Neues Kostenerstattungsmodell: Ein Konto für Kostenbewusste

Transparenz, Ausgabenkontrolle, mehr Eigenverantwortung der Versicherten – das soll ein neues Tarifmodell für die ambulante Versorgung vereinen. Die Initiatoren hoffen auf Interesse der Kassen.

Gesundheit in Deutschland müsse bezahlbar bleiben, für jeden Geldbeutel und für jedes Alter, hat die Vorsitzende der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Schleswig-Holstein, Dr. med. Ingeborg Kreuz, kürzlich betont. „Was aber auch klar sein muss ist, dass wir den Spagat zwischen dem unbegrenzten Leistungsversprechen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und einer begrenzten Geldmenge nicht mehr lange bewältigen können“, ergänzte Kreuz. „Wir brauchen eine sinnvolle Steuerung.“ Auf der Suche danach ist die KV Schleswig-Holstein fündig geworden. Ende November präsentierte sie ein Modell namens „Gesundheitskonto mit Solidargutschrift“, gemeinsam entwickelt mit dem Kieler Institut für Mikrodatenanalyse und dem Verband der Privatärztlichen Verrechnungsstellen (PVS-Verband). Es soll durch eine zehnprozentige Kostenbeteiligung an jedem Arztbesuch Anreize zur sparsamen Inanspruchnahme setzen, GKV-Versicherte allerdings durch jährliche einkommensabhängige Belastungsgrenzen vor Überforderung schützen.

Krankenkassen zögern noch

Unterstützt wird das Modell von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), dem Hartmannbund und der Gemeinschaft Fachärztlicher Berufsverbände (GFB). Sie alle hoffen, dass sich zügig Krankenkassen dafür interessieren, es anzubieten. Dem Vernehmen nach waren Kassen in die Vorarbeiten eingebunden, wollten öffentlich aber noch kein Interesse signalisieren.

Versicherte, für die – beispielsweise im Rahmen eines Wahltarifs ihrer Krankenkasse – ein „Gesundheitskonto mit Solidargutschrift“ angelegt wird, bekommen darauf ein Guthaben verbucht. Gutgeschrieben würden zehn Prozent der individuell zu erwartenden ambulanten Behandlungskosten. Diese würden Krankenkasse und KV ermitteln, und zwar in Anlehnung an die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds des Bundesversicherungsamts, die je nach Alter, Geschlecht und Krankheitslast unterschiedlich hoch ausfallen.

Bei jedem Arztbesuch würden dann zehn Prozent der Behandlungskosten vom Gesundheitskonto abgebucht. 90 Prozent der Kosten übernähme die Krankenkasse. Beide Beträge würden auf Einzelleistungsvergütungen auf Basis der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) beruhen, wobei die Höhe der GOÄ-Multiplikatoren zuvor regional zwischen KV und Krankenkasse vereinbart würde.

Der Patient erhielte von der KV einen Beleg über Leistungen und Behandlungskosten. Wenn sein Guthaben auf dem Gesundheitskonto aufgebraucht wäre, müsste er eine zehnprozentige echte Eigenbeteiligung für weitere Arztbehandlungen aufbringen. „Um die Patienten vor einer finanziellen Überforderung zu schützen, wird sie auf ein Prozent beziehungsweise bei chronisch kranken Menschen auf 0,5 Prozent des Einkommens begrenzt“, heißt es in den Modellerläuterungen. Beispiel: Ein chronisch Kranker verdient jährlich 25 000 Euro. Dann müsste er maximal 125 Euro selbst bezahlen. Verbrauchte ein Versicherter hingegen seine Solidargutschrift nicht, könnte er sich den Betrag entweder auszahlen oder auf das nächste Jahr übertragen lassen.

Steuerung gleich am Anfang

Der KBV-Vorstandsvorsitzende, Dr. med. Andreas Köhler, betonte, in der GKV werde es zwischen der Nachfrage nach ambulanten Leistungen und dem Angebot immer eine Steuerung geben müssen. Aber die bestehenden Mechanismen seien längst zu komplex: „So geht es nicht mehr weiter.“ Die Versicherten am Anfang der Versorgung einzubeziehen, sei „die einzige Chance, die Nachfrage zu steuern“, sagte Köhler und fügte hinzu: „Wir wären froh, wenn solche Modelle erprobt würden.“

„Nur durch Transparenz im Kosten- und Leistungsgeschehen können Patientinnen und Patienten einschätzen, welche Kosten wo im System verursacht werden“, ergänzte der Hartmannbund-Vorsitzende, Prof. Dr. med. Kuno Winn. Das Modell sehe viele positive Instrumentarien vor. Nach Ansicht von GFB-Präsident Dr. med. Siegfried Götte ließen sich durch das Gesundheitskonto zudem Probleme bei Honorarfragen zwischen Fach- und Hausärzten lösen, „da weniger um Budgets als vielmehr um die optimale Versorgung der Patienten gerungen wird“.

Sabine Rieser

Das Modell in Kürze

• Für teilnehmende GKV-Versicherte richtet die Krankenkasse ein individuelles Konto ein. Darauf wird ein Guthaben gebucht, das der Versicherte zur Bezahlung der zehnprozentigen Selbstbeteiligung nutzen kann, wenn er zum Arzt geht.
• Das Guthaben umfasst zehn Prozent der individuell zu erwartenden ambulanten Behandlungskosten.
• Ist es aufgebraucht, muss der Versicherte die Selbstbeteiligung aus eigener Tasche finanzieren. Um Überforderungen zu vermeiden, wird eine Grenze gezogen (chronisch Kranke: 0,5 Prozent des Jahreseinkommens, alle anderen: 1 Prozent).
• Wird das Guthaben nicht benötigt, kann es ausgezahlt oder auf das nächste Jahr übertragen werden.
• Basis der Selbstbeteiligung wie der restlichen Kostenübernahme durch die Krankenkasse sind Einzelleistungsvergütungen auf Grundlage der GOÄ. Kasse und KV vereinbaren zuvor feste GOÄ-Steigerungsfaktoren.