MEDIZIN: cme

Die idiopathische Skoliose

Idiopathic Scoliosis

Dtsch Arztebl Int 2010; 107(49): 875-84; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0875

Trobisch, Per; Suess, Olaf; Schwab, Frank

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Hintergrund: Die Skoliose ist eine dreidimensionale Achsabweichung der Wirbelsäule. Für die Diagnose maßgebend ist eine Krümmung der Wirbelsäule in der Frontalebene von mindestens 10 Grad. Von der idiopathischen Skoliose spricht man, wenn keine pathognomischen Faktoren identifiziert werden können.

Methoden: Selektive Literaturrecherche und Berücksichtigung nationaler und internationaler Empfehlungen.

Ergebnisse: Skoliose betrifft ab dem Schulkindesalter vorwiegend Mädchen. Während die Prävalenz bei Jugendlichen noch bei etwa 1–2 % liegt, ist bei über 60-jährigen bereits mehr als jeder Zweite betroffen. Das therapeutische Ziel bei Kindern ist es, eine Progredienz zu verhindern. Hierzu empfiehlt sich bei Skoliosen ab 20 Grad die Orthesenversorgung und ab 45 Grad eine Operation. Die Therapie bei Erwachsenen ist deutlich individueller. Physiotherapie und Orthesenbehandlung spielen hier langfristig nur eine untergeordnete Rolle. Bei parallel bestehender Wirbelsäulenimbalance ist die Operation auch bis ins hohe Alter eine vielversprechende Therapieoption.

Schlussfolgerung: Die Skoliose ist eine weitverbreitete Erkrankung. Die frühzeitige Diagnose trägt entscheidend zur Therapiewahl bei.

Als Skoliose bezeichnet man eine dreidimensionale Achsabweichung der Wirbelsäule. Maßgebend ist die koronale Krümmung der Wirbelsäule in der frontalen Bildgebung, die für die Diagnosestellung mindestens 10 Grad betragen muss (Abbildung 1 gif ppt).

Bei der idiopathischen Skoliose (IS) handelt es sich um eine Ausschlussdiagnose, die erst gestellt wird, wenn Anamnese sowie klinische und radiologische Untersuchungen keine klare Ursache aufdecken können. Auszuschließen sind vor allem kongenitale Skoliosen, die aufgrund einer Fehlformation beziehungsweise Fehlsegmentierung der Wirbelkörper entstehen sowie neuromuskuläre Skoliosen, deren Ursache eine muskuläre Imbalance ist.

Die idiopathische Skoliose wird je nach Alter bei Erstdiagnose in infantile, juvenile und adoleszente Skoliose unterteilt. Zusätzlich spricht man bei Erwachsenen von der adulten Skoliose. Diese kann eine fortbestehende adoleszente idiopathische Skoliose sein oder de novo, zum Beispiel aufgrund von degenerativen Veränderungen, entstanden sein. Im höheren Lebensalter ist eine Abgrenzung zwischen fortbestehender idiopathischer Skoliose mit konsekutiv entstandener degenerativen Veränderungen von einer De-novo-Skoliose oft schwierig.

Lernziele

Die vorliegende Arbeit soll dem Leser folgende Lerninhalte vermitteln:

  • Symptomatik, Diagnostik und Prognose der idiopathischen Skoliose
  • Therapieoptionen bei idiopathischer Skoliose

Die Arbeit beruht auf der Auswertung nationaler und internationaler Empfehlungen sowie auf einer selektiven Literaturrecherche.

Epidemiologie, Ätiologie und Pathogenese

Während die idiopathische Skoliose im Säuglings- und Kleinkindalter extrem selten ist, findet sich bei Schulkindern bis zum 16. Lebensjahr bereits eine Prävalenz von 1–2 % (1). Voraussichtlich auch unter dem Einfluss degenerativer Veränderungen steigt die Prävalenz auf über 8 % bei Erwachsenen jenseits des 25. Lebensjahres und beträgt bis zu 68 % bei 60- bis 90-Jährigen (2, 3).

