ArchivMedizin studieren1/2006Arzneimittel und Methoden: Der lange Weg von der Forschung in die Praxis

Medizin

Arzneimittel und Methoden: Der lange Weg von der Forschung in die Praxis

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, SS 2006: 26

Antes, Gerd

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Foto: ddp
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Medizinische Themen erleben in der gegenwärtigen Medienwelt einen bisher nicht gekannten Boom. Regelmäßig wird dabei ein Blick in die Forschung getan, indem von verheißungsvollen Ansätzen oder auch von unmittelbar bevorstehenden, spektakulären Durchbrüchen berichtet wird. Leider ist die Triebfeder für diese Berichte meistens eher das Wunschdenken der beteiligten Forscher als eine realistische Einschätzung der Möglichkeiten. Vermutlich werden für 99 Prozent dieser vollmundigen Ankündigungen nie die avisierten Ziele erreicht.

Außerhalb der Fachwelt ist es wenig bekannt, wie lang der Hindernislauf von der Idee bis zur wirksamen, nebenwirkungsarmen und praxistauglichen Therapie tatsächlich ist. In der Arzneimittelentwicklung ist dieser Weg standardisiert und durch Aufsichtsbehörden reguliert. Von den systematisch synthetisierten neuen Wirkstoffen gelangt nur ein Bruchteil über Laborversuche und Tierexperimente zur Erprobung am Menschen. Das Vorgehen bei der Testung neuer Wirkstoffe am Menschen wird in vier Phasen eingeteilt.

In den Phasen I und II werden an gesunden Probanden und an Patienten die pharmakologischen Eigenschaften untersucht und die optimale Dosis bestimmt. Die entscheidende Schnittstelle für den Übergang von der Forschung in die Praxis bilden die Phasen III und IV. In der Phase III wird an ausreichend großen Patientenkollektiven die Wirksamkeit eines neuen Präparats im Vergleich zu einem Standard- oder Placebopräparat untersucht. Der Schwerpunkt liegt dabei auf dem Nachweis der Wirksamkeit. Dies ist die Voraussetzung für die Zulassung. Gefolgt wird dieser Schritt von der Phase IV, in der die Anwendung in der Praxis erfolgt und dabei mögliche Nebenwirkungen untersucht werden. Für nichtmedikamentöse Fragestellungen, wie beispielsweise für die Untersuchung chirurgischer Techniken oder Anwendungen der Akupunktur, liegt der Schwerpunkt auf Studien zur Wirksamkeit – entsprechend der Phase III bei der Arzneimittelentwicklung. Die Einsicht, dass patientenorientierte Studien für den Einsatz in der Medizin Voraussetzung sein sollten, hat in den letzten 15 Jahren sowohl in der wissenschaftlichen Fachwelt wie auch in der medizinischen Versorgung, in der Politik und der Öffentlichkeit enorm zugenommen. Erkennbar ist dies an der stetigen Zunahme von Studien sowie an den erhöhten Qualitätsanforderungen.

Diese aktuelle Entwicklung stützt sich dabei auf jahrhundertealte Wurzeln. Ein früher Meilenstein war die Entdeckung der Ursache des Skorbuts, die dem englischen Schiffsarzt James Lind 1747 in einer randomisierten Studie gelang. Dazu behandelte er zwölf erkrankte Seeleute in sechs Gruppen mit Apfelwein, Metallextrakten, Essig, Salzwasser, Zitrusfrüchten oder Abführmitteln. Leider dauerte es noch 42 Jahre, bis Linds Ergebnisse in die Praxis umgesetzt wurden (www.jameslindlibrary.org).

Die in den letzten Jahren deutlich zunehmende Anzahl von Veröffentlichungen von Studien hoher Qualität bringt allerdings auch eine Kehrseite mit sich, die man leicht übersieht: Nutzer von Studienergebnissen sind einer wahren Überflutung ausgesetzt. Es ist außerordentlich schwierig, sich in vertretbarer Zeit ein unverfälschtes Bild zu verschaffen. Man kann fast sicher sein, dass man bei ausreichend untersuchten Verfahren Arbeiten findet, die sich in den Ergebnissen widersprechen. Daraus folgt zwangsläufig, dass man sein Vertrauen nicht auf eine einzelne Studie setzen sollte („eine Studie ist keine Studie“), sondern das gesamte relevante Studiengeschehen einbeziehen sollte.

