ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2010Sechs Jahre hauptamtliche Vorstände in KVen und KBV: Zwischen Management und Interessenvertretung

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Sechs Jahre hauptamtliche Vorstände in KVen und KBV: Zwischen Management und Interessenvertretung

Korzilius, Heike

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Früh entzweit: Das erste hauptamtliche KBV-Vorstandstandem – Andreas Köhler (r.) und Ulrich Weigeldt – zerbricht nach eineinhalb Jahren am Hausarzt-Facharzt-Konflikt. Fotos: Georg J. Lopata
Früh entzweit: Das erste hauptamtliche KBV-Vorstandstandem – Andreas Köhler (r.) und Ulrich Weigeldt – zerbricht nach eineinhalb Jahren am Hausarzt-Facharzt-Konflikt. Fotos: Georg J. Lopata

Die Arbeit sollte professioneller werden, die Strukturen schlanker. Das war das Ziel einer Organisationsreform, die Rot-Grün 2004 dem KV-System verordnete. Jetzt ist die erste Legislaturperiode zu Ende. Eine Standortbestimmung

Er hatte ein klares Konzept: ein angemessenes Honorar in Euro und Cent statt floatender Punktwerte für die Vertragsärzte und -psychotherapeuten, bundesweit gleiches Geld für gleiche Leistungen, die Rückverlagerung des Krankheitsrisikos auf die Krankenkassen sowie den Umbau der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) zu modernen Dienstleistern. Am Ende der Organisationsreform sollte ein KBV-KV-Konzern stehen, in dem das alte Bild der Zerstrittenheit endgültig der Vergangenheit angehört. So beschrieb Dr. med. Andreas Köhler als erster hauptamtlicher KBV-Vorstandsvorsitzender im Jahr 2005 das Ziel der strategischen Neuausrichtung der KVen und der KBV.

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Symbol für den „Berliner Zentralismus“: die KBV-Zentrale (l.) am Herbert-Lewin-Platz in Charlottenburg
Symbol für den „Berliner Zentralismus“: die KBV-Zentrale (l.) am Herbert-Lewin-Platz in Charlottenburg

Jetzt, sechs Jahre später, ist es Zeit für eine Bilanz. Denn die erste Legislaturperiode der hauptamtlichen KV-Vorstände ist zu Ende. Mit den Neuwahlen haben sich mancherorts die Machtverhältnisse verschoben. Und von Köhlers Zielen ist – bei manchem Erfolg – in den Augen vieler Ärzte wenig übrig geblieben. Der Deutsche Hausärzteverband kämpft heftiger denn je für die eigene Vertrags- und Tarifhoheit und gegen die KVen. Und viele KVen wehren sich gegen den zunehmenden „Berliner Zentralismus“, die Dominanz der KBV.

Vorstand in Vollzeit

„Neuanfang oder Anfang vom Ende?“, titelte das Deutsche Ärzteblatt am 9. April 2004, als es die Organisationsreform der ärztlichen Körperschaften vorstellte. Sie sollte nach dem Willen der damaligen rot-grünen Bundesregierung der „Professionalisierung und Verschlankung“ dienen. KVen wurden fusioniert, Ver­tre­ter­ver­samm­lungen und Vorstände verkleinert. Die entscheidende Veränderung dabei war, dass die zuvor ehrenamtlich im KV-Vorstand tätigen Ärzte fortan hauptamtlich die Geschicke der Körperschaften leiten sollten. Es steht den Ver­tre­ter­ver­samm­lungen seither sogar frei, den Vorstand ganz ohne Ärzte zu besetzen – die KV Hamburg hat das vorgemacht.

Jahr der Proteste: Viermal gehen die Ärzte 2006 auf die Straße, um gegen die andauernde Budgetierung zu demonstrieren. Foto: Georg J. Lopata
Jahr der Proteste: Viermal gehen die Ärzte 2006 auf die Straße, um gegen die andauernde Budgetierung zu demonstrieren. Foto: Georg J. Lopata

Die Einschätzungen über die Organisationsreform fielen von Anfang an unterschiedlich aus. Die einen hofften, wie KBV-Chef Köhler, auf ein Ende der oft lähmenden innerärztlichen Zerstrittenheit und auf eine effizientere Arbeitsweise. Zumal die Interessen von Haus- und Fachärzten von je einem Vorstandsmitglied gleichberechtigt vertreten werden sollten. Andere sahen im Prinzip der Hauptamtlichkeit die Gefahr, dass sich der Vorstand auf lange Sicht von den Ärzten an der Basis entfernen könnte und sich die niedergelassenen Ärzte verwaltet, aber nicht mehr vertreten fühlen würden.

