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Palliativmedizin: Mehr als nur Händchen halten

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, SS 2008: 10

Hibbeler, Birgit

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LNSLNS Ob Schmerzen, Luftnot, Übelkeit oder Angst: Die Palliativmedizin kann das Leid von Sterbenden wirksam lindern. Im Mittelpunkt steht dabei immer die Lebensqualität.

Fotos: Eberhard Hahne
Fotos: Eberhard Hahne
Von außen sieht sie aus wie eine Chemiefabrik, von innen wie ein Bahnhof mit quietschgrünem Fußbodenbelag: Die Uniklinik in Aachen ist nicht unbedingt ein Schmuckstück. Aber durch die schier endlosen Gänge des denkmalgeschützten Siebzigerjahrebaus führt der Weg in eine kleine Oase: die Klinik für Palliativmedizin. Schon im Eingangsbereich sieht man, dass hier einiges anders ist, als in anderen Krankenhausabteilungen: Eine dicke Kerze steht dort.

„Die zünden wir an, wenn ein Patient gestorben ist“, sagt Dr. med. Carmen Graf (43), die Stationsärztin. Offenes Feuer ist in der Uniklinik eigentlich verboten, die Palliativmedizin hat eine Sondererlaubnis. Weiter den Gang hinunter dann die nächste Überraschung: „Das hier ist unser Wohnzimmer“, sagt Graf. Ein großes Aquarium steht neben einem magentafarbenen Sofa. In der anderen Ecke des hellen Raums steht ein Käfig, in dem zwei Vögel sitzen. Der eine knabbert an einer Körnerstange, der andere will gerade ein Bad nehmen. Von der Station führt eine Tür auf die große Terrasse mit Holzmöbeln und großen Pflanzenkübeln. Der Blick geht direkt ins Grüne.

Im Raum neben dem Wohnzimmer beginnt die Frühbesprechung: Es gibt Kaffee und frische Brötchen. Das Team spricht darüber, was in der vergangenen Nacht auf der Station los war und was heute anliegt. Wie geht es Herrn Hilgers* nach der Punktion? Wird es die Familie von Frau Schmidt* schaffen, die häusliche Versorgung zu organisieren? Eine Patientin liegt im Sterben – hat sie Schmerzen? Und dann ist da noch ein neuer Patient: Er kommt mit einem Tumor am Hals. Der Patient ist mit dem Geschwür nicht zum Arzt gegangen, sondern hat abgewartet, vermutlich, weil er Angst vor der Diagnose hatte. Mittlerweile ist der Tumor so groß, dass er exulzeriert ist. Er wächst durch die Haut nach außen.

Es gibt also heute einiges zu tun für Graf. Sie beginnt ihre Visite bei Franz Hilgers, dem Patienten, den sie gestern punktiert hat. Der 77-Jährige hat ein metastasiertes Prostatakarzinom. Im Bauchraum von Herrn Hilgers sammelt sich immer wieder Flüssigkeit an: Aszites. Einiges davon hat Graf gestern abpunktiert, aber nun hat der Patient schon wieder einen ganz dicken Bauch. Die Ärztin klopft den Bauch ab. „Viel Luft ist da drin.“ Aber sie will sich dann doch vergewissern, wieviel Flüssigkeit neu dazugekommen ist und holt das Ultraschallgerät. Während der Untersuchung berichtet Hilgers, dass er in den nächsten Tagen eine Auszeichnung von einer Karnevalsgesellschaft bekommen werde. „Wir hatten hier schon eine Trauung, Taufen und ein Bundesverdienstkreuz wurde verliehen“, erzählt Graf. Aber eine Karnevalsauszeichnung – das habe es noch nicht gegeben. Sie sieht wieder auf den Bildschirm. „Da ist zwar Wasser nachgelaufen, aber wir warten erst einmal ab“, sagt sie und wischt mit einem Einmalhandtuch das Gel vom Bauch des Patienten.

Rituale sind wichtig: Wenn ein Patient stirbt, wird die Kerze im Eingangsbereich angezündet.
Rituale sind wichtig: Wenn ein Patient stirbt, wird die Kerze im Eingangsbereich angezündet.
Als Herr Hilgers auf die Palliativstation kam, litt er unter ganz typischen Symptomen eines Tumorpatienten: Schmerzen, Luftnot, Schwäche, Übelkeit. Durch die Behandlung sind diese Beschwerden nun aber gut unter Kontrolle. Ziel der palliativmedizinischen Therapie ist es, den Kranken ihr Leid zu nehmen oder es zu mildern. Das Sterben – so schlimm es für die Patienten auch ist – wird so zumindest etwas berechenbarer. Die Palliativmedizin nimmt deshalb vielen Menschen die Angst vorm Sterben.

