Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus

Klinische Folgen, moderne Therapiestrategien, Budgetrelevanz

Hintergrund: Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus ist ein häufiges (Prävalenz 25 Prozent aller Krankenhauspatienten) und zunehmendes Problem.

Methoden: Selektive Literaturaufarbeitung unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien und Metaanalysen.

Ergebnisse: Bei stationärer Aufnahme müssen bei jedem Patienten der Ernährungszustand anhand einfacher etablierter Parameter erfasst und Patienten mit Unter- oder Mangelernährung einer gezielten Ernährungsintervention auf der Basis des etablierten Stufentherapieschemas zugeführt werden. Unter-/Mangelernährung ist ein unabhängiger Risiko- und Kostenfaktor, der alle relevanten klinischen Parameter inklusive Letalität, Morbidität, Verweildauer und Lebensqualität signifikant beeinflusst. Allein die unmittelbaren Kosten betragen in Deutschland jährlich circa 9 Milliarden Euro. Interventionsstudien und Metaanalysen belegen überzeugend den signifikanten therapeutischen Nutzen sowie die Kosteneffizienz von supportiver Trink-, Zusatz- oder Sondennahrung. Gezielte Ernährungsintervention ist heute integraler Bestandteil der ärztlichen Therapie und Prävention.

Schlussfolgerungen: Unter- und Mangelernährung im Krankenhaus ist häufig und hat signifikante klinische und budgetäre Folgen. Die frühzeitige, gezielte Erfassung und konsequente Intervention auf der Basis des etablierten Stufentherapieschemas sind medizinisch hocheffizient und signifikant kostensparend.

Unter- und Mangelernährung ist in deutschen Krankenhäusern ein häufiges (Prävalenz über 25 Prozent) und zunehmendes Problem mit wissenschaftlich gut belegten signifikanten medizinischen und ökonomischen Folgen, die für unser Gesundheits- und Sozialsystem ein mindestens gleichwertig relevantes Problem wie die bekannten Folgen von Übergewicht und Adipositas darstellen (1, 2).

Für die Begriffe Unter- und Mangelernährung gibt es nach wie vor weltweit keine einheitliche Definition und darüber hinaus leider auch keinen etablierten Goldstandard für die standardisierte Erfassung und Quantifizierung. Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) definieren Unterernährung als Verringerung der Energiespeicher (primäre Zielgröße: reduzierte Fettmasse) sowie Mangelernährung („malnutrition“) als entweder krankheitsassoziierten Gewichtsverlust, Eiweißmangel (reduzierte Muskelmasse) oder Defizit an spezifischen essenziellen Nährstoffen (e1). Die frühzeitige Erfassung einer beginnenden Unter-/Mangelernährung sowie eine konsequente ernährungsmedizinische Basisbetreuung hat nach heutigem Wissenstand nicht nur einen signifikanten Einfluss auf die individuelle Letalität, Morbidität, Therapietoleranz, Komplikationsrate und damit die Prognose und Lebensqualität des Patienten, sondern führt in prospektiven klinischen Studien und Metaanalysen auch zu einer signifikanten Verkürzung der Krankenhausliegedauer und zu einer erheblichen Senkung der individuell entstehenden Kosten (1, 3–8).

In kaum einem Teilgebiet der Medizin sind in den letzten Jahren so fundamentale Paradigmenwechsel vollzogen worden, wie auf dem Gebiet der Ernährungsmedizin. Gezielte Ernährung wird heute nicht mehr als Befriedigung eines Grundbedürfnisses betrachtet, sondern ist für den Arzt Teil seiner therapeutischen und präventiven Behandlungsoptionen. In der selektiven Literaturübersicht sollen die medizinischen und budgetären Folgen sowie die etablierten Therapiestrategien der Unter-/Mangelernährung auf der Basis aktuell publizierter Studien, Metaanalysen und Leitlinien der Fachgesellschaften zusammenfassend praxisorientiert dargestellt werden.

