ArchivDeutsches Ärzteblatt50/2010Klinische Sektionen: Umfrage zeigt allgemeine Zustimmung

THEMEN DER ZEIT

Klinische Sektionen: Umfrage zeigt allgemeine Zustimmung

Dtsch Arztebl 2010; 107(50): A-2492 / B-2166 / C-2122

Kahl, Antje

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Foto: mauritius images
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Obwohl sich eine große Mehrheit der Bundesbürger für Obduktionen ausspricht, sinken die Sektionsquoten seit Jahren kontinuierlich.

Die klinische Sektion könne, so ihre Befürworter, wesentlich dazu beitragen, die Qualität der Gesundheitsversorgung für künftige Patienten aufrechtzuerhalten oder zu verbessern. Doch obwohl der klinischen Sektion in medizinischen Fachpublikationen regelmäßig ein hoher Wert zugemessen wird, sinken seit Jahren sowohl in Deutschland als auch international die Sektionsquoten kontinuierlich. In den USA fiel die Sektionsquote von circa 50 bis 60 Prozent in den 1950er Jahren auf circa zehn Prozent um die Jahrtausendwende (1). In den ersten Jahren des 21. Jahrhunderts sank die Quote weiter auf unter fünf Prozent (2). In Großbritannien fiel die Quote klinischer Sektionen von neun Prozent im Jahr 1966 auf circa zwei Prozent im Jahr 1991 (3, 4). Ähnliche Entwicklungen sind beispielsweise in Kanada (5) und auch in China (6) zu beobachten. In Deutschland wurden im Jahr 2004 nur noch circa 37 100 klinische Sektionen durchgeführt, was bei 818 271 in diesem Jahr Verstorbenen einer Quote von 4,5 Prozent entspricht (7).

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Diese aus Sicht vieler Ärzte unzureichende Sektionstätigkeit habe vielfältige medizinische und gesundheitspolitische Folgen. Klinische Diagnosen auf Totenscheinen werden selten überprüft, obwohl die nachgewiesenen häufigen Fehldiagnosen auf Totenscheinen zu einer nachhaltigen Verfälschung der Todesursachenstatistik führen. Mediziner weisen außerdem darauf hin, dass sowohl der medizinische Fortschritt als auch die Aus- und Weiterbildung unter der rückläufigen Sektionsquote leiden (8). Insgesamt wirke sich eine solch niedrige Sektionsquote negativ auf die Qualitätssicherung der ärztlichen Behandlung (9, 10) und die Rechtssicherheit aus (11).

In medizinischen Fachpublikationen wird häufig von einer negativen Einstellung der Bevölkerung zur klinischen Sektion ausgegangen. Um dies zu überprüfen, wurde am Institut für Soziologie der Technischen Universität Berlin eine repräsentative Bevölkerungsbefragung konzipiert und im Februar 2010 telefonisch durch das Meinungsforschungsinstitut „Forsa“ durchgeführt. Es wurden deutschlandweit 1 003 Bundesbürger im Alter ab 18 Jahren unter anderem zu folgenden Aspekten befragt: zu ihrer prinzipiellen Einstellung zur klinischen Sektion, zu ihrer Einstellung zur Sektion eines gestorbenen Angehörigen und zur Sektion ihres eigenen dereinst toten Körpers sowie zu ihrer tatsächlichen Entscheidung in der konkreten Situation, wenn es diese schon einmal gab.

Keine klaren und einheitlichen Strukturen

Es konnte festgestellt werden, dass sich die große Mehrheit der Bundesbürger für klinische Sektionen ausspricht. 84 Prozent der Befragten waren prinzipiell dafür, dass klinische Sektionen durchgeführt werden. Lediglich zehn Prozent der Befragten lehnten dies ab. In Nord-, Süd- und Ostdeutschland lag die Zustimmung zur Sektion dabei etwas unter dem Durchschnitt (80 bis 82 Prozent), in Westdeutschland etwas darüber (90 Prozent). Jüngere Personen und Männer stimmten der Sektion etwas häufiger zu als ältere Befragte und Frauen. Befragte mit einem Hauptschulabschluss und Protestanten lehnten die Sektion eher ab als Befragte mit einem höheren Bildungsabschluss sowie Katholiken und Befragte ohne Konfessionszugehörigkeit.

Der Großteil der Befragten zeigte sich bereit, sowohl den eigenen toten Körper (72 Prozent) als auch den Körper eines gestorbenen Angehörigen (im Durchschnitt 65 Prozent) zur klinischen Sektion freizugeben. 45 Prozent der Befragten waren nach eigenen Angaben noch nie in der Situation, in der sie über eine Sektion entscheiden mussten, da noch kein Angehöriger von ihnen im Krankenhaus gestorben war. Fast ebenso viele (40 Prozent) hatten zwar bereits einen Angehörigen im Krankenhaus verloren, wurden jedoch vom Arzt nicht nach einer Sektion gefragt. Lediglich fünf Prozent gaben an, dass schon einmal ein Angehöriger im Krankenhaus gestorben sei, sie vom Arzt nach einer Sektion gefragt wurden und dieser auch zugestimmt haben. Vier Prozent wurden nach dem Tod eines Angehörigen im Krankenhaus von einem Arzt nach einer Sektion gefragt und haben dies abgelehnt. Dass die Befragten sich bei Todesfällen nahestehender Personen selbst für eine Sektion ausgesprochen hätten, während der Arzt ihnen davon abriet, hat weniger als ein Prozent der Befragten erlebt.

