ArchivDeutsches Ärzteblatt51-52/2010Hausarztzentrierte Versorgung: Attraktivität auf die Probe gestellt

POLITIK

Hausarztzentrierte Versorgung: Attraktivität auf die Probe gestellt

Dtsch Arztebl 2010; 107(51-52): A-2546 / B-2212 / C-2168

Osterloh, Falk; Rieser, Sabine

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Der Ärger hält an: Die bayerischen Hausärzte erwägen nach wie vor den Systemausstieg. Foto: Klaus Rose
Der Ärger hält an: Die bayerischen Hausärzte erwägen nach wie vor den Systemausstieg. Foto: Klaus Rose

Zum Jahresbeginn tritt mit dem GKV-Finanzierungs­gesetz die erste Gesund­heitsreform von Union und FDP in Kraft. In einer Serie befasst sich das Deutsche Ärzteblatt mit den Aus­wirkungen des Gesetzes auf die Ärzte. Teil 1: Die Hausarzt­verträge

Die Reformvorstellungen von Bun­des­ge­sund­heits­mi­nis­ter Philipp Rösler (FDP) sind bei den meisten Akteuren des deutschen Gesundheitssystems auf wenig Gegenliebe gestoßen. Nirgends jedoch war die Ablehnung so explizit wie beim Deutschen Hausärzteverband (HÄV). So sprach der HÄV nicht nur von einer „Aushöhlung der gesetzlichen Grundlage der Hausarztverträge“, sondern er warnte auch davor, dass die auf dem Land wegbrechende hausärztliche Versorgung viele Menschenleben kosten werde – was dem Verband allenthalben Rügen wegen schlechten Stils einbrachte.

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Die Kritik der Hausärzte richtet sich gegen die Änderung des § 73 b Sozialgesetzbuch (SGB) V, mit der die Koalition Hand an die hausarztzentrierte Versorgung (HzV) legt. Noch mit dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung hatte die Vorgängerregierung den Krankenkassen aufgetragen, bis zum 30. Juni 2009 Hausarztverträge mit Gemeinschaften zu schließen, die mindestens die Hälfte der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Allgemeinmediziner eines Bezirks der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vertreten, also faktisch fast überall mit dem HÄV.

Die Honorare werden für neue Verträge begrenzt

Im Koalitionsvertrag 2009 hatten Union und FDP dann Bestandsschutz für die getroffenen Regelungen vereinbart: Erst nach drei Jahren wollten sie überprüfen, wie viele dieser Verträge deutschlandweit abgeschlossen wurden. Doch mit dem GKV-Finanzierungsgesetz wurde dieses Vorhaben aufgegeben. Nun gilt, dass die Honorare für Hausärzte in Verträgen nach § 73 b SGB V begrenzt werden, sofern diese nach dem 22. September 2010 geschlossen wurden. In diesen Fällen müssen die Vertragsparteien den Grundsatz der Beitragssatzstabilität einhalten. Diese Bedingung gilt nach dem Gesetz als erfüllt, „wenn sich die vereinbarten Vergütungen an den in der kollektivvertraglichen hausärztlichen Versorgung geltenden Vergütungen orientieren“. Dadurch erhofft sich die Koalition Einsparungen von bis zu 500 Millionen Euro.

Berechnungsgrundlage soll dabei der kassenartenübergreifende durchschnittliche Fallwert in der kollektivvertraglichen hausärztlichen Versorgung in der jeweiligen KV-Region sein. Dieser Fallwert soll jedoch um diejenigen Vergütungsanteile bereinigt werden, deren Leistungen nicht in den Hausarztverträgen enthalten sind, beispielsweise den ärztlichen Bereitschaftsdienst. Diesen Ansatz hat der HÄV scharf kritisiert: „Die Bezugsgrößen Fallwert und Bereinigungsbetrag sind aufseiten der KVen steuerbare und jederzeit veränderbare Preisgrundlagen“, hieß es in der Stellungnahme zum Gesetzesvorhaben – ein Einwand, dem sich auch der Bundesverband der Ortskrankenkassen angeschlossen hat, obwohl er die bisherigen gesetzlichen Regelungen bemängelt und den Ausgang vieler Schiedsverfahren nicht begrüßt: „Kassen wurden damit gezwungen, Verträge umzusetzen, die aus ihrer Sicht unwirtschaftlich sind“, lautet die Stellungnahme.

Höhere Vergütungen sind zwar auch künftig zulässig, jedoch nur, wenn sie aus Effizienzsteigerungen und Einsparungen zum Beispiel bei Arzneimittelverordnungen erwirtschaftet werden. Die Koalition begründet die Vergütungsbegrenzungen damit, dass höhere Honorare in Hausarztverträgen weder gegenüber den Beitragszahlern noch gegenüber Hausärzten in der kollektivvertraglich geregelten Versorgung zu rechtfertigen seien.

Auch Leistungen, die über die hausärztliche Versorgung hinausgehen, müssen Krankenkassen bei neuen Verträgen künftig aus Einsparungen und Effizienzsteigerungen finanzieren, die sie aus den Verträgen nach § 73 b erzielt haben. Diese Möglichkeit hatten die Vertragspartner bereits zuvor, sie war jedoch nicht verpflichtend.