Prävalenz

Seit Mitte der 1970er Jahre wurden weit über 200 klinische Studien publiziert, die systematisch die Prävalenz der Unter-/Mangelernährung von Patienten im Krankenhaus untersuchten: Je nach untersuchtem Patientenkollektiv, zugrunde gelegter Definition der Unterernährung und somit verwendetem Evaluationsparameter findet man in den vorliegenden klinischen Studien eine Prävalenz zwischen 20 und 60 Prozent bei Einweisung in eine Klinik (3, 4, 9–11, e2–e6). Gerade für den deutschsprachigen Raum wurden in den letzten Jahren viele große, prospektive Studien zur Prävalenz von Unter-/Mangelernährung publiziert: Im Jahr 2001 legte die Arbeitsgruppe des Autors die weltweit immer noch größte Monocenterstudie zu dieser Thematik vor (9). Bei insgesamt 1 917 prospektiv untersuchten Patienten zeigte sich ein Anteil von 22 Prozent unterernährten Patienten zum Zeitpunkt der stationären Klinikeinweisung, wobei sich ein deutlich höherer Anteil bei Patienten in einem Krankenhaus der Regelversorgung (25 Prozent) im Vergleich zu einem universitären Zentrum (20 Prozent) zeigte. Eine bundesweit durchgeführte Multicenterstudie an insgesamt 1 886 Patienten konnte einen noch höheren Anteil von 27 Prozent unter-/mangelernährten Patienten nachweisen (10). Die Studie von Kyle et al. (11) (n = 1 760) ergab sogar eine Prävalenz von 31 Prozent.

Während des Krankenhausaufenthalts ergeben sich darüber hinaus weitere relevante Probleme in Bezug auf den Ernährungsstatus der Patienten. Klinische Studien belegen, dass je nach Fachrichtung und untersuchtem Patientenkollektiv zwischen 30 bis über 80 Prozent der stationären Patienten während des Krankenhausaufenthalts progredient relevant an Gewicht verlieren (Grafik 1 gif ppt). Die Prävalenz von Unter-/Mangelernährung korreliert signifikant mit sozialen Faktoren (zum Beispiel Familien- und Versorgungsstatus, Bildungsstand), dem Alter des Patienten oder medizinischen Faktoren (maligne Grunderkrankungen, Polypharmazie) (9–11, e2–e5).

Ursachen

Die jeweiligen Ursachen für das Auftreten einer Unterernährung bei Patienten in Deutschland sind komplex (3, 4, 12, 14). Die Hauptursache ist die Erkrankung selbst („disease-related malnutrition“), die über eine Vielzahl von Mechanismen, wie infektbedingten Veränderungen des Stoffwechsels, Appetitverlust, Absorptions- oder Digestionsstörungen, krankheitsspezifischer Katabolie etc. eine adäquate Aufnahme und Verstoffwechslung der Nahrung behindern kann. Darüber hinaus gibt es aber noch eine Vielzahl anderer relevanter Ursachen wie schlechter Zahnstatus, schlecht sitzende Zahnprothese, soziale Isolation, gastrointestinale Symptome, Suchtprobleme, Armut/Geldmangel, psychische Erkrankungen (zum Beispiel Depression, Demenz), Schluckstörungen, Geschmacksveränderungen, komplexe Medikation oder die individuelle Unfähigkeit, sich Essen zu beschaffen oder zuzubereiten. Die systematische frühzeitige Evaluation und konsequente Behandlung möglicher zugrunde liegender Ursachen stellt eine wesentliche ärztliche Aufgabe bei der adäquaten Betreuung von Patienten mit Risiko für Unter-/Mangelernährung dar (Grafik 2 gif ppt).

Bestimmung des Ernährungszustandes

Die gezielte Anamnese (zentrale Frage: Gewichtsverlust, Ernährungsgewohnheiten) und eine allgemeine körperliche Untersuchung (Muskelmasse, subkutanes Fett) sind sicher die wichtigsten Allgemeinmaßnahmen zur Erfassung einer Unter-/Mangelernährung. Die Dokumentation ernährungsmedizinisch relevanter dynamischer Größen, wie Gewichtsveränderungen, Appetitverlauf, gastrointestinale Symptome oder Abschätzen der täglichen Nahrungszufuhr, sind wichtiger Bestandteil der allgemeinen Anamneseerhebung.