Der befürchtete Machtverlust der KVen passte der damaligen Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD) durchaus ins Konzept. Sie hatte sich vorgenommen, das Vertragsmonopol der KVen zu beseitigen, was ihr Ende 2008 mit der Verabschiedung des GKV-Organisationsstruktur-Weiterentwicklungsgesetzes gelang. § 73 b Sozialgesetzbuch V verpflichtete die Krankenkassen, bis zum 30. Juni 2009 Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung abzuschließen, und zwar vorrangig mit Gemeinschaften, die die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinärzte in einem KV-Bezirk vertreten. Das ist in den meisten Fällen der Hausärzteverband.

Neue Partner: In Baden-Württemberg unterzeichnen Vertreter von AOK, Medi und Hausärzteverband den ersten Hausarztvertrag unter Ausschluss der KV. Foto: AOK Baden- Württemberg
Neue Partner: In Baden-Württemberg unterzeichnen Vertreter von AOK, Medi und Hausärzteverband den ersten Hausarztvertrag unter Ausschluss der KV. Foto: AOK Baden- Württemberg

Im großen Stil haben sich diese Verträge zwar bislang nur in Baden-Württemberg und in Bayern etabliert, der Wettbewerb zwischen Kollektiv- und Selektivverträgen sowie der damit einhergehende Machtkampf zwischen Verbänden und KVen sind allerdings ein Symbol für die Zerrissenheit des Systems. An diesem Konflikt scheiterte schon im Juli 2007 das erste KBV-Vorstandstandem, dem für die Fachärzte Andreas Köhler und für die Hausärzte Ulrich Weigeldt angehörten. Weigeldt, der als Vorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands mit knapper Mehrheit in den KBV-Vorstand gewählt worden war, sah sich zum Rücktritt gezwungen, weil man ihm vorwarf, primär die Interessen seines Verbandes und nicht die der KBV zu vertreten.

„Ich wünsche dem KV-System, dass es nicht noch einmal in eine solche Lage kommt, in der ein Vorstand aufgrund völlig konträrer Ziele nicht miteinander, sondern gegeneinander arbeiten muss“, sagte Köhler am 3. Dezember 2010 in Berlin, als er vor der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung eine Bilanz der vergangenen Legislaturperiode zog. Klar sei aber, so Köhler weiter, dass die Grundsatzentscheidung über das Verhältnis zwischen Kollektivvertrag und Selektivverträgen in der nächsten Amtsperiode erneut zur Debatte stehe. „Denn mit den Neuwahlen in den KVen und der KBV werden die Karten neu gemischt.“

Sieg der Aussteiger in Bayern

Lieblingsfeindin: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD, 2008 mit KBV-Chef Andreas Köhler) findet wenig Gefallen am KV-System. Foto: Georg J. Lopata
Lieblingsfeindin: Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­terin Ulla Schmidt (SPD, 2008 mit KBV-Chef Andreas Köhler) findet wenig Gefallen am KV-System. Foto: Georg J. Lopata

In Bayern hat Ende November die Opposition gepunktet, die im Wahlkampf ganz klar einen Ausstieg aus dem KV-System propagiert hatte. Bei einer Wahlbeteiligung von 70 Prozent errang die Liste des Bayerischen Hausärzteverbands 21 von 50 Sitzen. Deren Spitzenkandidat, Dr. med. Wolfgang Hoppenthaller, der nach seinem Wahlerfolg einen Sitz im KV-Vorstand beansprucht, erklärte: „Diesen Vorstandssitz benötigen wir, um den Systemwechsel, also den Austritt aus diesem Körperschaftssystem, reibungslos zu vollziehen.“ Am 22. Dezember sollen die bayerischen Hausärzte in Nürnberg über eine Rückgabe ihrer Kassenzulassung abstimmen. Für diesen Fall hat die AOK Bayerns allerdings angekündigt, den Hausärztevertrag mit dem Verband zu kündigen.