Aus dieser Einsicht heraus hat sich ebenfalls in den letzten 15 Jahren unter dem Schlagwort „Systematische Übersichtsarbeiten“ (www.cochrane.de) ein strukturiertes Vorgehen entwickelt, mit dem das in Studien generierte Wissen (auch als Evidenz bezeichnet) global gesammelt und zusammengefasst wird. Organisiert ist das Vorgehen in fünf Schritten:*

1. Angemessene Formulierung der Fragestellung Nützlich ist dabei die Verwendung des PICO-Modells (Define Population, Intervention, Comparison Intervention, Outcome), mit dessen Hilfe man ein klinisches Problem in eine Frage übersetzt, mit der man die Literatursuche beginnen kann.

2. Umfassende Literatursuche nach geeigneten Studien Die Literatursuche muss möglichst umfassend angelegt werden. Neben den großen elektronischen Datenbanken (Medline, EMBASE, Cochrane Library) sollten auch spezialisierte, für die Fragestellung relevante Datenbanken sowie Fachzeitschriften durchsucht werden.

3. Qualitätsbewertung der gefundenen Studien Die kritische Beurteilung („critical appraisal“) der Qualität der gefunden Studien bewertet die Glaubwürdigkeit, die Präzision und Relevanz der Arbeiten (http://www.shef.ac.uk/ scharr/ir/userg.html).

4. Zusammenfassung der hochwertigen Studien Die Zusammenfassung ist entweder deskriptiv oder quantitativ. Letztere bezeichnet man als Metaanalyse. Dabei werden Ergebnisse einzelner Studien zu einer Gesamtaussage verschmolzen. Bei der Erstellung der Zusammenfassung ist die fachliche Unterstützung durch einen Methodiker sinnvoll.

5. Interpretation der Ergebnisse In diesem abschließenden Schritt werden die gefundenen Ergebnisse auf ihren Nutzen hin überprüft und ihre Übertragbarkeit in die praktische Anwendung besprochen. Auf dieses Gerüst sollten heute in unterschiedlicher Intensität alle Bewertungen von medizinischen Verfahren aufbauen, wenn sie das Prädikat evidenzbasiert für sich beanspruchen. Die Ergebnisse solcher Arbeiten sind häufig überraschend und nicht immer konform mit dem, womit Experten rechnen. Die Anzahl an Studien zur gleichen Fragestellung, die darin eingeschlossenen Patientenzahlen sowie der Zeitraum, über den sich die Studien erstrecken, übertreffen die Erwartungen oft bei weitem. Zehntausende Patienten in Dutzenden von Studien, verteilt über zwanzig Jahre, sind keine Seltenheit.

Dr. Gerd Antes, Deutsches Cochrane Zentrum, Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik der Universität Freiburg
Dr. Gerd Antes, Deutsches Cochrane Zentrum, Institut für Medizinische Biometrie und Medizinische Informatik der Universität Freiburg
Dieser Welt der Wissens- oder Evidenzgenerierung steht eine Welt der Nutzer gegenüber, die das vorhandene Wissen für Entscheidungen am Krankenbett, in den Institutionen des Gesundheitssystems, für die klinische Forschung und nicht zuletzt für eigene Erkrankungen nutzen wollen. Es ist ernüchternd festzustellen, dass diese Nutzung trotz immer besserer technischer Möglichkeiten bei weitem nicht in gewünschtem Maß erfolgt. Weltweit wird um einen besseren Wissenstransfer in die Praxis gerungen, allerdings nicht sehr erfolgreich. Weiterhin vergehen bis zu 15 Jahre zwischen gesichertem Wissen und der flächenhaften Einführung in die Routineversorgung. Dies ist umso bedrohlicher, als die Halbwertzeit des Wissens heute in manchen Fachgebieten bei unter fünf Jahren liegt. Gleichzeitig werden Verfahren ohne gesichertes Wissen vorschnell in die Praxis eingeführt, wo sie sich dann mitunter später als nutzlos oder sogar schädlich herausstellen. Ein zentraler Grund liegt darin, dass vorhandenes gesichertes Wissen keineswegs automatisch zu Verhaltensänderungen führt – eine menschliche Schwäche, die nicht nur in der Medizin sehr hinderlich sein kann. Ein leicht zugängliches Wissensangebot ist notwendig, jedoch keinesfalls hinreichend. Für Deutschland kommt noch erschwerend hinzu, dass ein sehr großer Anteil des aus Studien verfügbaren Wissens nur in englischer Sprache verfügbar ist und erst in jüngster Zeit besser zugänglich gemacht wird (www.iqwig.de). Seit circa 1995 wird auch hierzulande mithilfe der Konzepte der evidenzbasierten Medizin (www.ebmnetzwerk. de; www.ebmfrankfurt.de) daran gearbeitet, die Brücke zwischen Forschung und Praxis systematisch auszubauen. Dr. Gerd Antes

*Khan, Kunz, Kleijnen, Antes: Systematische Übersichten und Meta- Analysen, Springer Verlag, 2004, ISBN: 3-540-43936-6

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