Aus der Vielzahl der propagierten Parameter zur spezifischen Erfassung des Ernährungszustandes haben sich als zuverlässige, gut reproduzierbare und einfach zu erlernende Methoden in den letzten Jahren der Subjective Global Assessment Score (SGA), der Nutritional Risk Score (NRS 2002) und für ältere Patienten der Mini Nutritional Assessment Score (MNA) etabliert (Tabelle 1 gif ppt) (3, 4, 12, e7–e9). Durch einen dieser Scores und den Body-Mass-Index (BMI) sollte der individuelle Ernährungszustand jedes Patienten routinemäßig bei stationärer Aufnahme erfasst werden, um Patienten mit Risiko für Unter-/Mangelernährung frühzeitig bei Aufnahme zu identifizieren und gezielt ernährungsmedizinisch zu betreuen.

Klinische Folgen

Die komplexen klinischen Folgen einer Unter-/Mangelernährung sind evident und in vielen prospektiven klinischen Studien und Metaanalysen seit Jahren wissenschaftlich gut belegt (1, 3, 4, 7, 8, 12–14, e7–e10). Unter-/Mangelernährung stellen aufgrund der vorliegenden Daten einen unabhängigen Risikofaktor dar, der die relevanten klinischen Parameter Letalität, Morbidität, Komplikationsrate, Krankenhausaufenthaltsdauer, Therapietoleranz, Lebensqualität und Prognose signifikant beeinflusst (Tabelle 2 gif ppt) (3, 4, 7, 8, 12, 14, e7–e10).

Die europaweit an über 5 000 Patienten in 26 Krankenhäusern durchgeführte klinische Multicenterstudie von EuroOOPS (13) belegt für Patienten mit im NRS nachgewiesenem Risiko für Unter-/Mangelernährung eine höhere Letalität (12 versus 1 Prozent) eine signifikant längere Krankenhausverweildauer (9 versus 6 Tage; p < 0,001) und eine signifikant höhere Komplikationsrate (Odds ratio 3,47; p < 0,001). In einer aktuell im Jahr 2008 publizierten Übersichtsarbeit von Norman et al. (14) wird die signifikante Korrelation zwischen dem Auftreten von Malnutrition und der Morbidität, Letalität und der Länge des Krankenhausaufenthaltes und den daraus folgenden höheren Behandlungskosten zusammenfassend dargestellt und erläutert.

Therapiestrategien

Für Patienten, die im Rahmen einer Erkrankung nicht mehr adäquat essen können, hat sich für die ernährungsmedizinische Praxis ein therapeutisches Stufenschema (Grafik 2) etabliert.

Nach der individuellen Evaluation und Behandlung der zugrunde liegenden Ursachen beinhaltet die nächste Stufe eine individuelle Ernährungsanamnese mit Modifikation der jeweiligen Ernährung unter Verwendung einer gut verträglichen, energetisch hochwertigen Wunschkost. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl weiterer in der Praxis etablierter Allgemeinmaßnahmen, wie die Verwendung spezieller Geschmacksverstärker, Essen in angenehmer Umgebung und geselliger Gemeinschaft, spezielle Ernährungsschulung von betreuenden Angehörigen, Förderung körperlicher Aktivität zwischen den Mahlzeiten oder die Verordnung häufiger kleiner energiereicher Zwischenmahlzeiten (Finger-Food, Snacks, energiereiche Drinks) über den Tag verteilt. Darüber hinaus kann die Nahrung zusätzlich durch kostengünstige, geruchs- und geschmacksneutrale energiereiche Zusatzstoffe, wie zum Beispiel Maltodextrin oder spezifische Eiweißkonzentrate energetisch angereichert werden.

Für die adäquate Umsetzung moderner ernährungsmedizinischer Erkenntnisse im Krankenhaus ist ein Ernährungsteam, bestehend aus ernährungsbeauftragten Ärzten, ernährungsqualifiziertem Pflegepersonal, Diätassistenten und/oder Ökotrophologen unerlässlich: Struktur, Organisation und Aufgaben eines Ernährungsteams sind etabliert; darüber hinaus ist die klinische und kostenmäßige Effizienz eines qualifizierten Ernährungsteams in Studien und einer Metaanalyse belegt (15, e11–e15).