Einen Dämpfer hat bereits die schwarz-gelbe Bundesregierung dem Geschäft mit den Hausarztverträgen verpasst. Das GKV-Finanzierungsgesetz legt fest, dass sich die Honorarvereinbarungen in den Hausarztverträgen an denen der Regelversorgung orientieren müssen und keine höheren Kassenbeiträge verursachen dürfen. Das schmälert ihre Attraktivität in den Augen vieler Hausärzte.

Olympiastadion München: 25 000 Menschen wehren sich im Herbst 2009 gegen die „Amerikanisierung des Gesundheitswesens“, Mitinitiator des Protests ist der Bayerische Hausärzteverband. Foto: dpa
Olympiastadion München: 25 000 Menschen wehren sich im Herbst 2009 gegen die „Amerikanisierung des Gesundheitswesens“, Mitinitiator des Protests ist der Bayerische Hausärzteverband. Foto: dpa

Auch in Baden-Württemberg, Vorreiter in Sachen Selektivverträge, ist künftig die Opposition am Ruder. Die KV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung wählte im Oktober den Orthopäden Dr. med. Norbert Metke zum Vorstandsvorsitzenden. Metke, der im Januar sein Amt antritt, war viele Jahre ehrenamtlich im Vorstand der KV Nord-Württemberg tätig und ist Mitbegründer des Medi-Verbundes, der zusammen mit dem Hausärzteverband im Mai 2008 den ersten Hausarztvertrag unter Ausschluss der KVen mit der AOK Baden-Württemberg geschlossen hat.

Metke will sich als KV-Vorsitzender für ein „faires Nebeneinander“ von Selektivverträgen und dem Kollektivvertrag der KV einsetzen, und, was sich selektiv bewährt, kollektiv übernehmen. „Wenn wir also wissen, dass wir zum Beispiel durch eine völlig veränderte Pharmakotherapie bei besserer Qualität der Patientenversorgung die Ärzte endlich leistungsgerecht bezahlen können, ist es doch ein kleiner Schritt, das auch im Kollektivvertrag umzusetzen“, erklärte Metke im Gespräch mit dem Deutschen Ärzteblatt. Die erfolgreichen Selektivverträge tragen nach Ansicht des neuen KV-Vorsitzenden auch dazu bei, dass in Baden-Württemberg die Diskussion über einen Ausstieg aus dem System abgeebbt ist – eine Diskussion, die Medi maßgeblich angestoßen hatte.

Integrationsfigur: Carl-Heinz Müller gehört seit 2007 dem KBV-Vorstand an. Foto: Svea Pietschmann
Integrationsfigur: Carl-Heinz Müller gehört seit 2007 dem KBV-Vorstand an. Foto: Svea Pietschmann

Jetzt will Metke das System von innen heraus reformieren. Dabei spart er nicht mit Kritik an seinen Amtsvorgängern, deren Kommunikation mit der ärztlichen Basis seiner Ansicht nach an Missachtung grenzte. „Das ist der Grund, warum viele Ärzte in Baden-Württemberg die KV nicht mehr als ihre Interessenvertretung ansehen“, meint Metke. „Das muss anders werden.“

Plädoyer für mehr Basisnähe

Er will den ärztlichen Sachverstand wieder mehr in die Vorstandsarbeit einbinden. Ein Hauptausschuss, in dem die Vorsitzenden der Ver­tre­ter­ver­samm­lung und der beratenden Fachausschüsse sowie die Sprecher der vier baden-württembergischen Bezirksdirektionen vertreten sind, soll sicherstellen, dass die Arbeit des Vorstands den ärztlichen Alltag und die Patientenversorgung nicht aus den Augen verliert. „Wenn sich die KVen künftig so aufstellen, wie wir das vorhaben, müssen wir keine Angst haben, als Körperschaft an der Versorgung beteiligt zu bleiben“, erklärt der Orthopäde. Denn die körperschaftliche Organisation biete einen entscheidenden Vorteil: „Wir können unseren ärztlichen Sachverstand in staatliche Entscheidungen einbringen. Wir wären ja dumm, wenn wir uns diese einmalige demokratische Chance nehmen ließen.“

