Neuroenhancement: Falsche Voraussetzungen in der aktuellen Debatte

Mehrere Studien gehen davon aus, dass Pharmaka zur Verbesserung menschlicher Eigenschaften in absehbarer Zeit zur Verfügung stehen könnten. Eine ethische Bewertung ihrer Erforschung

Das Neuroenhancement, die Verbesserung mentaler Eigenschaften und psychischer Fähigkeiten durch medizinische Mittel ohne therapeutische Absichten, ist seit einigen Jahren Gegenstand einer öffentlichen und akademischen Debatte. Bis zu 25 Prozent der US-amerikanischen Studierenden nutzen Psychostimulanzien (1), und fünf Prozent der Erwerbstätigen in Deutschland im Alter zwischen 20 und 50 Jahren nehmen entsprechende Medikamente ein, um ihre mentalen Eigenschaften zu verbessern (2). Auch die exorbitant gestiegenen Verschreibungen mancher Pharmaka sprechen für einen verbreiteten off-label use (3). Zudem würden 80 Prozent der Studenten und Schüler in Deutschland Neuroenhancer nutzen, wenn sie keine unerwünschten Wirkungen hätten (4). Die Frage nach der ethischen Bewertung dieses Phänomens drängt sich auf.

Während sich manche Autoren entschieden gegen Neuroenhancement aussprechen (5), erkennen andere keine grundsätzlichen tragfähigen Gegenargumente. Diese liberale Auffassung findet man unter anderem in dem Memorandum eines deutschen Autorenteams (6) und in einem Artikel einer amerikanischen Autorengruppe (1). Die Autoren gehen davon aus, dass solche Pharmaka oder Verfahren zwar heute noch nicht existieren, aber in naher Zukunft zur Verfügung stehen könnten. Die Argumentation der liberalen Befürworter folgt einer Wenn-dann-Struktur: Wenn es Substanzen oder Verfahren gäbe, die eine Verbesserung mentaler Fähigkeiten bei einem akzeptablen Nutzen-Risiko-Profil ermöglichten, dann ließen sich keine überzeugenden grundsätzlichen Argumente gegen sie anführen.

Während viele Diskutanten allein den zweiten Teil der liberalen Argumentation kritisieren, sei im Folgenden zunächst der erste Teil untersucht, das „Wenn“. Wie wahrscheinlich ist es, dass in absehbarer Zeit Substanzen ohne gravierende unerwünschte Wirkungen, insbesondere ohne Suchtpotenzial, zur Verfügung stehen? Das ist eine letztlich empirisch zu beantwortende Frage. Zweitens möchte der Artikel zeigen, dass diese empirische Dimension eng mit dem zweiten Teil der Wenn-dann-Argumentation, das heißt mit der eigentlich ethischen Bewertung des Neuroenhancements verknüpft ist. Wenn es um die künftige Forschungsstrategie geht, das heißt um die Frage, ob und wie die empirisch zu untersuchenden Fragen überhaupt untersucht werden sollen, muss die ethische Bewertung der Maßnahme einfließen.

Das Suchtpotenzial von Neuroenhancern

Die Autoren des Memorandums operieren mit einer veralteten suchtmedizinischen Unterscheidung. Sie gehen davon aus, dass „körperliche Abhängigkeit“ ein triftiger Grund gegen die Nutzung von Neuroenhancern wäre. Dagegen könnte „psychische Abhängigkeit“, definiert als irrationales Begehren eines Objekts und erhebliches Unbehagen bei dessen Abwesenheit, zwar bei Neuroenhancern auftreten, sie sei jedoch ein verbreitetes Phänomen und könne nicht als Gegenargument dienen. Eine solche „psychische Abhängigkeit“ sei zum Beispiel auch ein unverfängliches Phänomen wie die romantische Liebe oder die „Abhängigkeit“ von Handys. Moderne Suchtmedizin unterscheidet jedoch nicht mehr zwischen seelischen und körperlichen Phänomenen (7), sondern führt die jeweiligen Symptome auf ihre unterschiedlichen neurobiologischen Grundlagen zurück. So treten Toleranzentwicklung und Entzugssymptomatik aufgrund neuroadaptiver Vorgänge in der Regel in inhibitorischen Botenstoffsystemen auf, welche bei plötzlichem Wegfall des Substanzkonsums zur Exzitation und damit zu beobachtbaren „körperlichen“ Entzugssymptomen wie Krampfanfällen oder vegetativen Erscheinungen führen können. Demgegenüber gelten Symptome, die von manchen Autoren früher als „psychische“ Abhängigkeit eingestuft wurden, wie das Verlangen nach einer Substanz und die Kontrollminderung im Umgang mit ihr, als Störungen im Bereich motivationaler Systeme wie der dopaminergen Neurotransmission (8–10).