Nachdem Graf die Ultraschallbilder auf den Visitenwagen gelegt hat, geht sie in einen Raum auf der anderen Seite des Flurs. Es ist das Zimmer der Patientin, die seit gestern Nacht im Sterben liegt. Ganz still ist es hier. Eine orangefarbene Salzkristalllampe wirft ein warmes Licht in den Raum. Es riecht nach Zitrusöl. Erst 50 Jahre alt ist die Frau, die gerade den Kampf gegen ein metastasiertes Ovarialkarzinom verliert. „Sie haben eine ganz trockene Zunge. Da würde ich gerne etwas Birnensaft draufgeben“, sagt Graf leise. Mit einem großen Wattestäbchen benetzt sie die Mundhöhle der Sterbenden. Die Frau saugt schwach daran. Birnensaft ist ihr Lieblingsgetränk, und deshalb wird es bei ihr nun zur Mundepflege eingesetzt.

Graf fragt nach Schmerzen. Die Patientin antwortet nicht, scheint beschwerdefrei. Sie atmet ruhig, gibt keinen Laut von sich. Die Augen hat sie geschlossen. „Dann lass´ ich Sie schlafen. Ich versprech´ Ihnen, wir passen gut auf Sie auf“, sagt sie, bevor sie das Zimmer verlässt. Die Palliativstation ist kein Hospiz. Nicht alle Patienten, die aufgenommen werden, sterben auch hier. Viele gehen nach Hause, wenn ihre Beschwerden unter Kontrolle sind.

Auch bei Gertrud Schmidt steht die Entlassung an. Die 67-Jährige leidet an einem Mammakarzinom mit Knochenmetastasen. Betroffen ist die gesamte Wirbelsäule. Um den Hals trägt die Patientin eine Schanz-Krawatte. Diese bietet keine optimale Stabilisierung, aber das für sie angefertigte Korsett lässt sie sich nur ungern von den Schwestern anlegen. Jede Bewegung kann bei ihr zu einer Querschnittslähmung führen. Zu Hause wird sie 24 Stunden am Tag auf Hilfe angewiesen sein. Der Sozialdienst der Klinik hat bereits eine Versorgung durch einen Pflegedienst organisiert. Aber wird das ausreichen? Die Patientin ist zuversichtlich, dass alles klappt, denn ihr geht es so gut, wie lange nicht. „Gestern habe ich ein Brötchen mit Heringssalat gegessen. Das war lecker“, schwärmt sie. „Das ist ein ganz positiver Verlauf“, kommentiert Graf Schmidts Krankengeschichte. Die Patientin habe an massiver Übelkeit und Schmerzen gelitten, bevor sie auf die Palliativstation verlegt wurde.

„Als Frau Schmidt zu uns kam, hatte sie eine PEG-Sonde“, erinnert sich die Ärztin. Dass die Patientin bereits durch die Bauchdecke in den Magen (perkutane endoskopische Gastrostomie, PEG) ernährt wurde, ist aus jetziger Sicht unglaublich. Genau solche Entwicklungen motivieren Graf. Und Heilungserfolge? „Die habe ich natürlich nicht“, sagt sie. Aber wenn man die Symptome der Patienten wirksam behandeln könne, sei das eine große Befriedigung.

Ohne Teamarbeit geht nichts. Ärztinnen, Pflegekräfte und die Psychologin treffen sich jeden Morgen bei der Frühbesprechung.
Ohne Teamarbeit geht nichts. Ärztinnen, Pflegekräfte und die Psychologin treffen sich jeden Morgen bei der Frühbesprechung.
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Graf kam zur Palliativmedizin, weil sie in ihrer Weiterbildung zur Allgemeinmedizinerin oft damit konfrontiert war, dass Sterben in Würde keine Selbstverständlichkeit ist. Umso unverständlicher sind für sie die Vorbehalte, die es immer noch gegen die Palliativmedizin gibt. „Manche Kollegen denken: Sekt und Morphium – das kann doch jeder“. Dabei sei die Palliativmedizin ein komplexes Fach, angefangen bei einer professionellen Schmerz- und Symptomtherapie über eine psychosoziale Betreuung bis hin zu einer spirituellen Begleitung.

