ArchivMedizin studieren2/2007Neurochirurgie: Fasziniert vom Blick ins Gehirn

Karriere: Die Reportage

Neurochirurgie: Fasziniert vom Blick ins Gehirn

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, WS 2007/08: 4

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Sie bohren Schädel auf, entfernen auf den Millimeter genau Tumoren des Rückenmarks und stillen Blutungen im Gehirn. Neurochirurgen leisten Präzisionsarbeit in ganz sensiblen Bereichen des Körpers.

Konzentriert blickt Dr. med. Tilmann Schweitzer (40) auf den Bildschirm. Was er dort sieht, ist nichts für Ungeduldige und erst recht nichts für Leute mit schwachen Nerven: Millimeter für Millimeter, ganz langsam und vorsichtig wird der weiße Tumor aus dem gesunden Hirngewebe gelöst. Die Wucherung schimmert wie eine große, unebene Perle. „Es ist ein Epidermoid. Das lässt sich relativ gut vom Hirngewebe abpräparieren“, sagt der Assistenzarzt in der Neurochirurgie des Würzburger Uniklinikums.

Der Operateur blickt bei dem Eingriff durch ein Mikroskop, um ganz präzise arbeiten zu können. Gut so, denn der Tumor sitzt im Kleinhirnbrückenwinkel. Eine falsche Bewegung könnte wichtige Strukturen zerstören. In der Nische zwischen Kleinhirn und Hirnstamm verlaufen mehrere Hirnnerven. „Das Gehirn ist ein ganz spezielles Organ. Und der Blick durch das Mikroskop ist immer wieder faszinierend“, sagt Schweitzer.

Er nimmt einen Schluck aus seiner Kaffeetasse. Moment mal – Kaffee? Was ist denn da los: Frühstücksrunde im OP? Sicherlich nicht. Des Rätsels Lösung: Der „Epidermoid-Film“ ist eine OP-Aufzeichnung, der Flachbildschirm hängt an der Wand des fensterlosen Arztzimmers auf der neurochirurgischen Intensivstation. Normalerweise zeigt er das aktuelle OP-Programm an, und zum Fernsehen hat Schweitzer eigentlich nie Zeit.

Und da geht auch schon sein Pieper. Er muss in den OP, der Kaffee wird kalt, wie so oft. Auf dem Programm steht die Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts (VP-Shunt). Ein VP-Shunt leitet überschüssiges Nervenwasser (Liquor) aus dem Gehirn in den Peritonealraum ab. Dort, zwischen den Bauchfellblättern, wird die Flüssigkeit resorbiert. Dazu legen die Neurochirurgen einen Schlauch unter der Haut entlang bis zur Bauchdecke und stellen so eine Verbindung zwischen zwei keimfreien Körperhöhlen her. Die Anlage eines VP-Shunts sei nicht weiter spektakulär, meint Schweitzer.

Mit viel Spaß bei der Arbeit: Tilmann Schweitzer im OP und mit seiner Kollegin Silvia Johannes bei der Auswertung einer Computertomografie (links)
Mit viel Spaß bei der Arbeit: Tilmann Schweitzer im OP und mit seiner Kollegin Silvia Johannes bei der Auswertung einer Computertomografie (links)
Er hat sich umgezogen und gewaschen, steht mit erhobenen, angewinkelten Armen da und wartet auf seine Handschuhe. Derweil kann das Desinfektionsmittel an Händen und Unterarmen trocknen. Auf dem OP-Tisch liegt eine 15-jährige Patientin, beatmet und für den Eingriff vorbereitet. Sie leidet unter einem sogenannten Pseudotumor-cerebri-Syndrom. Dabei kommt es ohne eine nachweisbare Ursache zu einer Liquordrucksteigerung.