Die Ätiologie ist bis heute unbekannt. Eine multifaktorielle Ursache wird angenommen. Die steigende Inzidenz mit höhergradigem Verwandtschaftsgrad und bis zu 70 % bei eineiigen Zwillingen spricht für einen hereditären Einfluss.

Wie sich die Anzahl der erkrankten Patienten auf die beiden Geschlechter verteilt, lässt sich nicht klar beantworten. Die Häufigkeit variiert in den unterschiedlichen Altersgruppen und den einzelnen Schweregraden der Skoliose. Während bei der infantilen Skoliose die Geschlechterverteilung noch ausgeglichen ist, steigt das Verhältnis zu Gunsten der Mädchen mit dem Alter und beträgt nach dem 10. Lebensjahr bereits 6 : 1. Eine ähnliche Entwicklung besteht in Relation zum Kurvenausmaß. Bei leicht ausgeprägten Skoliosen sind Jungen etwas häufiger betroffen, Mädchen dominieren jedoch bereits bei Skoliosen > 20 Grad mit 5 :1 und bei Skoliosen > 30 Grad mit 10 : 1.

Prognose

Die Prognose einer Skoliose korreliert mit dem Alter beziehungsweise dem knöchernen Wachstumsstatus sowie der Ausprägung der Skoliose.

Infantile Skoliosen korrigieren sich in etwa 80 Prozent spontan und bedürfen keiner Therapie. Die verbleibenden, progredienten Skoliosen bedürfen jedoch häufig einer langwierigen komplexen Therapie. Bleibt die progrediente infantile Skoliose unbehandelt, stellt sie aufgrund der Lungenrestriktion eine der wenigen potenziell letal verlaufenden orthopädischen Erkrankungen dar. Mehta beschrieb den sogenannten Rippen-Wirbelkörper-Winkel (RWW). Dieser wird am Apex einer Kurve zwischen Wirbelkörper und Rippe gemessen. In ihrer Studie an 138 Patienten beobachtet Mehta eine spontane Besserung in 80 Prozent der Patienten sofern die Rippen-Wirbelkörper-Winkel-Differenz kleiner als 20 Grad war und eine Progredienz in 80 Prozent der Patienten sofern die Rippen-Wirbelkörper-Winkel-Differenz größer als 20 Grad war (4).

Einen deutlich benigneren Verlauf haben adoleszente Skoliosen. Im Jugendalter besteht bei Skoliosen mit einem Cobb-Winkel bis 20 Grad eine etwa 10- bis 20-prozentige Wahrscheinlichkeit der Progredienz. Mit steigender Ausprägung der Skoliose steigt auch bei Jugendlichen die Wahrscheinlichkeit der Progredienz und kann bei Skoliosen > 20 Grad, in Kombination mit einem unreifen Knochenstatus, 70 Prozent und mehr betragen (5).

Unterschiedliche klinische Parameter erlauben eine Beurteilung des Wirbelsäulenwachstums. Von diesen ist das Einsetzen der Menarche der am häufigsten verwendete Leitpunkt. Als Faustregel gilt, dass der pubertäre Wachstumsschub mit Einsetzen der Menarche in der Regel bereits abgelaufen ist, und dass das Wirbelsäulenwachstum etwa zwei Jahre nach Einsetzen der Menarche beendet ist.

Radiographisch lässt sich die knöcherne Reife unter anderem am Beckenkamm, der Y-Fuge sowie den Verknöcherungszonen der Hand abschätzen (eAbbildung 1 gif ppt). Die Verknöcherung der Beckenkammapophyse wird in Risser-Stadien eingeteilt. Der Beckenkamm wird dazu im Röntgenbild geviertelt und entsprechend der von lateral nach medial fortschreitenden Verknöcherung der Beckenkammapophyse nummeriert. Das Viertel, in dem sich der am medialsten gelegene Teil der Apophyse befindet, gibt das Risser-Stadium an. Eine noch nicht sichtbare Apophyse besteht im Stadium 0 und eine komplett mit dem Knochen verwachsene Apophyse im Stadium 5. Auf ein noch nicht abgeschlossenes Knochenwachstum weisen die Stadien 0–2 hin. Der pubertäre Wachstumsschub erfolgt in der Regel im Risser-Stadium 0 kurz vor Schluss der Y-Fuge. Etwas komplizierter, jedoch mit einer genaueren Abschätzung der Wachstumsgeschwindigkeit, ist die Beurteilung der Epiphysenverknöcherung an der Hand, die von distal nach proximal abläuft (e1).

