ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2010Herzkrankheit: Erhebliches Potenzial
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. . . Es ist sicher richtig, ein neues Verfahren zunächst kritisch zu bewerten und den Einsatz eher vorsichtig zu empfehlen. Man darf aber nicht pauschal oder vereinfachend generell den Stab über eine neue Methode brechen, die erhebliches Potenzial und bei korrektem Einsatz eine hohe diagnostische Genauigkeit aufweist. Zum einen zitieren die beiden Autoren als Grundlage für ihre Ausführungen nur einen einzigen Beitrag, der den subjektiven Diagnosepfad eines speziellen Klinikums beschreibt. Noch wesentlicher übersehen die Autoren zum zweiten, dass in diesem Diagnosepfad die CT-Angiographie zwar „optisch“ an zentraler Stelle platziert ist, dass aber die Ischämiediagnostik noch davor in der ersten Stufe der Diagnostik genannt wird und die CT-Angiographie daher nicht „regelhaft“ oder, wie die Autoren suggerieren, als Ersatz für die Ischämiediagnostik empfohlen ist. Morphologische Bildgebung und Ischämiediagnostik ergänzen sich. Offizielle Konsensusdokumente sehen derzeit den Einsatz der CT-Angiographie nur nach einer zweideutigen oder nicht vollständig beurteilbaren Ischämiediagnostik als angemessen oder wenn eine solche nicht durchgeführt werden kann. Obwohl tatsächlich erste Daten existieren, dass bei gewissen Patientenkonstellationen und in Abhängigkeit von der Prätest-Wahrscheinlichkeit der Einsatz der CT-Angiographie vor einer Ischämiediagnostik (die im übrigen von einem perfekten Vorhersagewert weit entfernt ist) ökonomisch sinnvoll sein könnte, ist der Einsatz der CT als „First-line“-Diagnostikverfahren derzeit in keinen deutschen oder internationalen Empfehlungen enthalten.

Tatsächlich hat die CT ganz erhebliches Potenzial hinsichtlich der KHK-Diagnostik: Die Darstellung des Koronarlumens erlaubt den Nachweis oder Ausschluss von Koronarstenosen, und darüber hinaus lassen sich atherosklerotische Plaques der Gefäßwand nachweisen und quantifizieren. Diese Plaques – und nicht die belastungsinduzierte Ischämie – sind das Substrat akuter Koronarsyndrome. Daher ist es nicht verwunderlich, dass inzwischen zahlreiche Studien einen hohen prognostischen Wert des Koronarkalknachweises und der CT-Angiographie belegen, der zum Beispiel der Belastungs-Szintigraphie in nichts nachsteht. Dies übergehen die Autoren leider in ihrem Beitrag.

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Nochmals: Es ist richtig, derzeit den Einsatz der CT-Angiographie eher zurückhaltend zu empfehlen. Sie ist kein Diagnoseverfahren für unselektiert jeden Patienten mit Verdacht auf Koronarstenosen oder gar eine „Screening“-Methode. Die ganz erhebliche Chance, nicht notwendige invasive Koronarangiographien durch ein gut durchgeführtes CT zu ersetzen, darf aber nicht vertan werden . . .

Literatur bei den Verfassern

Prof. Dr. med. Stephan Achenbach,
Medizinische Klinik 2, Universitätsklinikum
Erlangen, 91054 Erlangen

PD Dr. med. Stefan Möhlenkamp,
Universitätsklinikum Essen, Westdeutsches
Herzzentrum, 45147 Essen

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