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Behandlungsfehler: Was der Arzt sagen darf

Dtsch Arztebl 2010; 107(50): A-2529 / B-2197 / C-2153

Doms, Thomas

Im Schadensfall zwischen Skylla und Charybdis – hüben der Patient mit bohrenden Fragen und drüben die Haftpflichtversicherung mit der Drohung, dass der Schutz entfällt. Wie für Odysseus in der griechischen Mythologie gilt es, den richtigen Weg zu finden, ohne Schaden zu nehmen. Foto: Superbild [m]
Im Schadensfall zwischen Skylla und Charybdis – hüben der Patient mit bohrenden Fragen und drüben die Haftpflichtversicherung mit der Drohung, dass der Schutz entfällt. Wie für Odysseus in der griechischen Mythologie gilt es, den richtigen Weg zu finden, ohne Schaden zu nehmen. Foto: Superbild [m]

Viele juristische Auseinandersetzungen ließen sich vermeiden, wenn mehr Ärzte ihren Patienten den Ausgang einer Behandlung erklärten.

Eine 2008 erschienene Dissertation ermöglichte erstmals einen zuverlässigen Rückschluss auf die tatsächliche Größenordnung der Arzthaftungsfälle. Die Arbeit basierte auf dem Zahlenmaterial der Winterthur-Versicherung. Danach wird bei einem Drittel der Versicherungsfälle zunächst eine der Schlichtungsstellen für Arzthaftpflichtfragen eingeschaltet. Jährlich sind es bundesweit bis zu 13 000 Fälle, die den Schlichtungsstellen angetragen werden. Daraus kann gefolgert werden, dass jährlich in 39 000 Fällen ärztliche Fehler behauptet und deshalb Schadensersatzansprüche geltend gemacht werden.

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Wiederum ausgehend vom Zahlenmaterial der Schlichtungsstellen wird in etwa einem Drittel der Fälle festgestellt, dass ein Schaden zu regulieren ist. Bei einem weiteren Drittel zeigt sich nach medizinischer Begutachtung, dass der Arzt lege artis vorgegangen ist und dabei kein Fehler unterlaufen ist. Ein letztes Drittel sind diejenigen Fälle, die eigentlich keine Fälle sein sollten.

Letztere beginnen regelmäßig damit, dass der Arzt seinem Patienten weder den Behandlungsverlauf erklären noch Verständnis für den ungünstigen Ausgang wecken konnte oder dass der Patient sich aus den verschiedensten Gründen schlecht behandelt fühlt. Was dann folgt, ist ein Teufelskreis: Der Patient will auf juristischem Weg Antworten auf seine medizinischen Fragen erzwingen. Dazu muss zunächst ein Rechtsanspruch formuliert werden, in der Regel geht es um Schmerzensgeld und Schadensersatz. Medizinisch zu beantwortende Sachverhalte und Fragestellungen stehen damit unter dem Vorbehalt, ob sie aus juristischer Sicht nachvollziehbar als Anspruch formuliert und relevant sind und dann auch noch zivilprozessrechtlich zugelassen werden. Erst wenn die Klageschrift diesen Anforderungen genügt und im weiteren Verlauf die Formalien erfüllt werden, wird das Gericht einen Arzt als Sachverständigen beauftragen. Dieser soll dem Gericht und allen Beteiligten medizinisch nachvollziehbar den Verlauf und Ausgang der Behandlung erklären – also das machen, was bereits der Behandler hätte tun sollen.

Haftungsprozesse werden durchweg hartnäckig und zeitaufwendig geführt, weil es nicht nur um den Anspruch gegen den Arzt auf Zahlung von Schmerzensgeld und Schadensersatz geht. Hinzu kommt nämlich, dass bei einer für den Patienten günstigen Entscheidung dessen Krankenversicherung wegen der Erstattung der häufig viel höheren Behandlungskosten an die Haftpflichtversicherung des Arztes herantritt. Es sollte deshalb alles unternommen werden, um solche Reibungsverluste schon im Frühstadium durch eine umfassende Patienteninformation zu vermeiden. Aus Sorge um den Versicherungsschutz unterbleibt das aber häufig.

Bei der Haftpflichtversicherung gibt es strenge vertragliche Vorgaben der Versicherung an das Verhalten des Arztes im (behaupteten) Schadensfall. Dazu muss der Arzt bestimmte Obliegenheiten erfüllen. Obliegenheiten sind die Verhaltensvorschriften, welche der Arzt einhalten muss, will er nicht den Versicherungsschutz verlieren. Aus den Versicherungsverträgen ergibt sich aber keineswegs, im Sinne eines Katalogs, wie sich der Arzt im Ernstfall verhalten soll und was er sagen oder nicht sagen darf.