Gerade dem dopaminergen Botenstoffsystem kommt in modernen Suchttheorien eine Schlüsselfunktion zu. Denn alle bekannten Substanzen mit Abhängigkeitspotenzial setzen Dopamin im Belohnungssystem frei und verstärken so den weiteren Drogenkonsum. Offenbar werden Lernvorgänge beeinflusst, die letztlich dazu führen, dass Drogen und drogenrelevante Reize als besonders erstrebenswert gelten und sogenannte natürliche Verstärker wie Nahrungsaufnahme, Sexualität und soziale Interaktionen demgegenüber an Anziehungskraft verlieren (11–13).

Die amerikanische und die deutsche Autorengruppe weisen darauf hin, dass auch viele vermeintlich „natürliche“ Aktivitäten sowie Nahrungs- und Genussmittel wie Kaffee auf das Gehirn einwirken und damit Botenstoffsysteme wie das dopaminerge System beeinflussen können (1, 6). Es besteht allerdings ein klar definierbarer Unterschied zwischen einer durch Erlebnisse oder Nahrungsmittel ohne Suchtpotenzial ausgelösten Dopaminfreisetzung und der Dopaminausschüttung durch Psychopharmaka, die zum Zwecke des Neuroenhancements eingesetzt werden. Substanzen wie Amphetamin oder Kokain, aber auch die Psychostimulanzien Methylphenidat und Modafinil binden direkt am Dopamintransporter, hemmen damit die Dopaminwiederaufnahme und führen teilweise zu einer über den Dopamintransporter vermittelten zusätzlichen Dopaminfreisetzung.

Modafinil bewirkt erhebliche Dopaminausschüttung

Ebenso lässt sich ein deutlicher Unterschied bei der Habituation feststellen: Die wiederholte Blockade von Dopamintransportern durch Psychopharmaka oder wiederholter Konsum von Drogen mit Abhängigkeitspotenzial kann aufgrund der direkten pharmakologischen Wirkung immer wieder zu einer Erhöhung der Dopaminfreisetzung führen, während die durch Umweltreize auf physiologischem Weg induzierte Dopaminfreisetzung rasch habituiert (8, 11). Durch die wiederholte Einnahme solcher Pharmaka kommt es deshalb gegenregulatorisch zu neuroadaptiven Vorgängen wie der Reduktion der Dopamin-D2-Rezeptoren im ventralen Striatum. Diese wiederum ist einerseits mit einem verminderten Ansprechen auf primäre Verstärker (wie Nahrung oder Sexualität) verbunden und kann andererseits zum Verlangen nach erneutem Konsum der dopaminergen Pharmaka beziehungsweise Drogen führen (8, 14).

Zwischen Kaffeekonsum und dem Gebrauch von Medikamenten wie Modafinil besteht ein neurobiologisch klar definierbarer Unterschied. Foto: Fotolia

Auf das dopaminerge System wirkt auch Modafinil, die derzeit einzige pharmakologische Substanz, die ansatzweise den Anforderungen an Neuroenhancer zu genügen scheint (6, S. 6). Die deutsche Autorengruppe unterscheidet zwischen Psychostimulanzien wie den Amphetaminen, die „wegen ihres Suchtpotenzials und der gravierenden Nebenwirkungen nicht als Neuroenhancement-Präparate (NEPs) geeignet“ seien, und Modafinil: „Entgegen den meisten Befürchtungen (und Hoffnungen) gibt es offenbar gegenwärtig noch keine bemerkenswert wirksamen NEPs. Eine Ausnahme scheint nur Modafinil zu sein, das akuten Schlafmangel kurzfristig kompensieren kann“ (6, S. 6).

Aber ist die kategorische Trennung zwischen Modafinil einerseits und Amphetaminen andererseits gerechtfertigt? Anders als Methylphenidat kann Modafinil nicht erhitzt und dann intravenös gespritzt werden. Allerdings zeigt eine Studie von Nora Volkow und Mitarbeitern (15), dass auch die orale Einnahme von Modafinil eine erhebliche Dopaminausschüttung bewirkt. Die amerikanischen Suchtforscher beobachteten zudem, dass die akute orale Gabe von Modafinil (200 mg/ 400 mg) zu einer ähnlich starken Blockade der Dopamintransporter führt, wie dies bei der oralen Gabe von Methylphenidat (20 mg) der Fall ist. Methylphenidat gehört jedoch zu genau jenen Psychostimulanzien, welche die deutsche Autorengruppe aufgrund ihrer möglichen suchterzeugenden Wirkungen für ungeeignet hält. Zudem gibt es erste Berichte von Abusus und schwerwiegenden Nebenwirkungen auch des Modafinils (16, 17).