Als Faustregel können bei ausgewachsenen Patienten Skoliosen < 30 Grad als stabil betrachtet werden wohingegen bei einer Ausprägung von > 50 Grad mit einer Progredienz von einem Grad pro Jahr gerechnet werden muss (6). Letztendlich sind viele bisher unbekannte Faktoren beteiligt, so dass das individuelle Verhalten einer Skoliose nicht vorhersagbar ist.

Im mittleren Lebensalter zeigt sich bei Patienten mit idiopathischer Skoliose sowohl bei konservativ wie auch operativ behandelten Patienten eine erhöhte Inzidenz von Bandscheibendegenerationen und milden Rückenschmerzen, ohne, dass sich diese wesentlich auf die Lebensqualität auswirken, die durch die Kombination diverser Bereiche des Lebens, beispielsweise Schmerz, Funktion und mentale Gesundheit definiert ist (e2, e3, 7).

In Hinblick auf Sexualität und Schwangerschaft sind keine Beeinträchtigungen der Lebensqualität durch die Skoliose zu erwarten (8).

Die Auswirkung der Skoliose auf Morbidität und Mortalität im hohen Alter ist nicht hinreichend untersucht. Entgegen früherer Meinungen, die auf Studien mit heterogenen Patientengruppen beruhen, geht man heute nicht mehr davon aus, dass Patienten mit unbehandelten adoleszenten idiopathischen Skoliose im hohen Alter zwangsläufig auf einen Rollstuhl angewiesen sind oder an kardiopulmonalem Versagen sterben (9).

Klassifikation

Die Skoliose wird nach Alter bei der Diagnose eingeteilt. Entsprechend der Theorie von drei Wachstumsschüben, die die Hochrisikophasen für eine Skolioseverschlechterung darstellen, erfolgt die Einteilung in eine:

  • infantile (unter 3 Jahre)
  • juvenile (3 bis 9 Jahre)
  • adoleszente Skoliose (10 bis 18 Jahre).

In der juvenilen Phase herrscht jedoch, nach neueren Erkenntnissen, eher ein gleichmäßiges Längenwachstum als ein schubweises (10).

Entsprechend werden Skoliosen mittlerweile auch in Early- und Late-onset-Skoliosen mit einer Grenze nach dem 5. Lebensjahr eingeteilt (10). Von der adulten Skoliose spricht man bei Patienten ab 18 Jahren.

Weitere Einteilungsmechanismen haben sich hinsichtlich Höhe der Hauptkrümmung (thorakal, thorakolumbal, lumbal) sowie Konvexität der Hauptkrümmung (rechts-konvex, links-konvex) etabliert.

Unter den akademischen Einteilungen sind die Klassifikationen nach King sowie nach Lenke die populärsten. Beide Autoren empfehlen eine Einteilung der adoleszenten idiopathischen Skoliose entsprechend des Kurvenmusters in fünf beziehungsweise sechs Haupttypen (11, 12).

Symptomatik/Klinik

Die idiopathische Skoliose bei Kindern und Jugendlichen verursacht selten Schmerzen und wird häufig durch ihren Rippenbuckel beziehungsweise Lendenwulst oder durch Schulter-, Brust-, beziehungsweise Beckenasymmetrie entdeckt (Abbildung 2 jpg ppt). Diese Asymmetrie kann vor allem bei Jugendlichen zu psychosozialen Symptomen führen wie mangelndem Selbstbewusstsein, vermehrter Neigung zu depressiven Phasen, suizidalen Gedanken und erhöhtem Alkoholkonsum (e4, 13).