Auf dem Kopf der Patientin ist ein zeigefingerlanger, halbmondförmiger Bereich frei rasiert. „Wir machen Schnitt“, sagt Prof. Dr. med. Hartmut Collmann, Oberarzt in der Kinderneurochirurgie. Der Anästhesist vermerkt den genauen Beginn im OP-Protokoll. Collmann schneidet in die Kopfhaut, mobilisiert sie und schiebt sie zur Seite. Nun kommt ein dicker Bohrer zum Einsatz, mit dem er ein etwa fingernagelgroßes Loch in die Schädeldecke bohrt.

Die Dura mater, die harte Hirnhaut, kommt zum Vorschein. Collmann setzt einen stiftförmigen Ultraschallkopf auf. „Das kleine schwarze Dreieck in der Mitte des Bildes, das ist der Ventrikel, und den wollen wir treffen“, erklärt Schweitzer. Durch ein kleines Loch in der Dura schiebt Collmann einen Katheter in den Liquorraum. Aus dem kleinen Schlauch, der einen Durchmesser von vielleicht zwei Millimetern hat, tropft Nervenwasser. Der Katheter liegt also richtig.

Was nun folgt, ist eine Prozedur, die für Neulinge in der Neurochirurgie zunächst etwas martialisch aussieht. Collmann schiebt eine Metallstange am Hinterkopf unter die Haut und bahnt sich einen Weg an der Halsschlagader und dem Thoraxraum vorbei bis hin zur Bauchdecke. Langsam, aber bestimmt, mit teilweise kräftigen Stößen untertunnelt er die Haut. „Da muss ich manchmal auch noch schlucken, wenn ich das sehe“, gibt Schweitzer später zu.

Vom Eingriff zurück bleiben nur zwei kleine Pflaster am Kopf und auf der Bauchdecke. Dass Außenstehende sein Fach manchmal etwas gruselig finden, kann Schweitzer schon verstehen. „Die Neurochirurgie gehört sicherlich zu den spektakulären Fächern“, meint er. Schließlich operiere man im „Bewusstsein“, der Schaltzentrale. Schweitzer arbeitet seit elf Jahren als Neurochirurg und erinnert sich an viele außergewöhnliche Fälle.

Einmal wurde in die Würzburger Neurochirurgie ein Patient eingeliefert, der auf der Autobahn von einer Eisenstange getroffen wurde, die von einem Lkw fiel. Das Metall flog durch die Windschutzscheibe und bohrte sich in den Schädel des Mannes. „Er hat die Stange sogar noch selbst wieder herausgezogen, wurde dann aber komatös“, berichtet Schweitzer. Nach der Operation erholte sich der Patient sehr gut, zurückgeblieben ist nur eine leichte motorische Einschränkung des linken Beins. Das sei toll, wenn man den Patienten so helfen könne.

Das findet auch Silvia Johannes (28), ebenfalls Assistenzärztin in der Würzburger Klinik. Solche Erfolgserlebnisse empfindet sie als motivierend. Sie war heute bei der Entfernung eines Hypophysentumors dabei – transsphenoidal, also durch die Nase, und hat ihren ersten Shunt gelegt: Liquorzirkulationsstörung nach Hirnhautentzündung.

Gute anatomische Kenntnisse sind in der Neurochirurgie Pflicht: Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts. Fotos: Ralph Bauer
Gute anatomische Kenntnisse sind in der Neurochirurgie Pflicht: Anlage eines ventrikuloperitonealen Shunts. Fotos: Ralph Bauer
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„Das chirurgisch-praktische Arbeiten und die Erfolge, die man sieht, sind das Schöne an der Neurochirurgie.“ Und dann erzählt sie von zwei ihrer ersten Patienten auf der Intensivstation. Ein 18-Jähriger mit Schädel-Hirn-Trauma und eine junge Frau mit Blutung bei einem Aneurysma, einer Gefäßaussackung. „Das war toll zu sehen, dass die das gepackt haben.“

Das Fach Neurochirurgie könne sie empfehlen, allerdings müsse man sich schon darüber im Klaren sein, dass es zeitaufwendig sei. Viele Arbeitstage in der Neurochirurgie sind lang, hinzu kommen Dienste und oft auch noch Forschungsarbeit, denn viele neurochirurgischen Abteilungen sind an Unikliniken angesiedelt. Die Möglichkeiten zur Niederlassung sind beschränkt, die meisten Neurochirurgen arbeiten an Kliniken.