Eine besondere Rolle in der Diskussion über Neuroenhancer spielt der Kaffee. Die amerikanische Autorengruppe stuft Kaffee und verwandte Mittel als „harmlose Drogen“ ein (1, 6). Kaffee setzt allerdings im Gegensatz zu Psychostimulanzien und anderen Medikamenten mit Abhängigkeitspotenzial Dopamin offenbar nur im präfrontalen Kortex frei, während eine Dopaminausschüttung im ventralen Striatum, dem Kernbereich des dopaminergen Belohnungssystems, ausbleibt (18, 19). Zwischen Kaffeekonsum und dem Gebrauch von Medikamenten wie Modafinil besteht also ein neurobiologisch klar definierbarer und suchtmedizinisch hochrelevanter Unterschied. Damit ist die zentrale Vorbedingung für ein positives Urteil zum Neuroenhancement noch spekulativer, als die Befürworter selbst einräumen.

Riskante Forschung im Bereich der Neuroenhancer

Die Gründe für die Annahme eines ernstzunehmenden Suchtpotenzials heutiger und künftiger Neuroenhancer haben zwar eine empirische Basis, sind jedoch theoretischer Natur. Sie gehen davon aus, dass Lernen im Wesentlichen belohnungsabhängig erfolgt und deshalb so eng mit motivationalen Systemen verknüpft ist, dass die pharmakologische Modifikation immer mit einem Suchtpotenzial verbunden ist (8–13). Sollte es in Zukunft eine oder mehrere Substanzen ohne die befürchteten unerwünschten Wirkungen geben, wäre die Vermutung falsifiziert. Doch wie ließe sich diese Annahme falsifizieren? Durch Forschung. Die Fragen nach Risiken und unerwünschten Wirkungen von Neuroenhancern und insbesondere nach einem Suchtpotenzial sind letztlich nur empirisch zu beantworten (20). Grundsätzlich ist klinische Forschung gerechtfertigt, sofern unter anderem folgende Bedingungen erfüllt sind: Ein sinnvolles Ziel muss erforscht werden, die Studienteilnehmer müssen informiert einwilligen, ein akzeptables Nutzen-Risiko-Profil bei der Erforschung und eine hohe wissenschaftliche Qualität müssen gewährleistet sein (21).

Bereits das Kriterium des akzeptablen Nutzen-Risiko-Profils spricht gegen aufwendige Untersuchungen von Neuroenhancern:

1. Wenn solche Eingriffe mit erheblichen Risiken behaftet sind und ein Suchtpotenzial zu vermuten ist, kann man nicht von einer vergleichsweise unproblematischen Forschung ausgehen.

2. Die Legitimität riskanter Forschung wächst proportional mit dem zu erwartenden Nutzen. Wie immer man Neuroenhancer beurteilt, ihre Erforschung ist auf jeden Fall als Luxus zu bezeichnen. Alle Stellungnahmen von nationalen Kommissionen oder Ethikkommissionen zu Priorisierungen im Gesundheitswesen schreiben der Verbesserung menschlicher Eigenschaften keine oder nur geringe Priorität zu (22, 23).

Die sozialen Folgen von Neuroenhancement

Einige der wichtigsten ethischen Argumente gegen Neuroenhancement beziehen sich auf die zu erwartenden sozialen Folgen. Neuroenhancement wird aller Wahrscheinlichkeit nach einen erheblichen sozialen Druck erzeugen, solche Mittel zu nutzen. Personen, die Neuroenhancer ablehnen, werden in das Dilemma gedrängt, entweder Nachteile in Beruf oder Ausbildung in Kauf zu nehmen oder gegen ihren eigentlichen Willen zu solchen Mitteln zu greifen.

Galert und Mitarbeiter wollen dieses Argument mit dem Hinweis entkräften, dass die Gesellschaft „uns schon jetzt erhebliche Risiken und den entsprechenden Druck zur Anpassung“ zumute (6, S. 8). Doch das Vorhandensein sozialer Probleme rechtfertigt nicht ihre Ausdehnung auf andere Bereiche. Vor allem unterscheidet sich Neuroenhancement von anderen technischen Innovationen wie Handys oder Computern, die ebenfalls zu einem Anpassungsdruck führen: Es greift direkt in die neurobiologischen Grundlagen der eigenen Persönlichkeit ein.

Des Weiteren fordern Galert et al. eine gründliche ethische Reflexion, um abzuschätzen, welches Risiko zumutbar und „sozialadäquat“ sei (6, S. 8). Das ist richtig. Doch wenn sie fordern, dass in diese Reflexion „empirische Befunde“ eingehen müssten (6, S. 8), ist Vorsicht geboten. Denn wenn damit gemeint ist, dass es erst einer verbreiteten gesellschaftlichen Praxis des Neuroenhancements bedarf, um die Mechanismen des sozialen Drucks empirisch zu untersuchen, werden gerade diejenigen gesellschaftlichen Zustände zur Voraussetzung eines fundierten Urteils erhoben, deren Akzeptabilität ja gerade infrage steht. Man müsste also erst die sozialen Verhältnisse schaffen, die es zu verhindern gilt. Und derartige gesellschaftliche Prozesse lassen sich nicht nach Belieben zurückdrehen. Zudem ist das Phänomen des sozialen Drucks durch die Nutzung pharmakologischer Leistungsverstärker aus dem Doping im Hochleistungssport hinreichend bekannt und erforscht (24).