Trink-/Zusatznahrung

Für kaum ein in der medizinischen Praxis etabliertes pharmakologisches Therapiekonzept liegen in der aktuell publizierten Literatur so viele klinische Studien (mehr als 200) und Metaanalysen vor, wie für den therapeutischen Nutzen von oraler Trink- und Zusatznahrung: Zurzeit gibt es 14 publizierte Metaanalysen (4, 5, 8, 16, e16–e23) und bereits eine zusammenfassende Analyse (8) („Review of reviews“) der vorliegenden Übersichtsarbeiten und Metaanalysen (1, 3–5, 8, 12, 16–18).

Stratton et al. (4) konnten in einer Metaanalyse belegen, dass die zusätzliche Gabe von Trinknahrung bei Patienten mit Unter-/Mangelernährung sowohl die Komplikationsrate (Odds ratio 0,29 [95-%-Konfidenzintervall 0,18–0,47]) sowie die Letalität (Odds ratio 0,62 [95-%-KI 0,49–0,76]) signifikant senkt. Diese signifikanten Effekte gelten auch für Patienten, die während eines nur kurzen Krankenhausaufenthaltes bei Vorliegen einer Malnutrition zusätzlich Trink-/Zusatznahrung bekommen. Milne et al. (16) konnten bei diesen Patienten ebenfalls eine signifikante Reduktion der Komplikationsrate um 28 Prozent sowie der Letalität sogar um 34 Prozent durch zusätzliche Verordnung von Trinknahrung belegen. Tabelle 3 (gif ppt) zeigt zusammenfassend die relevanten Ergebnisse der wichtigsten vorliegenden Metaanalysen.

Trink-/Zusatznahrung ist in mehr als 30 verschiedenen Geschmacksrichtungen erhältlich und sollte nicht zu sondern zwischen den Mahlzeiten oder besser abends supplementär verabreicht werden. Kann der Patient nur wenig essen (zum Beispiel geriatrische Patienten, Tumorpatienten), kann man auch eine hochkalorische Trinknahrung mit einem angereicherten Kaloriengehalt von 1,5–2,7 kcal/mL anbieten. Bei medizinischer Indikation kann Trink-/Zusatznahrung ärztlich verordnet werden und ist durch die Krankenkassen erstattungspflichtig (Bundesanzeiger Nr. 188, 01.09.2005).

Künstliche Ernährung

Wenn alle bisherigen Maßnahmen (Grafik 2) nicht zu einem anhaltenden Therapieerfolg führen, muss über eine supportive künstliche Ernährung nachgedacht und entschieden werden (3, 4, 12, 19). Hierbei muss man neben den medizinischen Indikationen (vorliegende Grunderkrankung, individueller Zustand des Patienten, vorhandene Komorbidität, zu erwartende Prognose, psychomentale Situation, individuelle Wünsche des Patienten) auch ethische Aspekte (vor allem bei multimorbiden älteren Patienten und Tumorpatienten im fortgeschrittenen Stadium) individuell berücksichtigen. Klinische Studien belegen für die supportive Ernährungstherapie über eine PEG/PEJ-Sonde neben einer signifikanten Verbesserung des Ernährungszustandes, Senkung der Komplikationsraten und Verbesserung der individuellen Prognose auch eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität (4, 19–21, e24–e27). Grafik 3 zeigt den Gewichtsverlauf in einer prospektiven klinischen Studie (20) an 210 konsekutiven Patienten mit verschiedenen gutartigen und bösartigen Grunderkrankungen, die nach PEG-Anlage ein Jahr konsekutiv engmaschig beobachtet wurden. Die Hauptaussagen dieser mittlerweile mehrfach bestätigten Studie sind:

• Im Schnitt haben beide Patientengruppen 12 kg Gewicht in den letzten drei Monaten verloren, bevor die Möglichkeit einer supportiven PEG-Sondenernährung erwogen wurde.
• Die supportive Ernährung über eine PEG-Sonde kann diese massiv progrediente Katabolie sehr effizient stoppen, was auch für viele Patienten mit maligner Grunderkrankung gilt.
• Die supportive PEG-Sondenernährung ist aber auch bei Patienten mit gutartiger Grunderkrankung im statistischen Durchschnitt nicht in der Lage, das einmal verlorene Gewicht wiederzuerlangen (Grafik 3 gif ppt).