Auch der Patient, der gestern neu gekommen ist, wird von der Professionalität auf der Palliativstation profitieren. Der 67-Jährige leidet an einem exulzerierten Rezidiv eines Kehlkopfkrebses. Um seinen Hals trägt der Patient einen Verband. Eine kurative Therapiemöglichkeit gibt es nicht. Problematisch ist, dass der Tumor nicht nur nach außen, sondern auch nach innen wächst und die Speise- und Luftröhre einengen kann. Schluckbeschwerden hat der Patient bereits, an Luftnot leidet er (noch) nicht. Mit anderen Worten: Dem Patienten könnte ein qualvoller Tod drohen. Aus dem Mund der Ärztin klingt alles weniger dramatisch. Dabei verschweigt sie dem Patienten nichts und beschönigt auch nicht seine Lage.

Aber die Optionen, die sie ihm anbietet, nehmen der Situation den Schrecken. Grafs Botschaft lautet: „Wir können Sie nicht heilen. Aber es gibt immer etwas, das wir für Sie tun können, um das Leid zu lindern. Wir wollen, dass die Zeit, die Ihnen noch bleibt, für Sie lebenswert ist.“ Graf erklärt die Möglichkeiten einer PEG sowie eines Luftröhrenschnitts mit Anlage eines Tracheostomas. Sie erläutert die Option einer Hochdosiscortisontherapie, damit der Krebskranke gut Luft bekommt. Dann spricht Graf die Möglichkeit einer palliativen Sedierung an, die kontinuierliche Gabe von Midazolam mit einem Perfusor. „Das ist eine mögliche Therapie, die ich gerne genauer mit Ihnen besprechen würde, solange es Ihnen noch gut geht“, sagt sie. Aber für heute reicht es erst einmal an Informationen. Ihr wichtigstes Ziel hat die Ärztin erreicht: Der Patient fühlt sich gut aufgehoben.

Viele Patienten seien nach dem ersten Gespräch überrascht, berichtet Graf. Die meisten hätten die Vorstelllung, sie sollten auf die Palliativstation verlegt werden, weil man ihnen ohnehin nicht mehr helfen könne und sie ihrem Schicksal überlasse. Dabei sei gerade das Gegenteil der Fall: „Wir machen Palliativmedizin, weil man für die Patienten immer etwas tun kann.“ Dr. med. Birgit Hibbeler

Wie wird man Palliativmediziner?
Einen „Facharzt für Palliativmedizin“ gibt es in Deutschland nicht. Wer sich in dieser Disziplin weiterbilden will, kann die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin erwerben. Dazu muss man jedoch bereits einen Facharzt haben, egal aus welchem Gebiet. Die meisten Palliativmediziner kommen aus der Allgemeinmedizin, Inneren Medizin oder Anästhesie. Die Zusatzweiterbildung Palliativmedizin dauert ein Jahr. In dieser Zeit muss der Arzt bei einem Weiterbildungsbefugten arbeiten (anteilig ersetzbar durch 120 Stunden Fallseminare). Hinzu kommt ein 40-stündiger Kurs. Palliativmediziner können im Krankenhaus oder als niedergelassene Ärzte tätig sein. Nur wenige Kliniken haben aber bislang eine palliaivmedizinische Abteilung, auch ambulant gibt es kein flächendeckendes Angebot für die Patienten.

Psychosoziale und medizinische Probleme im Blick: Carmen Graf im Gespräch mit einer Patientin (mit PJlerin Verena Jaust) ...
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... und beim Ultraschall.
... und beim Ultraschall.
Was macht ein Palliativmediziner?
Schmerzen, Luftnot, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Verstopfung, Angst, Depression und Verwirrtheit: Das sind die wichtigsten Symptome, die ein Palliativmediziner behandelt. Die Patienten sind unheilbar krank, die meisten von ihnen haben eine fortgeschrittene Krebserkrankung. Aber auch Patienten mit HIV oder neurodegenerativen Erkrankungen (zum Beispiel amyotrophe Lateralsklerose) profitieren von palliativmedizinischer Therapie. Dabei gilt der Grundsatz: Leid lindern, damit der Todkranke in Würde sterben kann. Maßstab für eine erfolgreiche Therapie ist nicht die Lebensdauer, sondern die Lebensqualität. Zu einer palliativmedizinischen Versorgung gehören nicht nur die medizinische und medikamentöse Behandlung, sondern auch eine psychosoziale Betreuung und spirituelle Begleitung. In einem palliativmedizinischen Team sind also Seelsorger, Sozialarbeiter und Psychologen genauso wie Ärzte, Pflegekräfte und Physiotherapeuten tätig. *Name geändert

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