Die Einschränkungen des Gesetzes gelten jedoch nicht für Anschlussverhandlungen zu bereits bestehenden Verträgen, die sich beispielsweise infolge von Kündigungen ergeben. Für diese bleibe es bis zum 30. Juni 2014 auch im Hinblick auf die Vergütungshöhe bei der Verhandlungsfreiheit der Vertragspartner, heißt es im GKV-Finanzierungsgesetz. Ob die künftigen Hausarztverträge gesetzeskonform sind, prüfen innerhalb von zwei Monaten die zuständigen Aufsichtsbehörden der Krankenkassen, denen die Verträge vorgelegt werden müssen. Die Vorlagepflicht für Krankenkassen gilt auch bei Verträgen, die nach einem Schiedsverfahren zustande kamen.

HÄV: Krankenkassen verzögern weiterhin Verträge

Die Verträge zur hausarztzentrierten Versorgung polarisieren. Während der Hausärzteverband in ihnen die einzige Möglichkeit sieht, um die hausärztliche Versorgung vor allem auf dem Land aufrechtzuerhalten, warnt die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) davor, dass HzV-Vollversorgungsverträge den Fortbestand des Kollektivvertrags gefährdeten, ohne dass es Belege dafür gebe, dass sie die Patientenbehandlung oder die Wirtschaftlichkeit verbesserten.

Auch die Kassen sind in ihrer Bewertung uneins. Während Barmer-GEK, DAK, AOK Rheinland/Hamburg und KKH-Allianz Zusatzkosten durch flächendeckende Hausarztverträge in Milliardenhöhe befürchten, sprach die AOK Baden-Württemberg von Einsparungen durch ihren HzV-Vertrag mit dem Medi-Verbund und dem HÄV in Höhe von 30 Millionen Euro im Jahr 2010. Die KBV bezeichnete diese Zahl jedoch umgehend als zu hoch.

Nach Angaben der AOK Baden-Württemberg haben sich im Verlauf von mehr als zwei Jahren knapp ein Viertel aller Versicherten in den Hausarztvertrag eingeschrieben. Der stellvertretende Vorsitzende der Kasse, Dr. Christopher Hermann, räumte allerdings in der Anhörung zum Gesetz ein: „Aufgrund der intensiven Förderung durch alle Vertragspartner scheinen diese Werte kaum in die Fläche übertragbar.“

Die Effizienzvorteile des Hausarztvertrags sind aus seiner Sicht offenkundig. So werden nach seinen Worten weniger Me-too-Arzneimittel innerhalb des Vertrags verordnet als in der Regelversorgung, aber ein Drittel mehr Arzneimittel aus Rabattverträgen. Aus Sicht der AOK Baden-Württemberg lässt sich die Inanspruchnahme von Leistungen im Vertrag zudem besser steuern. Die ungesteuerte Inanspruchnahme von Fachärzten habe bei eingeschriebenen Versicherten im Jahr 2009 gegenüber 2008 um etwa 15 Prozent abgenommen. Andererseits kamen zwei Drittel der eingeschriebenen chronisch kranken Patienten einmal pro Quartal zu ihrem Hausarzt, während es vorher nur ein Drittel war. Die Impfquote in der Patientengruppe 60 plus liegt im Vergleich bei 36 statt 24 Prozent. Und 40 statt 24 Prozent der AOK-Versicherten gingen zu Check-ups.

Die Auswirkungen des GKV-Finanzierungsgesetzes auf die hausarztzentrierte Versorgung sind bereits vor Inkrafttreten des Gesetzes zum Jahresbeginn zu spüren. So sieht der Hausärzteverband in der neuen Gesetzesregelung einen willkommenen Vorwand für all die Krankenkassen, die bislang keinen Hausarztvertrag abgeschlossen haben, auch weiterhin keinen Vertrag zu schließen (siehe Interview mit dem Bundesvorsitzenden Ulrich Weigeldt in diesem Heft). Und diese Kassen sind zahlreich: Nach Angaben des HÄV Mitte Dezember wurden bislang 441 regionale Auseinandersetzungen geschiedst, weitere 851 müssen noch geschlichtet werden. Demgegenüber stehen lediglich 215 freiwillig abgeschlossene regionale und drei freiwillig geschlossene bundesweite Verträge.

Zuversicht in Württemberg, Ausstiegstendenzen in Bayern

Deutlich fallen die Reaktionen auf das Gesetz insbesondere im Süden der Republik aus. So verlängerte die AOK Baden-Württemberg ihren Hausarztvertrag ohne Änderungen demonstrativ bis zum Jahr 2015. Der Vorstandsvorsitzende der Kasse, Dr. Rolf Hoberg, sagte dem Deutschen Ärzteblatt: „Die Attraktivität neuer Hausarztverträge wird durch das GKV-Finanzierungsgesetz auf eine zusätzliche Probe gestellt.“ Neue Verträge würden erschwert, aber natürlich sei die hausarztzentrierte Versorgung nicht tot: „Ob weiterhin gute Hausarztverträge geschlossen werden, hängt am Willen der Vertragspartner.“

Der ist jedoch in Bayern derzeit wenig ausgeprägt. Nachdem der Bayerische Hausärzteverband seine Mitglieder zu einer Abstimmung über den Ausstieg aus dem Kollektivvertrag am 22. Dezember aufgerufen hatte, haben die AOK Bayern und die bayerischen Ersatzkassen ihren Hausarztvertrag mit dem Verband gekündigt. Die Politik im Freistaat ist alarmiert und warnt die bayerischen Hausärzte vor den existenziellen Folgen eines Systemausstiegs; vom HÄV und anderen Landesverbänden kommen hingegen Solidaritätsbekundungen. Das Ergebnis der Abstimmung stand bis Redaktionsschluss noch nicht fest. Fest steht jedoch: Die Debatte um die Hausarztverträge wird auch im kommenden Jahr nicht verstummen.

Falk Osterloh, Sabine Rieser

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