Die Ernährung über eine PEG-Sonde ist nach heutigem medizinischem Verständnis vom Charakter her supportiv, präventiv und meist passager, stellt für die länger als zwei Wochen absehbar notwendige künstliche Ernährung weltweit die Methode der ersten Wahl dar und kann jederzeit nach Wiedererlangen der normalen oralen Nahrungsaufnahme beendet werden (4, 19–21, e24–e27). Das Dilemma der PEG (12, 19) als Synonym für künstliche Ernährung besteht darin, dass die medizininterne und öffentliche Diskussion über die PEG sich meist einseitig mit den Problemen bei betagten, multimorbiden und/oder dementen Patienten beschäftigt, bei denen in der Tat nachweislich zu unkritisch und ethisch oft nicht nachvollziehbar enterale Sondensysteme appliziert werden (Wir legen zu viele PEG-Sonden bei den falschen Patienten). Bei den Patienten, die evidenzbasiert signifikant von einer supportiven PEG-Sondenernährung profitieren (zum Beispiel Patienten während einer Chemo-/Strahlentherapie), wird diese Maßnahme viel zu selten und meist viel zu spät erwogen (Wir legen zu wenig und viel zu spät PEG-Sonden bei den richtigen Patienten) (3, 4, 12, 18–21, e24–e33).

Sollten – was selten ist – Kontraindikationen für eine enterale Ernährung bestehen, können auch parenterale Kathetersysteme (Broviac-, Hickman-Katheter) eingesetzt werden. Bei Patienten mit Chemotherapie und liegendem Portsystem kann man die supportive Ernährung auch hierüber verabreichen (12, 18, 19).

Kosten-/Budgetrelevanz – Ein Paradigmenwechsel

Das Auftreten von Unter-/Mangelernährung führt nicht nur zu einer signifikanten Verschlechterung von Morbidität und Letalität, sondern ist darüber hinaus ein krankheitsunabhängiger hochrelevanter Kostenfaktor (1, 3, 4, 6–8, 12, 14, 22–24). Die im Jahr 2007 publizierte CEPTON-Studie (25) hat anhand der vorliegenden wissenschaftlichen Literatur berechnet, dass die durch Unter-/Mangelernährung bedingten unmittelbaren zusätzlichen Kosten für das Gesundheitssystem in der Bundesrepublik circa 9 Milliarden Euro pro Jahr betragen.

Aus medizinisch/ökonomischer Sicht noch relevanter sind die Ergebnisse der vielen Interventionsstudien, die belegen, dass die konsequente Behandlung der Unter-/Mangelernährung zum Beispiel durch Trink-/Zusatznahrung hoch kosteneffizient und budgetentlastend ist (1, 3, 4, 6, 22–25, e34–e38). Amaral et al. (23) konnten bei insgesamt 469 Patienten nachweisen, dass Patienten mit einem Risiko für Unter-/Mangelernährung durchschnittlich 19,3 Prozent mehr Kosten als der Durchschnitt der entsprechenden DRG verursachten, wobei das 95-%-Konfidenzintervall der entstehenden Mehrkosten zwischen 200 und 1 500 Euro pro Fall lag. Kruizenga et al. (22) belegen in ihrer Studie mit 588 Patienten, dass eine frühzeitige Ernährungsintervention bei mangelernährten Patienten 2,5 Krankenhaustage gegenüber den routinemäßig versorgten Patienten einspart; das heißt, dass effektiv nur 76 Euro pro Patient zusätzlich aufgebracht werden müssen, um den Krankenhausaufenthalt um einen Tag zu reduzieren. Russel (1) analysierte systematisch die vorliegenden Studien über die Effizienz von oraler Trinknahrung im perioperativen Bereich und konnte belegen, dass durch rechtzeitige Intervention circa 1 000 Euro pro Patient effektiv einzusparen sind. Hier gehen einmal die medizinischen Notwendigkeiten völlig Hand in Hand mit den betriebs- und gesundheitsökonomischen Betrachtungen und Forderungen.

