POLITIK

Vorsorge und Rehabilitation: Kassen legen erstmals Statistik vor

Dtsch Arztebl 2010; 107(49): A-2426 / B-2105 / C-2065

Hibbeler, Birgit

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Seit 2007 sind die Krankenkassen dazu verpflichtet, die Zahl von Rehaanträgen und Bewilligungen zu erheben. Nun liegen erste Daten vor.

Die Rehabilitation ist für die Krankenkassen immer noch „das fünfte Rad am Wagen“. Zwar gebe es einen klaren gesetzlichen Auftrag, aber es fehlten die richtigen Anreize, sagte Prof. Dr. Jürgen Wasem, Universität Duisburg-Essen, beim MCC-Rehaforum im November in Köln. Tatsächlich sprechen die Zahlen für sich: Nur 1,5 Prozent der Gesamtausgaben der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) entfallen auf Vorsorge und Rehabilitation. Verbände und Einrichtungen in dem Bereich haben den Kassen in der Vergangenheit außerdem immer wieder eine restriktive Bewilligungspraxis und eine gewisse Willkür bei der Entscheidung über Anträge vorgeworfen. Mit zuverlässigen Daten belegen konnten sie dies jedoch nicht. Von Transparenz war das Leitungsgeschehen bisher weit entfernt. Die Zahl der Anträge und Bewilligungen wurde von der GKV nicht erhoben. Anders als bei der Deutschen Rentenversicherung – dem größten Kostenträger im Rehabereich – war bei den Krankenkassen eine solche Statistik nicht üblich.

Das änderte sich im Frühjahr 2007 mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz. Seitdem müssen die Kassen die entsprechenden Daten sammeln und veröffentlichen. Damit sollte Licht in die Antragsentwicklung und Bewilligungspraxis kommen. Anfang November wurden nun erstmals Zahlen vorgelegt. „Die Krankenkassen haben demnach drei Jahre benötigt, um die gesetzliche Regelung in die Tat umzusetzen“, kritisiert Max Lux, Geschäftsführer der Deutschen Gesellschaft für medizinische Rehabilitation (DEGEMED). Grundsätzlich sei es aber zu begrüßen, dass jetzt zumindest die Daten für 2008 und 2009 vorlägen. Aus der Statistik KG 5 geht hervor, dass den Krankenkassen 2009 etwa 1,44 Millionen Anträge auf Vorsorge und Rehabilitation zur Bearbeitung vorlagen. Davon wurden 1,05 Millionen genehmigt (siehe Tabelle). Hinzu kommen noch circa 21 000 Widerspruchs- und 600 Klageverfahren, denen stattgegeben wurde. Die Bewilligungsquote ist je nach Art der Leistung unterschiedlich. Besonders hoch ist sie bei Anträgen auf ambulante Anschlussrehabilitation (92 Prozent). Deutlich schlechter standen die Chancen bei Mutter/Vater-Kind-Maßnahmen. Nur 69 Prozent der Anträge nach § 24 Sozialgesetzbuch V genehmigten die Kassen 2009.

Anschlussrehabilitationen werden häufig genehmigt

Bei der Interpretation der Ergebnisse ist DEGEMED-Geschäftsführer Lux zurückhaltend. „Schlussfolgerungen aus den Zahlen kann man nicht voreilig ziehen. Denn dafür benötigte man ein konkreteres Wissen über die Genehmigungs- oder Ablehnungsgründe“, sagt er. Wirklich valide Aussagen könne man ohnehin nur im Rahmen längerer Zeitreihen treffen. Hinsichtlich der Anschlussrehabilitation bestätige sich aber die Einschätzung, dass diese Maßnahmen in der Regel meist bewilligt würden. Bei multimorbiden Patienten, die aufgrund ihres Gesundheitszustandes und ihres Alters von Pflegebedürftigkeit bedroht seien – und nicht zum Beispiel nach Endoprothesenimplantation –, zögerten die Kassen bei der Bewilligung einer Rehabilitation häufiger. „Die Krankenkassen scheinen dem Grundsatz ,Reha vor Pflege‘ immer noch nicht genügend nachzukommen“, bemängelt Lux.

Die GKV-Statistik sollte Transparenz in den Bereich Vorsorge und Rehabilitation bringen. Doch ist das gelungen? Besonders übersichtlich gestaltet ist sie zumindest nicht. Auch aus Sicht der DEGEMED besteht noch grundsätzlicher Nachholbedarf. Die Statistik sei nicht, wie die der Rentenversicherung, alters- und indikationenspezifisch aufgebaut, sondern nur geschlechterspezifisch.