Bei Erwachsenen variieren die Beschwerden je nach Lage der Hauptkrümmung. Während sich lumbale Skoliosen aufgrund degenerativer Veränderungen oft durch Rückenschmerzen bemerkbar machen, äußern sich thorakale Skoliosen vor allem bei einer Ausprägung von 80 Grad und mehr häufiger durch respiratorische Einschränkungen. Bestehen zusätzlich unphysiologische Abweichungen des sagittalen Profils, werden oft Nackenschmerzen sowie Verkürzungen der ischiukruralen Muskulatur als Folge der Kompensierung beobachtet.

Diagnostik

Die allgemeine Anamnese umfasst Fragen zur Abklärung möglicher Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel Herzfehler oder urologischer Beschwerden, und kann zur Identifizierung nicht idiopathischer Ursachen führen. Pathologische urogenitale Befunde, wie zum Beispiel Hufeisenniere, werden bei circa 25 Prozent und kardiologische bei etwa 10 Prozent der Patienten mit einer kongenitalen Skoliose diagnostiziert. Die Familienanamnese gibt Hinweise auf eine mögliche Prädisposition. Schmerzen und psychische Belastung werden durch die spezielle Anamnese erfasst. Zu dieser zählt auch die Frage nach dem Beginn der Menarche und der Wachstumsgeschwindigkeit sowie nach einem möglichen Wachstumsschub.

Bei Patienten im höheren Alter, die sich oft mit symptomatischen Skoliosen vorstellen, ist eine genaue Differenzierung der Schmerzen unabdingbar. Eine Skoliose darf nicht für einen unspezifischen Rückenschmerz verantwortlich gemacht werden, der eine Lebenszeitinzidenz von über 70 % in der Normalbevölkerung hat. In das Bein ausstrahlende Schmerzen können zusätzlich auf eine spinale Nervenwurzelkompression hinweisen.

Zur Inspektion gehört die Beurteilung des Schulterstandes sowie der Brust- und Taillensymmetrie. Ein Beckenschiefstand bei durchgedrückten Knien und flach aufliegenden Fußsohlen weist auf eine Beinlängendifferenz hin. Das seitliche Profil sollte dreibogig mit Hals- und Lendenlordose sowie Brustkyphose sein. Bei durchgestreckten Beinen ist der Kopf in beiden Ebenen über dem Becken zentriert. Eine übermäßige fokale Behaarung im Lendenwirbelsäulenbereich findet sich häufig bei Bogenschlussstörungen und kann wie auch Hautpigmentierungsstörungen zum Beispiel in Form von Café-au-lait-Spots, die bei der Neurofibromatose auftreten, auf eine neurologische Ursache hinweisen.

Beim Adams-Vorbeugetest verstärkt sich ein eventuell vorhandener Rippenbuckel oder Lendenwulst auf der konvexen Seite der Krümmung (Abbildung 2). Eine Lendenstrecksteife kann auf eine Spondylolyse oder seltener auf eine Diszitis hinweisen. Die grobe neurologische Untersuchung umfasst die Überprüfung der Reflexe, einschließlich der Bauchhautreflexe sowie der Kennmuskeln und Dermatome der Lendenwirbelsäule.

Die Diagnose der Skoliose wird am Röntgenbild gestellt. Zur genauen Beurteilung ist eine Ganzwirbelsäulen-Röntgenaufnahme im aufrechten Stand notwendig. Idealerweise sind zusätzlich die Beckenkämme zur Bestimmung des knöchernen Wachstumsstatus sowie die Schlüsselbeine zur Bestimmung des Schulterstandes abgebildet. Das Ausmaß der Skoliose wird mit Hilfe des Cobb-Winkels angegeben. Zur Errechnung werden die beiden am weitesten von der Horizontalen gekippten Wirbelkörper bestimmt, die so genannten Endwirbel (Abbildung 1). Ein Cobb-Winkel von mehr als 10 Grad gilt als pathologisch. Die Diagnose wird jedoch erst gestellt, wenn zusätzlich eine Rotationsabweichung besteht. Dieses lässt sich an einer Projektion der Pedikel oder der Dornfortsätze im posterio-anterioren Röntgen in Richtung Konkavität der Krümmung erkennen. Cobb-Winkel von mehr als 10 Grad ohne parallel bestehende Rotationsabweichung finden sich zum Beispiel bei schmerzbedingten temporären Fehlhaltungen. Die seitliche Röntgenaufnahme vermittelt Informationen über das sagittale Profil. Die Abbildung des Beckens und der Hüftgelenke auf der seitlichen Röntgenaufnahme ermöglicht die Bestimmung der Wirbelsäulen-Becken-Relation. Das Becken besitzt bei sagittalen Wirbelsäulendeformitäten die Möglichkeit der kompensatorischen Rotation um die Oberschenkelköpfe, wodurch es zu einem Wiederaufrichten der Wirbelsäule kommt. Da jedoch weiterhin eine globale Imbalance besteht, wird die unphysiologische kompensatorische Kraft jedoch lediglich an die Beine weitergegeben.