Johannes stört das nicht, sie ist von ihrem Fach überzeugt: „Das Gehirn mit seinen hochkomplexen Funktionen ist etwa ganz Besonderes.“ Und braucht man bestimmte Voraussetzungen, um Neurochirurg zu werden? „Es gibt bestimmt Naturtalente, aber das meiste kann man lernen“, meint Johannes.

Auch Schweitzer kann von sich nicht behaupten, schon immer ein Bastler gewesen zu sein. Als Kind habe er keine Radios auseinandergeschraubt, sondern lieber Fußball gespielt. Gewisse feinmotorische Fähigkeiten seien für den Neurochirurgen wichtig, aber wenn man nicht gerade zwei linke Hände habe, könne man das meiste lernen. Viel wichtiger seien gute anatomische Kenntnisse und vor allem Geduld. „Wenn man Millimeter für Millimeter voranpräpariert, dann darf man nicht die Nerven verlieren.“

Gerade das feine Arbeiten mag Schweitzer. Und er hat noch eine Eigenschaft, die vermutlich einen guten Neurochirurgen ausmacht: Er ist völlig fasziniert von der Materie und findet den anfangs erwähnten „Epidermoid-Film“ ästhetisch. Trotzdem ist er dabei aber nicht abgehoben. Schweitzer selbst sagt es so: „Die Neurochirurgie hält einen demütig, weil man auch immer wieder Grenzen aufgezeigt bekommt.“ Dr. med. Birgit Hibbeler

Wie wird man Neurochirurg? Neurochirurgie ist eine eigene Facharztweiterbildung. Dauer: sechs Jahre. Vier Jahre davon müssen in der stationären neurochirurgischen Versorgung stattfinden, ein halbes Jahr auf einer neurochirurgischen Intensivstation. Bis zu einem Jahr kann man sich beispielsweise anrechnen lassen, wenn man in einer Chirurgie und Neurologie gearbeitet hat – oder ein halbes Jahr unter anderem aus der Anästhesie oder der Kinderheilkunde. Wer sich zur Facharztprüfung anmelden will, muss nachweisen, dass er eine festgelegte Anzahl bestimmter Eingriffe gemacht hat.

Was macht ein Neurochirurg?

Häufige Krankheitsbilder in der Neurochirurgie sind: Intrakraniell: Gefäßmissbildungen, Tumoren, Schädel-Hirn-Verletzungen, Hirnblutungen, Hydrozephalus, Fehlbildungen
Wirbelsäule: Bandscheibenvorfälle, Tumoren, Wirbelsäulenverletzungen, Fehlbildungen, Spinalkanalstenosen, Abszesse Periphere Nerven: Verletzungen, Nervenkompressionssyndrome

Besondere OP-Techniken:
Mikrochirurgie: Einsatz eines Operationsmikroskops, z. B. bei Tumorentfernung
Neuroendoskopie: minimalinvasive Operation mit Endoskopen, z. B. bei Eingriffen in den Ventrikelräumen
Stereotaxie: Soll ein Punkt in der Tiefe des Gehirns angesteuert werden, beispielsweise für eine Gewebeentnahme, dann kann man die Daten aus einer Computer- und Kernspintomografie auf ein dreidimensionales Koordinatensystem umrechnen. Der Kopf des Patienten wird in einen Metallrahmen fest eingespannt. Bei der funktionellen Stereotaxie können bestimmte Bereiche so gezielt stimuliert werden, z. B. Schrittmacher bei Morbus Parkinson.
Neuronavigation: Mit einer computergestützten Navigation kann die Position von Instrumenten im Schädelinneren angezeigt werden. Ein Infrarotkamerasystem am Kopf des Patienten nimmt die OP-Instrumente auf und baut sie in dreidimensionale Darstellungen ein, die vor der Operation berechnet wurden.

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