Probleme bei Datenerfassung verzögerte Auswertung

Die Krankenkassen haben sich mit der Datenerhebung offenbar sehr schwergetan. Nach Angaben des Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter­iums (BMG) sollten eigentlich erstmals im Sommer des vergangenen Jahres Zahlen veröffentlicht werden. Doch die Ergebnisse für 2008 waren nicht plausibel. Manche Kassen hatten ihrer Statistik zufolge zum Beispiel mehr Maßnahmen genehmigt, als Anträge ausgewiesen waren. Obwohl daraufhin Daten nachgeliefert worden seien und Korrekturen erfolgten, seien die „Unplausibilitäten“ zunächst geblieben, teilte das BMG auf Anfrage mit. Daraufhin sei die Datenerfassung einiger Kassen sogar aufsichtsrechtlich überprüft worden. Mit den nun veröffentlichten Zahlen liegen aus Sicht des Ministeriums belastbare und repräsentative Daten vor. Die Ergebnisse einzelner Kassen seien aber „immer noch zu bemängeln“, so das BMG.

Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurden die Kassen nicht nur zur Erhebung der Zahl der Anträge und Bewilligungen verpflichtet, sondern die Rehabilitation wurde zu einer Pflichtleistung, ebenso die Vorsorge für Mütter und Väter. Die Ausgaben für Reha und Vorsorge sind seitdem gestiegen, nun aber 2009 wieder zurückgegangen. Etwa 2,55 Milliarden Euro gaben die Krankenkassen für den Bereich aus (2008: 2,59 Milliarden). Im Vergleich zum Vorjahr sind lediglich die Ausgaben für ambulante Reha und Anschlussrehabilitation gestiegen. Alle anderen Bereiche waren rückläufig.

Neu geregelt wurde mit dem GKV-WSG auch die Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK). Sie sollte nur noch in Stichproben stattfinden. Nach einer Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes von 2008 wird dem MDK jeder vierte Erstantrag vorgelegt – nach der Reihenfolge des Eingangs. Begutachtet werden können zudem Zweifelsfälle sowie Anträge, die vor Ablauf einer Vierjahresfrist nach einer Maßnahme gestellt werden. Von Prüfungen absehen können die Kassen zum Beispiel bei Anschlussrehabilitationen.

Mehr als eine Million Anträge vom MDK geprüft

Nach einer Statistik des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) wurde 2009 in mehr als einer Million Fälle eine MDK-Prüfung veranlasst. Das entspricht zwar einem Rückgang von circa 20 Prozent im Vergleich zu 2007. Doch wie ist das bei einer Zahl von 1,44 Millionen Anträgen mit der Stichprobenregelung vereinbar? Das wäre immerhin nicht jeder vierte Antrag, sondern mehr als zwei Drittel. Nach Angaben des MDS ist der Zahlenvergleich so allerdings nicht zulässig. Die MDS-Statistik und die Erhebung KG 5 seien unabhängig voneinander entstanden und daher „nur bedingt für einen Abgleich geeignet“, erläutert Dr. med. Stefan Gronemeyer, leitender Arzt beim MDS. Die Daten zu den MDK-Prüfungen differenzierten nicht zwischen Erstanträgen und Verlängerungen. Begutachtungen bei Widersprüchen würden mitunter doppelt auftauchen, wenn sie schon im ersten Verfahren geprüft worden seien. Wie genau die Kassen die Stichprobenregelung umsetzen, bleibt also unklar.

Die MDK-Prüfungen sind unter Ärzten ein Reizthema. Denn nach der Rehabilitations-Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­aus­schusses (G-BA) dürfen niedergelassene Ärzte nur noch mit einer bestimmten Qualifikation Reha verordnen. Ein Verordnungsrecht haben sie jedoch auch dann nicht. „Man kann den vielfach vorhandenen Frust dieser Ärzte verstehen, wenn ihre Rehaempfehlungen nicht oder nicht hinlänglich vom MDK beziehungsweise von der Kasse beachtet werden“, sagt Lux. Kritisch sehen viele Ärzte außerdem das zweistufige Antragsverfahren mit Muster 60 und 61, das die G-BA-Richtlinie vorsieht. Das Verfahren sei zu bürokratisch. Viele Ärzte wünschen sich ein einheitliches Formular für Renten- und Kran­ken­ver­siche­rung.

Die Rehabilitations-Richtlinie ist oft als „Reha-Verhinderungsrichtlinie“ bezeichnet worden. Nach Einschätzung des Gesundheitsexperten Wasem spielen aber vor allem finanzielle Fehlanreize eine Rolle. Vor allem drohende Zusatzbeiträge veranlassten die Kassen, kurzfristig zu sparen. Einsparungen durch Rehabilitation zulasten der GKV ergäben sich im Übrigen in erster Linie bei den Pflegekassen. Bestehende Vorschriften – wie Strafzahlungen von der Kranken- an die Pflegekassen bei nicht geleisteter Reha – laufen aus Sicht von Wasem in Leere. Er plädiert deshalb für wirksame finanzielle Anreize. Vorstellbar sei beispielsweise, dass die Pflegekassen der GKV ihre Ausgaben für Rehabilitationsbehandlungen ganz oder zum Teil erstatten.

Dr. med. Birgit Hibbeler

@Die vollständige GKV-Statistik
und weitere Links unter:
www.aerzteblatt.de/102426

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