„Unsere Organisationen sind spürbar professioneller geworden. Allerdings haben sich die Vorstände durch die Hauptamtlichkeit etwas weiter von der Basis entfernt“, sagt Dr. med. Carl-Heinz Müller. Der KBV-Vorstand spricht aus Erfahrung, denn er hat 2004 als Vorstandsvorsitzender der KV Trier die Fusion der damals vier rheinland-pfälzischen KVen begleitet. Die Organisationsreform sei allerdings auch der Komplexität der Arbeit in der Selbstverwaltung geschuldet. „Neben der Praxis können sie das nicht mehr leisten“, so der Allgemeinarzt.

Das Problem der Basisferne, das die Hauptamtlichkeit schafft, sieht auch Dr. med. Wolfgang Eckert. Er steht bereits seit 1997 der KV Mecklenburg-Vorpommern vor – zunächst ehrenamtlich, seit 2005 hauptamtlich: „Ich persönlich habe darauf geachtet, dass ich immer noch regelmäßig in der Praxis bin. Denn, wenn ich Interessen vertrete, muss ich wissen, was in der Praxis passiert“, sagt Eckert.

Seiner Ansicht nach verändert die Hauptamtlichkeit aber auch die politische Diskussionskultur. „Es steht das Praktische im Vordergrund, das Politische kommt zu kurz“, meint er. Besonders zu spüren sei das in der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung, in der von 60 Delegierten 34 hauptamtlich tätig sind. Bei der letzten Ver­tre­ter­ver­samm­lung in Berlin habe er beispielsweise eine Diskussion über die aktuelle Gesundheitspolitik von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler vermisst.

Im Ansatz stecken blieb dort auch die von der KV Hamburg angestoßene Diskussion um das Verhältnis zwischen KBV und KVen. Hamburgs stellvertretender KV-Vorsitzender Walter Plassmann hatte kritisiert, dass die KVen zunehmend an Einfluss verlören: „Wir haben es in der vergangenen Legislaturperiode nicht geschafft zu definieren, was die KBV macht und was die Regionen machen.“

Verschärft hat diesen Konflikt die jüngste Honorarreform, die den Vertragsärzten 2008 und 2009 zwar einen bemerkenswerten Honorarzuwachs von 3,5 Milliarden Euro beschert hat. Der KBV war es erstmals nach mehr als 20 Jahren gelungen, die strikte Budgetierung der Honorare aufzubrechen und deren Entwicklung an das Krankheitsgeschehen zu koppeln.

Die Verteilung des Honorarzuwachses sorgt allerdings bis heute für Streit – nicht nur zwischen den Arztgruppen, sondern auch zwischen den KVen. Jetzt fordern vor allem diejenigen KVen wieder mehr regionale Spielräume, die sich zu den Verlierern der Honorarreform zählen. „Die KBV hat den Honorarzuwachs ausgehandelt und musste ihn auch verteilen. Das ist danebengegangen“, sagt Plassmann. Die Korrekturen, die durch die asymmetrische Verteilung weiterer Zuwächse vorgenommen würden, sorgten für neuen Streit. „So wird das weitergehen“, prognostiziert der Jurist. „Der jetzige Weg führt in die Zentralisierung. Aber ein rein zentrales System ist nicht gut für die Versorgung.“

Vertrauen statt Misstrauen: Mit dem Amtsantritt von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler (Mitte) verbinden viele Ärzte die Hoffnung auf eine Wendung zum Besseren. Foto: Georg J. Lopata
Vertrauen statt Misstrauen: Mit dem Amtsantritt von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler (Mitte) verbinden viele Ärzte die Hoffnung auf eine Wendung zum Besseren. Foto: Georg J. Lopata

„Wir haben sehr unterschiedliche regionale Verhältnisse mit extrem unterschiedlichen Versorgungsnotwendigkeiten. Dafür können Sie nur vor Ort Lösungen finden“, bekräftigt der Vorsitzende der Ver­tre­ter­ver­samm­lung der KV Hamburg, Dr. med. Michael Späth. Das gelte auch für die Honorarpolitik. Bei ideal verteilten Rollen unterstütze die KBV die KVen bei ihren Aufgaben, „denn die KBV hat bewiesen, dass sie eine hervorragende Dienstleistungsorganisation ist“.