Eine MRT empfiehlt sich aufgrund der erhöhten Inzidenz spinaler Pathologien bei Jungen, bei Mädchen mit unkonventionellen Kurventypen (links-konvex-thorakal), bei symptomatischen Skoliosen sowie bei einer positiven neurologischen Untersuchung. Die Magnetresonanztomographie gibt Aufschluss über potenzielle Knochentumoren oder intraspinale Pathologien.

Therapie der infantilen und juvenilen Skoliose

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der auf retrospektive Fall-Kontroll-Studien limitierten Studienlage gibt es keinen klaren Behandlungsalgorithmus für infantile Skoliosen. An der Klinik des Erstautors werden infantile Skoliosen mit einem Cobb-Winkel > 35 Grad sowie einer RWW-Differenz > 20 Grad behandelt, wobei die Rumpfgipsbehandlung im Vergleich zur Korsett-Therapie leicht überlegen scheint (e5). Therapieresistente Skoliosen bedürfen unter Umständen einer operativen Therapie. Da die Alveolenbildung erst mit etwa acht Jahren abgeschlossen und potenziell durch ein vermindertes Thoraxvolumen eingeschränkt ist, empfehlen sich wachstumslenkende Instrumentationen (Abbildung 3 gif ppt). Spät auftretende juvenile Skoliosen können entsprechend der Empfehlungen bei adoleszenter Skoliose behandelt werden.

Therapie der adoleszenten Skoliose

Skoliosen, die weniger als 20 Grad betragen, werden in 4- bis 6-monatigen Intervallen klinisch und bei Verdacht auf Zunahme radiologisch kontrolliert. Neben dem Skoliometer, das eine Form der Wasserwaage darstellt und die Ausprägung des Rippenbuckels beziehungsweise Lendenwulstes erfasst, wird auch die Rastersterographie häufig angewendet, bei der die Rückenform mittels reflektierender Lichtstrahlen erfasst wird.

Wahlweise kann bereits bei geringgradigen Skoliosen mit Physiotherapie begonnen werden. Die populärste Form der skoliosespezifischen Physiotherapie ist derzeit die Schroth-Therapie. Sie wurde vor knapp 100 Jahren von Katharina Schroth initiiert. Nachdem ihre Tochter Christa die Methode weiterentwickelt hatte, wurde sie in modifizierter Form durch ihren Enkel, einen praktizierenden Orthopäden, auch in der akademischen Welt populär. Er beschreibt unter anderem eine im Vergleich zu unbehandelten Patienten bis zu 2,9-fach verringerte Inzidenz der Kurvenprogredienz nach mehrwöchiger stationärer Schroth-Therapie (14). Unabhängige, kontrollierte Langzeitstudien, die seine Beobachtungen bestätigen können, gibt es bisher jedoch nicht.