Die Ergebnisse lassen folgende Schlüsse zu:

1. Dass die Einstellung der Angehörigen als Begründung für die niedrige Sektionsquote gelten kann, ist zu verneinen.

2. Wenn das Verhältnis von Zustimmung und Ablehnung in der Praxis ähnlich dem ist, wie es sich in der Befragung abzeichnet, bedeutet dies, dass eine ungefähr 50-prozentige Sektionsquote möglich wäre, wenn die Sektionsanfrage zur Standardprozedur im Zuge eines Todesfalls in einem Krankenhaus gehören würde.

3. Die sinkende Sektionsquote ist ein strukturelles Problem. Auf eine für die Sektionsquote eher unter-geordnete Rolle der Angehörigen als Entscheidungsträger weisen auch Studien hin, in denen eine höhere Sektionsquote explizit angestrebt wurde. Diese zeigen, dass Sektionsquoten erhöht werden können, wenn dieses Ziel konsequent verfolgt wird – und zwar ausschließlich durch medizinische Akteure und über die Einflussnahme auf Faktoren innerhalb des Medizinsystems (12, 13).

Wenn man sich die klinische Sektion auf institutioneller Ebene genauer anschaut, lässt sich feststellen, dass es für diesen Vorgang (von der Aufnahme des Patienten im Krankenhaus bis zur Abrechnung der Sektion) keine klaren und einheitlichen Strukturen, keine umfassende Formalisierung und Standardisierung gibt. Die Frage nach der Freigabe des Körpers zur Obduktion ist in den Abläufen, die nach dem Tod eines Patienten einsetzen, nur unzureichend verankert und der gesamte Vorgang nur schwach institutionalisiert (14). Das zeigt sich unter anderem in unterschiedlichen Praxen der Zustimmungserfragung, der unzureichenden Dokumentation, der unspezifischen (und möglicherweise auch unzureichenden) Budgetierung oder auch in der Tatsache, dass es zumeist allein dem behandelnden Arzt überlassen bleibt zu entscheiden, ob eine Obduktion angefragt wird oder nicht.

Wandel des Aufgabenfelds der Pathologie

Gerade im Hinblick auf das Interesse der Kliniker zeigt sich, dass dies vor allem der Aufklärung des unverstandenen, individuellen Sterbefalls dient – selten jedoch gesundheitspolitischen oder medizinfortschrittlichen Erwägungen folgt oder der Qualitätskontrolle im Gesundheitswesen dient.

Jenseits der Prozeduren der Zustimmungserfragung lässt sich außerdem feststellen, dass auch nicht jeder Pathologe ein ausgeprägtes Interesse an Obduktionen hat, was sicherlich vor allem mit dem Wandel des Aufgabenfelds der Pathologie zu tun hat: Die Schwerpunktverschiebung weg von der Obduktion hin zur Diagnostik am Operationspräparat oder am Biopsat führt dazu, dass heutzutage der Großteil der Arbeitszeit eines Pathologen für Tätigkeiten aufzubringen ist, die nichts mit der Obduktion zu tun haben.

Keine flächendeckende gesetzliche Regelung

Auch die Rahmenbedingungen im Umfeld des Krankenhauses sind nicht optimal. Die klinische Sektion unterliegt noch immer keiner flächendeckenden gesetzlichen Regelung. Diese unsichere Rechtslage dürfte auf politisches Desinteresse zurückzuführen sein – offenbar wird kein Regelungsbedarf für diesen Bereich gesehen. Darüber hinaus ist die klinische Sektion wider Erwarten kein etablierter Qualitätssicherungsmechanimus des Gesundheitswesens. Trotz der Argumentation derjenigen, die die rückläufige Sektionsquote beklagen, die Obduktion sei der zuverlässigste Qualitätssicherungsmechanismus innerhalb des Medizinsystems, wurden diesbezüglich bis 2009 (Zeitpunkt der Nachfrage) von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung im Gesundheitswesen keine Daten erhoben. Und auch von den Klinikern und von Juristen wird die Obduktion eben nicht als Qualitätssicherungsmechanismus angesehen, der ja als solcher nicht der Zustimmung durch Angehörige – die darüber hinaus noch durch den behandelnden Arzt eingeholt wird – unterliegen dürfte. Es lässt sich also feststellen, dass die klinische Sektion durchaus mit Legitimitätsproblemen zu kämpfen hat, allerdings nicht in erster Linie in der breiten Öffentlichkeit, sondern medizinintern und dies sowohl hinsichtlich ihrer Funktion als auch ihres Stellenwerts.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2010; 107(50): A 2492–3

Anschrift der Verfasserin
Antje Kahl
Institut für Soziologie, FG Allgemeine Soziologie Fakultät VI, Technische Universität Berlin
Franklinstraße 28/29, 10587 Berlin
E-Mail: antje.kahl@tu-berlin.de

@Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit5010

Obwohl sich eine große Mehrheit der Bundesbürger für Obduktionen ausspricht, sinken die Sektionsquoten seit Jahren kontinuierlich.

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10.Schned AR, Mogielnicki RP, Stauffer ME: A comprehensive quality assessment program on the autopsy service. American Journal of Clinical Pathology 1986, 86: 133–138. MEDLINE
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