Ansonsten kann man der Organisationsreform in Hamburg viel Positives abgewinnen. Die KV hat die neuen Möglichkeiten konsequent umgesetzt. Sie ist die einzige, an deren Spitze keine Ärzte stehen: Jurist Walter Plassmann und Volkswirt Dieter Bollmann. „Die Idee in Hamburg war, die bisherigen Hauptgeschäftsführer zu Vorständen zu machen und die ehrenamtliche Beteiligung über einen Beirat und die beratenden Fachausschüsse zu gestalten“, erläutert Späth. „Das hat hervorragend funktioniert.“ In der Tat hat die Ver­tre­ter­ver­samm­lung die beiden Vorstände bereits Ende 2009 vorzeitig für weitere sechs Jahre im Amt bestätigt.

„Ich glaube, dass wir in Hamburg nach wie vor eine relativ große Zustimmung unter unseren Mitgliedern haben“, meint der KV-Vorstandsvorsitzende Bollmann. Doch als überzeugter Anhänger des KV-Systems betrachtet er die jüngsten Entwicklungen insbesondere in Bayern mit Sorge. „Jetzt ist die Frage: Was findet Mehrheiten?“ Auch KBV-Vorstand Müller betont: „Man muss sich schon klar entscheiden, welche Richtung man einschlägt.“

Als „Überzeugungstäter, wenn es um die Zukunft des KV-Systems geht“, verabschiedete sich KBV-Chef Köhler bei der KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung. Der amtierende KBV-Vorstand stehe für einen modernen Kollektivvertrag, „der unverzichtbar ist für die möglichst gerechte und sichere Versorgung aller GKV-Versicherten“. Ob er sich am 9. April 2011 zur Wiederwahl stellt, ließ Köhler offen. Zu tun gäbe es genug. Denn die nächste KBV-Ver­tre­ter­ver­samm­lung wird über eine Wettbewerbsordnung für Kollektiv- und Selektivverträge beraten, ein transparentes und nachvollziehbares Vergütungssystem schaffen sowie über eine Neuordnung der Bedarfsplanung diskutieren müssen.

Heike Korzilius

Wichtige Reformen

Allein fünf große Gesundheitsreformgesetze haben sich in der ersten Legislaturperiode der hauptamtlichen Vorstände der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) auf die vertragsärztliche Tätigkeit ausgewirkt.

  • Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV), 2004: Die Möglichkeiten der Vertragsgestaltung werden erweitert, unter anderem können KVen und Kassen Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) schließen. KBV und KVen wird analog zu den Kassen eine Organisationsreform verordnet.
  • Änderung des Vertragsarztrechts, 2007: Die Arbeitsmöglichkeiten im ambulanten Bereich werden erweitert. Niedergelassene Ärzte können Teilzulassungen beantragen oder als Angestellte in der Praxis arbeiten. Auch die Möglichkeiten der Zusammenarbeit werden erweitert.
  • GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz, 2007: Der Gesundheitsfonds wird eingeführt, der Beitragssatz vereinheitlicht. Von 2009 an soll sich die Honorarentwicklung der Vertragsärzte an der Morbidität der Versicherten orientieren. Die Honorarbudgets werden abgeschafft und eine Euro-Gebührenordnung eingeführt. Für 2008 und 2009 verhandeln KBV und Krankenkassen einen Honorarzuwachs von 3,5 Milliarden Euro.
  • GKV-Organisationsstruktur-Weiterentwicklungsgesetz, 2009: Die Kassen müssen bis 30. Juni 2009 HzV-Verträge schließen, und zwar vorrangig mit dem Hausärzteverband.
  • GKV-Finanzierungsgesetz, 2010: Aufgrund der Wirtschaftslage wird der Honorarzuwachs der Vertragsärzte 2011 und 2012 begrenzt. Die Gesamtvergütung steigt um 1,25 Prozent, dazu kommen 500 Millionen Euro, die asymmetrisch auf die KVen verteilt werden.

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