahren betreffen den malignen Pleuraerguss, Hämoptysen, das Vena-cava-superior-Syndrom und die Behandlung der tracheobronchialen Tumorobstruktion mittels mechanischer Abtragung, Lasertherapie, Elektroverfahren, Kryotherapie, photodynamischer Therapie, bronchialer und trachealer Stents sowie der endobronchialen Brachytherapie.
  • Die psychoonkologische Versorgung ist am individuellen Bedarf der Patienten auszurichten und sollte so früh wie möglich angeboten werden. Um den Bedarf festzulegen, ist zusätzlich zum klinischen Urteil ein Screening mit Hilfe validierter Verfahren sinnvoll.
  • Die Empfehlungen zu Supportivmaßnahmen betreffen unter anderem die antiemetische Prophylaxe, die Anämiebehandlung, die Behandlung mit Wachstumsfaktoren, die Antibiotikaprophylaxe und die Komplementärmedizin. Die palliativmedizinischen Empfehlungen umfassen die palliative Behandlung der häufigsten beim Lungenkarzinom auftretenden Symptome wie Dyspnoe, Schmerzen, Kachexie, Dysphagie oder Husten. Grundsätzlich wird empfohlen, Patienten nach Abschluss der Primärbehandlung eine stationäre oder ambulante Rehabilitationsmaßnahme vorzuschlagen.
  • Die Nachsorge hat zum einen das Ziel, eine Erkrankungsprogression rechtzeitig zu erfassen und zu behandeln, und zum anderen, mögliche posttherapeutische Komplikationen zu erkennen und ebenfalls entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Nach Abschluss der Primärbehandlung wird die erste klinische Vorstellung zur Nachsorge in einem Zeitabstand von vier bis sechs Wochen nach Abschluss der Therapie empfohlen. Die weiteren Nachsorgeintervalle richten sich nach einer möglichen Symptomatik des Patienten und dem möglichen Risiko einer raschen Tumorprogression und sollten in der Größenordnung von sechs bis zwölf Wochen liegen; dies gilt zumindest für die ersten beiden Jahre nach Abschluss der Behandlung. Ab dem dritten Jahr können die Nachsorgeintervalle auf sechs Monate erweitert und nach fünf Jahren mit einer jährlichen Vorstellung abgedeckt werden.
  • Für die Beurteilung der Versorgungsqualität definiert die Leitlinie neun spezifische evidenzbasierte Qualitätsindikatoren, die – nach prospektiver Evaluation – der Befolgung der Empfehlungen dienen sollen. Des Weiteren wurde die Literatur zu gesundheitsökonomischen Aspekten gesichtet und bewertet, um die Kosteneffektivität zumindest für einzelne Diagnosemethoden und Therapieverfahren zu analysieren. Allerdings lassen sich solche Kosten-Effektivitäts-Analysen aus internationalen Studien nur mit Einschränkungen auf das deutsche Gesundheitssystem übertragen.

Univ.-Prof. Dr. med. Michael Thomas
Thoraxklinik Heidelberg, E-Mail: michael.thomas@thoraxklinik-heidelberg.de

Prof. Dr. med. Gerd Goeckenjan
Kassel, E-Mail: ggoeckenjan@t-online.de

@Die Leitlinie ist im Internet abrufbar unter http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/020-007l.pdf

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