Für Skoliosen zwischen 30 und 45 Grad vor Abschluss des Knochenwachstums sowie für Skoliosen zwischen 20 und 30 Grad, bei denen zwischen zwei konsekutiven Arztbesuchen mit 4- bis 6-monatigem Intervall eine Progredienz von > 5 Grad zu verzeichnen ist, wird die Versorgung mittels Korsett empfohlen. Wünschenswert ist eine mindestens 50-prozentige Aufrichtung im Korsett. Die Kontrolle der Korrektur erfolgt nach mehrwöchiger Eingewöhnungszeit durch eine Röntgenaufnahme im Korsett. Eine Vielzahl unterschiedlicher Orthesen ist derzeit erhältlich. In der Regel werden thorakolumbosakrale Orthesen verwendet. Während in den USA vorgefertigte Korsette wie zum Beispiel die Boston-Orthese üblich sind, die durch spezielle Pelotten dem jeweiligen Patienten angepasst werden, sind in Europa maßgefertigte Orthesen wie zum Beispiel das Chenau-Korsett häufig. Beide Korsetttypen bewirken eine passive Druckkorrektur. Das Milwaukee-Korsett, das durch eine Halsstütze eine aktive Korrektur bewirkte, wird aufgrund der stark immobilisierenden Form nur noch selten verwendet. Die Effektivität der Orthesenbehandlung wird weiterhin kontrovers diskutiert. Zum einen sind keine Studien mit der Evidenzstufe I vorhanden, zum anderen besteht eine enorme Heterogenität hinsichtlich der Einschlusskriterien, weshalb womöglich die Autoren eines systematischen Reviews aus dem Jahr 2007 keinen Vorteil der Orthesenbehandlung gegenüber reiner Beobachtung sahen (15). Die Scoliosis Research Society hat vor wenigen Jahren eine offizielle Empfehlung vorgelegt. Diese listet die Einschlusskriterien auf, die in Studien über die Wirksamkeit der Skoliosebehandlung mit Korsett berücksichtigt werden sollen. Diese Kriterien können ebenso als klinischer Leitfaden adaptiert werden, weil solche Patienten betroffen sind, die am ehesten von einer Korsett-Therapie profitieren würden. Dieses sind unter anderem Patienten, mit adoleszenter idiopathischer Skoliose, die sich im Risser Stadium 0–2 befinden und eine Kurvenausprägung zwischen 25 und 40 Grad aufweisen (16). Katz et al. publizierten kürzlich die erste prospektive, verblindete und randomisierte Orthesenstudie (17). Alle Patienten erhielten eine Orthesenbehandlung, wurden jedoch entsprechend der Tragezeit randomisiert. Die Autoren beobachteten eine lineare Verminderung der Kurvenprogredienz sowie der Operationsnotwendigkeit mit steigender Tragedauer. Während mehr als zwei von drei Kindern ohne Korsett eine Verschlechterung der Skoliose erfuhren, waren es bei konsequentem Tragen eines Korsetts weniger als 1 von 5. Unbequemlichkeit sowie geringe Aussicht auf Erfolg bei rigiden Skoliosen beeinflusst die Compliance dabei mehr als Scham (e6).

Als Alternative zur Orthesenbehandlung bei Patienten, die sich gegen diese Art der Therapie entscheiden, propagieren Betz et al. die konvexseitige Wirbelsäulenklammerung zur unilateralen Wachstumshinderung (Abbildung 4 gif ppt). Sie kann minimalinvasiv durchgeführt werden und erlaubt eine Nachbehandlung ohne Orthese. Potenzielle Kandidaten sind Patienten im Risser-Stadium 0 bis 1 mit einer thorakalen Skoliose < 35 Grad beziehungsweise einer lumbalen Skoliose < 45 Grad. Die kürzlich publizierten 3-Jahres-Ergebnisse zeigen im Vergleich zu klassischen Studien mit Orthesen eine leichte Überlegenheit hinsichtlich der Verhinderung der Kurvenprogredienz sowie die Möglichkeit einer Skoliosekorrektur, die durch eine Therapie mit Hilfe eines Korsetts nicht gegeben ist (18). Langzeitergebnisse und randomisierte Studien stehen jedoch noch aus.