Schließlich sprechen gegen Neuroenhancement nicht nur moralische Argumente, sondern ebenso strebensethische Argumente, Argumente also, die auf das „gute Leben“ abzielen. Die dabei relevanten Merkmale von Neuroenhancement treten vor allem dann deutlich hervor, wenn man es mit traditionellen Methoden der mentalen Selbstverbesserung vergleicht – mit dem also, was in vielerlei Formen wie Meditation, Verhaltenstraining oder Konzentrationsübungen stattfindet. Diese Formen der absichtlichen Selbstveränderung sind stets mit mentaler Aktivität verbunden, laufen allmählich ab und sind mehr oder weniger anstrengend. Für Neuroenhancement hingegen ist keine mentale Aktivität erforderlich, es geht schnell und einfach.

Keine Erforschung von Mitteln, die niemand braucht

Dadurch unterscheiden sich die beiden Wege der Verbesserung mentaler Eigenschaften auch in evaluativer Hinsicht: So sind zum Beispiel beim schnellen und einfachen Griff zur Pille unüberlegte Fehlentscheidungen aus einem kurzlebigen Wunsch, aus einer Mode oder aus Erwartungen Dritter sehr viel leichter möglich als bei mühsamer Selbstformung. Auch droht die abrupte Veränderung von Persönlichkeitsmerkmalen durch Neuroenhancement, die biografische Kohärenz zu beschädigen, die bei allmählichen Selbstformungsprozessen eher gewahrt bleibt. Schließlich verhindert die pharmakologische Stärkung von Eigenschaften die Erfahrung der Selbstwirksamkeit, die bei der mentalen Arbeit an sich selbst in besonderem Maß auftritt (25). Zwar sind unsere Vorstellungen von einem guten Leben unter anderem an einen bestimmten Wissensstand gebunden, und sie können sich durch bahnbrechende Ergebnisse empirischer Forschung und deren Anwendung ändern, doch wir können nur von den heutigen wohlüberlegten Vorstellungen des guten Lebens ausgehen. Und diese sprechen deutlich gegen die riskante und aufwendige Erforschung von Mitteln, die niemand dringend braucht.

Ethisch begründete Einwände

Zwar ist nicht mit Sicherheit bekannt, welche (langfristigen) unerwünschten Wirkungen künftige Neuroenhancer haben werden, doch ist bereits auf der Basis der heutigen neurologisch-pharmakologischen Kenntnisse ein Suchtpotenzial auch für künftige Pharmaka dieser Art zu vermuten. Diese Vermutung wäre zwar nur durch eine eingehende empirische Forschung zu falsifizieren, gegen eine solche Forschung spricht jedoch eine Reihe von Einwänden, die auf forschungsethischen, sozialethischen und strebensethischen Überlegungen beruhen. Der Zusammenhang zwischen den Argumentationsebenen empirischer Forschung und ethischer Reflexion ist also komplizierter, als die liberalen Befürworter von Neuroenhancement nahelegen. Nicht nur sollte die empirische Datenlage in die ethische Bewertung eingehen, sondern die ethische Bewertung sollte auch die Frage nach der Gewinnung empirischen Wissens bestimmen. Zwar rechtfertigen die Gegenargumente trotz ihres kumulativen Gewichts kein komplettes Verbot der Erforschung von Neuroenhancern, sie sprechen jedoch dagegen, knappe Ressourcen für solche Forschung zu verwenden.

• Zitierweise dieses Beitrags:
  Dtsch Arztebl 2010; 107(48): A 2384–7

Anschrift für die Verfasser

Prof. Dr. med. Andreas Heinz

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité-Mitte

Charitéplatz 1, 10117 Berlin

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4810

Wir danken den Professoren U. Havemann-Reinecke (Göttingen), K. Mann (Mannheim) und K. Lieb (Mainz) sowie Dr. J. Hein (Berlin) für hilfreiche Kommentare zum Text. Die Genannten unterstützen Inhalt und Zielrichtung dieses Artikels.

Literatur

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4. Lieb K: Hirndoping: Warum wir nicht alles schlucken sollten. Mannheim: Artemis & Winkler 2010.

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23. Stellungnahme der Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten (Zentrale Ethikkommission) bei der Bundesärztekammer zur Priorisierung medizinischer Leistungen im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Dtsch Ärztebl 2007; 104(40): A-2750–2754.

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