Die Vielzahl der vorliegenden Studien hat zu einem Paradigmenwechsel in der Betrachtung der supportiven enteralen Ernährung geführt. Früher ging man pauschal davon aus, dass in die klinische Ernährung von Patienten erst einmal Ressourcen zu investieren sind, ohne dass absehbar ist, inwieweit sich diese Ausgaben auch von der Kosteneffizienz her bei den kürzer werdenden Krankenhausaufenthalten rechnen; heute muss man aufgrund der vorliegenden Studien und Metaanalysen umgekehrt argumentieren und die frühzeitige Behandlung von Malnutrition als eine der letzten verbliebenen effektiven Maßnahmen zur Einsparung von Kosten im Gesundheitswesen darstellen (1, 2, 4, 6–8, 22–25, e34–e38).

Auch gesundheitspolitisch findet zurzeit ein Umdenken statt. Nicht nur in der großen Resolution des Europarates (7), sondern auch in ganz aktuell angestoßenen Programmen („Stopp Malnutrition“) benennt die EU die hohe Zahl der unterernährten Patienten in europäischen Krankenhäusern als völlig inakzeptabel und bestätigt dezidiert die eindeutig belegten medizinisch-klinischen Folgen sowie die enormen unnötigen zusätzlichen Kosten für das Gesundheitswesen (2, 7, e38).

Praktische Umsetzung

Für die Umsetzung moderner ernährungsmedizinischer Kenntnisse zur Erkennung und Behandlung von Unter-/Mangelernährung gibt es konkrete Vorstellungen und Vorschläge der Fachgesellschaften (17–19):

• Die Etablierung eines qualifizierten Ernährungsteams ist unerlässlich: Struktur, Organisation, Aufgaben sowie die kostenmäßige Effizienz eines Ernährungsteams sind etabliert (15, e11–e15).
• Unmittelbar bei Krankenhausaufnahme muss anhand etablierter einfacher und schnell zu erhebender Parameter der Ernährungszustand aller Patienten systematisch evaluiert werden. Konkrete Empfehlung: SGA/BMI oder NRS/BMI als Routineerfassung bei allen Neuaufnahmen.
• Patienten mit Unter-/Mangelernährung sollten dann eine standardisierte Ernährungsintervention auf der Basis des etablierten Stufenschemas (Grafik 2) erhalten (krankenhausinterne Standards).
• Krankenhäuser müssen einen verbindlichen Kostformenkatalog erstellen, der auch spezielle energiereiche Menülinien inklusive energiereicher Zwischenmahlzeiten (Shakes, Suppen, Finger-Food) beinhaltet.
• Ernährungsintervention wie Trink-/Zusatznahrung und gegebenenfalls supportive Sondenkost müssen bei Patienten mit Unter-/Mangelernährung auf der Basis unseres evidenzbasierten Wissens als integraler Teil ärztlicher Therapie und Prävention verstanden werden und individuell kritisch viel offensiver zum Einsatz kommen.
• Ernährungsmedizin muss in Anbetracht ihrer enormen Relevanz endlich fester Bestandteil der Ausbildung von Medizinstudenten und Fachärzten werden.

Interessenkonflikt
Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 10. 2009, revidierte Fassung angenommen: 19. 1. 2010

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Christian Löser
Chefarzt der Medizinischen Klinik
Rotes Kreuz Krankenhaus
Hansteinstraße 29
34121 Kassel

Summary

Malnutrition in Hospital—The Clinical and Economic Implications

Background: Undernutrition and malnutrition are common in hospitalized patients. Their combined prevalence is estimated at 25% and is rising.

Methods: Selective literature review with special consideration of current guidelines and meta-analyses.

Results: The nutritional state of every patient should be assessed on admission with simple, established parameters, and patients suffering from under- or malnutrition should be treated with a targeted nutritional intervention based on the established stepwise treatment algorithm. Under- and malnutrition are an independent risk and cost factor with a significant influence on mortality, morbidity, length of hospital stay, and quality of life. Their direct costs alone amount to some 9 billion Euros in Germany each year. Therapeutic trials and meta-analyses have clearly documented the therapeutic benefit and cost-effectiveness of oral nutritional supplements and tube feeds. Targeted nutritional intervention is an integral part of medical treatment and prevention.

Conclusion: Undernutrition and malnutrition are common in hospitalized patients and are both medically and economically harmful. If they are detected early by targeted assessment and then treated appropriately according to the established stepwise treatment algorithm, better outcomes and lower costs will result.

Zitierweise
Löser Chr: Malnutrition in hospital—the clinical and economic implications. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(51–52): 911–7. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0911

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit5110

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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