Eine operative Korrektur mit Versteifung des betroffenen Wirbelsäulenabschnittes wird bei adolesezenten Skoliosen > 45 Grad in Betracht gezogen, da bei solchen Patienten im Verlauf ihres Lebens von einer Progredienz der Skoliose auszugehen ist. Der Übergang zwischen kosmetischer und protektiver Operationsindikation ist hierbei fließend, da viele Patienten mit Skoliosen von knapp > 45 Grad im Alter voraussichtlich keine respiratorischen Einschränkungen hinnehmen müssen, die erst jenseits der 80 Grad erwartet werden. Die Operation kann je nach Kurventyp und Präferenz des Chirurgen von ventral oder dorsal beziehungsweise kombiniert erfolgen. Aktuelle dorsale Systeme werden als dritte Generation der Wirbelsäuleninstrumentationen bezeichnet. Langzeitergebnisse bestehen lediglich für die Instrumentation der ersten Generation, dem sogenannten Harringtonstab. Dabei handelte es sich um einen Distraktionsstab, der auf der konkaven Kurvenseite angebracht wurde. Die Korrektur erfolgte durch Distraktion. Nachteil war die parallel stattfindende und ungewollte Abflachung des sagittalen Profils. Bei der zweiten Generation handelte es sich um die segmentalen Haken-Stabsysteme. Diese erlaubten durch segmentale Verankerung (in jedem Wirbelkörper) sowie einen formbaren Stab eine zweidimensionale Skoliosekorrektur. Mitte der 90er-Jahre wurden die Schrauben-Stabsystem populär. Die Pedikelschrauben, deren Spitze im anterioren Wirbelkörper endet, erlauben nun zusätzlich eine Derotation und somit eine dreidimensionale Korrektur (Abbildung 1). Die dorsalen Systeme konkurrieren mit den seltener angewandten anterioren Systemen, die in der Regel Weiterentwicklungen der durch Prof. Zielke entwickelten ventralen Derotationsspondylodese sind.

Moderne Instrumentationssysteme erlauben eine etwa 60- bis 80-prozentige Korrektur sowie sofortige Mobilisation ohne postoperative Korsettbehandlung (e7e9). Neurologische Komplikationen treten je nach Schwere des Eingriffs in 0,2 bis 1,8 % der Patienten auf, von denen die Mehrzahl jedoch nur temporär sind (19). Wichtige Faktoren, die die Komplikationsrate reduzieren, sind:

  • intraoperatives Neuromonitoring
  • anästhesiologische Steuerung des intraoperativen Blutdrucks
  • intra- und postoperative Einstellung von Hämatokrit und Hämoglobin, gegebenenfalls durch Fremd- oder Eigenbluttransfusion beziehungsweise Eigenblutwäsche.

Eine adäquate postoperative Analgesie und Physiotherapie hilft bei der Vermeidung von Schmerz, Ileus und Thrombose. Ein stationärer Aufenthalt beträgt in erfahrenen Kliniken in der Regel zwischen zwei bis drei Wochen (e10). Retrospektiv erhobene Langzeitergebnisse weisen darauf hin, dass die Progredienz einer Skoliose durch die Operation im Vergleich zur Orthesenbehandlung signifikant verringert werden konnte. Sowohl konservativ wie auch operativ behandelte Patienten haben jedoch im Vergleich zur Normalbevölkerung eine signifikant erhöhte Inzidenz für Bandscheibendegenerationen, wobei kein Unterschied zwischen den beiden Skoliosegruppen beobachtet wird (20). Langzeitergebnisse hinsichtlich Komplikationen sind vor allem für moderne Instrumentationen nicht vorhanden. Mittelfristige Ergebnisse weisen auf eine Revisionsrate von knapp 4 Prozent nach durchschnittlich 5,7 Jahren hin. Von diesen 4 Prozent erfolgen 43 Prozent aufgrund von Pseudoarthrosen oder Anschlusskyphose, gefolgt von 34 Prozent aufgrund von Infektionen sowie 15 Prozent aufgrund einer schmerzhaften Instrumentation (21).

Therapie der adulten Skoliose

Im Gegensatz zum Therapieziel bei der adoleszenten Skoliose, das Verhindern einer Progredienz, ist die Therapie bei Patienten mit adulter Skoliose von der symptomatischen Ausprägung abhängig. Die Ursache der adulten Skoliose, idiopathisch oder de novo, ist für die Operationsindikation sowie den Therapieerfolg irrelevant (e11).