2008 fügte der Gesetzgeber den § 105 in das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) ein. Damit entfiel das Anerkenntnis- und Befriedigungsverbot. Nach neuer Rechtslage darf der Versicherungsnehmer, also der Arzt, einen gegen ihn erhobenen Haftpflichtanspruch anerkennen, wenn er ihn für begründet hält – ohne deshalb den Deckungsanspruch gegenüber der Haftpflichtversicherung zu verlieren. Allerdings wird die Versicherung den „selbstregulierenden“ Arzt darauf hinweisen, dass nach Ziffer 5.1 der Allgemeinen Bedingungen für die Haftpflichtversicherung ein ohne rechtliche Verpflichtung abgegebenes Anerkenntnis oder eine geleistete Zahlung nur im Umfang der tatsächlichen Rechtslage bindet. Der Arzt müsste dann, wenn er freigestellt werden will, seiner Versicherung nachweisen, dass er zu Recht nach Grund und Höhe die Forderung des Patienten anerkannt und beglichen hat. Faktisch führt dies zu einer Beweislastumkehr zulasten des Arztes im Verhältnis zu seiner Versicherung. Die juristischen Kommentierungen raten daher übereinstimmend davon ab, von der neuen gesetzlichen Freiheit Gebrauch zu machen. Die faktischen Folgen sind die gleichen wie bei einem Verstoß gegen das frühere gesetzliche Anerkenntnisverbot. Deshalb sollte ein Arzt selbst dann, wenn er den Anspruch für begründet hält, diesen nicht anerkennen, sondern auf seine Versicherung verweisen.

Zweck des Anerkenntnisverbots war es, dem Versicherer im Interesse der Versichertengemeinschaft die sachgerechte Abwicklung eines Falles zu ermöglichen und berechtigte Einwendungen nicht abzuschneiden. So kann etwa ein (scheinbarer) medizinischer Fehler juristisch ohne Folgen bleiben, wenn sich herausstellt, dass eine dem Arzt verborgen gebliebene oder verschwiegene Vorerkrankung die eigentliche Ursache war.

§ 105 VVG ist trotzdem kein juristischer Maulkorb. Der Arzt kann und soll den Behandlungsverlauf erklären. Es besteht nach dem Versicherungsvertrag keine Verpflichtung, Tatsachen zu unterdrücken oder falsch darzustellen. Wahrheitsgemäße Erklärungen über Tatsachen aus dem Verlauf der Behandlung sind kein Verstoß gegen das (faktische) Anerkenntnisverbot. Es besteht kein schutzwürdiges Interesse daran, dass Tatsachen unterdrückt oder wahrheitswidrige Behauptungen aufgestellt werden. Das gilt auch dann, wenn diese Tatsachen ohne weiteres eine Eintrittspflicht begründen können. Jedoch muss deutlich erklärt werden, dass die Entscheidung, ob und in welchem Umfang Schadensersatz zu leisten ist, von der Versicherung abhängt. Deshalb kann und sollte der Arzt im Sinne einer „sprechenden Medizin“ das Gespräch mit dem Patienten suchen. Viele Fälle entstehen überhaupt erst deshalb, weil der Arzt in einer Krisensituation nicht mehr zu sprechen ist.

Kein Anerkenntnis oder kein Verstoß gegen die vertraglichen Obliegenheiten ist es, wenn der Arzt seine Erklärungen mit deutlicher Einschränkung abgibt. Es ist auch kein unzulässiges Anerkenntnis, dem Patienten freizustellen, eine Schadensanzeige einzureichen. Der Hinweis auf die Haftpflichtversicherung und die Möglichkeit, sie in Anspruch zu nehmen, ist ebenso wenig ein Anerkenntnis.

Der Arzt muss seine Erklärungen erkennbar und verständlich unter Einschränkung abgeben, etwa: „Ich werde für den Schaden in Höhe meiner gesetzlichen Verpflichtung aufkommen. Ich verweise Sie deshalb an meine Haftpflichtversicherung.“ Darin liegt kein Eingeständnis einer fehlerhaften Behandlung.

Generell besteht ein Anspruch auf Herausgabe von Kopien der Patientenunterlagen. Nach Vorlage einer Schweige­pflicht­entbindungs­erklärung, sicherheitshalber auch, wenn der Patient persönlich die Kopien wünscht, kann der Arzt die Kopien herausgeben. Insoweit ist dringend davon abzuraten, die Unterlagen zu „filtern“, denn in einem möglichen Gerichtsverfahren werden von den Gerichten durchweg nur die vollständigen Originalunterlagen akzeptiert. Würden Lücken festgestellt werden, dann wäre dies zum Nachteil des Arztes und könnte wegen eines schwerwiegenden Dokumentationsmangels sogar zu einer Beweislastumkehr zum Nachteil des Arztes führen.

RA Dr. Thomas Doms, Celle
Internet: www.doms-siebert.de

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