Eine symptomlose Skoliose im höheren Alter bedarf keiner weiteren Therapie. Sind jedoch Rücken- oder radikuläre Schmerzen beziehungsweise Funktionseinschränkungen auf die Skoliose zurückzuführen, sollten gezielte therapeutische Maßnahmen ergriffen werden.

Für konservative Therapiemaßnahmen besteht keine hohe Evidenz. Medikamentöse Analgesie, Injektionen, Physiotherapie und Orthesen können bei den meisten Patienten einen temporären Erfolg erzielen, führen jedoch langfristig auch bei gezielter Indikationsstellung nur bei circa einem Viertel der Patienten zu einer Verbesserung der Lebensqualität (22, 23, e12).

Die operative Therapie der Skoliose im hohen Alter galt lange Zeit aufgrund der Komplexität sowie hohen Morbidität des Eingriffs als obsolet. Mit steigender operativer Erfahrung sowie modernen Instrumentationen hat sich diese Einstellung jedoch deutlich gewandelt. Heute können Patienten auch im hohen Alter trotz hoher perioperativer Komplikationsrate im Gegensatz zu Patienten, die konservativ behandelt werden, eine signifikante Steigerung der Lebensqualität erwarten (22, 24). Dieses gilt sowohl für kleinere wie auch größere Komplikationen, die sich bei jeweils circa 18 Prozent der Patienten beobachten lassen (22).

Im Gegensatz zu der adoleszenten Skoliose ist das Operationsziel bei Erwachsenen nicht zwangsläufig eine operative Korrektur beziehungsweise Versteifung der Skoliose, sondern ist deutlich komplexer.

Es ist abhängig:

  • von der Art und Ausprägung der Deformität
  • vom Beschwerdebild
  • sowie von den Komorbiditäten des Patienten.

Während bei lokalen Nerveneinengungen in gewissen Fällen mikrochirurgische Eingriffe ausreichen können, sind vor allem bei parallel bestehenden sagittalen Deformitäten in vielen Fällen komplexe Rekonstruktionen indiziert (eAbbildung 2 gif ppt). In jedem Fall muss die Wirbelsäule als Ganzes, unter Einbeziehung der Wirbelsäulen-Becken-Relation, betrachtet werden.

Prävention

Die Entstehung einer Skoliose lässt sich nicht verhindern. Somit liegt das Augenmerk auf dem frühzeitigen Erkennen, um eine zeitnahe Therapie einleiten zu können. Die Rolle einer Screening-Untersuchung mit Vorbeugetest ist bei geringem prädiktiven Wert jedoch umstritten (25).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 7. 2010, revidierte Fassung angenommen: 27. 9. 2010

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Per Trobisch
Shriners Hospital for Children
3551 N Broad Street
Philadelphia, PA 19140
United States
E-Mail: pertrobisch@gmail.com

Summary

Idiopathic Scoliosis

Background: Scoliosis is a three-dimensional deviation of the spinal axis. The main diagnostic criterion is spinal curvature exceeding 10° on a plain anteroposterior x-ray image. Scoliosis is called idiopathic when no other underlying disease can be identified.

Methods: Selective literature review and recommendations of the relevant medical societies in Germany and abroad.

Results: Scoliosis in children of school age and above primarily occurs in girls. Its prevalence is 1%-2% among adolescents, but more than 50% among persons over age 60. The therapeutic goal in children is to prevent progression. In children, scoliosis of 20° or more should be treated with a brace, and scoliosis of 45° or more with surgery. The treatment of adults with scoliosis is determined on an individual basis, with physiotherapy and braces playing a relatively minor role. Adults (even elderly adults) who have scoliosis and sagittal imbalance may be best served by surgical treatment.

Conclusion: Scoliosis is common. Early diagnosis makes a major difference in the choice of treatment.

Zitierweise
Trobisch P, Suess O, Schwab F: Idiopathic Scoliosis. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(49): 875–84. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0875

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4910

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

eAbbildung unter:
www.aerzteblatt.de/10m875

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