ArchivDeutsches Ärzteblatt41/1997Ökonomisches Einsparpotential bei Ulkuserkrankungen: Nur für ausgewählte Patienten

MEDIZIN: Diskussion

Ökonomisches Einsparpotential bei Ulkuserkrankungen: Nur für ausgewählte Patienten

Wildgrube, H. J.

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. rer. pol. Peter Oberender Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch in Heft 13/1997
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LNSLNS Oberender und Rösch machen eine Rechnung auf, mit der sie die hohen Kosten der Eradikationstherapie (512 Mark) hinreichend begründen wollen. Dazu werden naive (weil rekursive Vorgänge nicht berücksichtigende) volkswirtschaftliche Szenarien zur Maxime der Therapie erhoben. Ferner gibt es nun auch einen break even point für die ärztliche Kunst und nicht nur für Unternehmen, die abschätzen wollen, wann sie Gewin machen werden. Um die Gedankengänge nachvollziehen zu können, vermisse ich Angaben zum Stellenwert der Einflußgrößen und zu deren Variabilität. In der Simulationstechnik spricht man unter anderem vom Wortmodell und erwartet zumindest eine Tabelle mit den Kenngrößen. Abgesehen von diesem prinzipiellen Manko bleiben essentielle medizinische Aspekte unberücksichtigt. Ferner wird vergessen zu erwähnen, daß die Mehrkosten nahezu ausschließlich im hausärztlichen Bereich und bei längst limitierten Ressourcen zusätzlich aufgebracht werden müssen, während die Einsparungen dem Krankenhaus zugute kommen.
Dies sind die Eckdaten: Falls tatsächlich ein Drittel der Bevölkerung in der Bundesrepublik vom H. pylori infiziert ist, umfaßt das potentiell zu behandelnde Kollektiv 21,9 Millionen Personen. Theoretisch sollten die Ulkuskranken nur aus diesem Kollektiv stammen. Folgt man der von den Autoren angegebenen Zahl von jährlich 3,6 Millionen Ulkustherapien, gäbe es in sechs Jahren keinen Ulkuskranken mehr. Um allerdings die H.pylori-Infizierten zu finden, muß die Gesamtbevölkerung untersucht werden. Bei 65,7 Millionen Erwachsenen könnten Laborärzte und Gastroenterologen mit Atemtestgerät zwischen fünf bis neun Milliarden Mark an Einkünften einfahren. Da selbst unter idealen Bedingungen etwa zehn Prozent der Behandelten (2,2 Millionen) therapieresistent bleiben, zeigt allein diese primitive Berechnung: Die Kosten für die Eradikation des H. pylori in der deutschen Bevölkerung werden irgendwo zwischen zehn und 15 Milliarden Mark liegen.
Fairerweise sei betont: Oberender und Rösch gehen lediglich von sicher Ulkuskranken aus. Die Werbekampagnen zum H. pylori in der Laienpresse wecken allerdings Begehrlichkeiten, und viele Laien wollen bereits jetzt auf eine Infektion untersucht werden. Ferner: Zwischen Ulkuskranken und den bereits in der Bundesrepublik anläßlich klinischer Prüfungen behandelten Gesunden mit ulkusähnlichen Schmerzen (Non- Ulcer-Dyspepsie) liegt ein breites Spektrum von Magenschleimhautschädigungen; gemäß einer Politik der kleinen Schritte wird man diese Patienten ebenfalls bald als therapiebedürftig darstellen.
Diese Faktoren schmälern die Effizienz der Eradikation und ändern nichts an dem bisherigen Verlauf der Ulkuskrankheit: (a) Die favorisierte Tripeltherapie kann bei vielen Patienten überhaupt nicht eingesetzt werden, weil es etwa zwei Dutzend Anwendungbeschränkungen gibt. Dies betrifft unter anderem zwei große Kollektive, nämlich Frauen im gebärfähigen Alter und Patienten unter Therapie mit Pharmaka. (b) Die zunehmende Resistenzentwicklung des H. pylori wird den Therapieerfolg reduzieren (für Metronidazol bereits bekannt). (c) Mangelnde Compliance und Abbrüche wegen Nebenwirkungen müssen bei den Hochrechnungen durch einen entsprechenden Abschlag berücksichtigt werden. (d) Ulzera bei Streß oder als Nebenwirkung von Medikamenten, beispielsweise durch NSAID bei Rheumakranken, wird es unverändert geben.
Diese Faktoren erhöhen die Kosten für die Eradikation: (a) Gründliche Befragung und Untersuchung sowie Unterweisung vor Rezeptur, (b) Vor- und Nachuntersuchung zu Nebenwirkungen, (c) die Therapie von behandelbaren Nebenwirkungen, (d) Todesfälle infolge der Gabe von Clarithromycin. Ein Antibiotikum, das bei bisher seltener Verabreichung ernsthafte Schäden verursacht hat, kann man hinsichtlich der Folgeschäden nicht abwiegeln, wenn es um 21,9 Millionen potentielle Patienten geht; fatal wäre eine nur annähernd so hohe Mortalität wie beim Ulkus.
Deshalb ist die Eradikation eine Art Luxustherapie: Nach § 12 SGB V hat der gesetzlich Versicherte nur Anspruch auf eine für seine akute Erkrankung notwendige Therapie. Ob und inwieweit damit der Krankenstand vermindert und Spätfolgen beeinflußt werden, ist a priori zweitrangig. Danach ließe sich ein Ulkus mit einem preiswerten H2-Rezeptoren-Blocker wirksam behandeln. Die Begründung für die Eradikation liegt einzig darin, daß behauptet wird, man könne auf diese Weise bei jedem Patienten zukünftige Ulzera verhindern. Folglich geht es um eine akut sehr teure Prophylaxe. Da bestenfalls in 90 Prozent wirksam, kommen je zehn Patienten noch 51 Mark zu dem von den Autoren angegebenen Betrag von 512 Mark hinzu. Selbst wenn ein Patient zweimal im Jahr wegen eies Ulkus seinen Hausarzt aufsuchte, bliebe das bei dem inzwischen wahrscheinlichen Fallwert von zirka 50 Mark für die Krankenkasse noch lange preiswerter als die einmalige Eradikationstherapie. Für den Hausarzt, der dazu gelernt hat und nun ebenfalls beginnt, seine Entscheidungen an seinem break even point auszurichten, ist die wiederholte Einzeltherapie allemal rentabler, weil das Kopfgeld zählt und nicht die einmalige Leistung. Ferner eine praktische Überlegung: Patienten mit Refluxkrankheit und nach Eradikation mit neuerlichen Oberbauchbeschwerden kosten weiterhin die Folgediagnostik, das heißt man kann nicht immer Diagnostik und Therapie koppeln.
Der Hausarzt ist der "dumme Augustin". In festem Sold stehende Krankenhausärzte haben sicher ein anderes Verständnis zu betriebswirtschaftlichen Überlegungen als niedergelassene Ärzte, die, wenngleich gehörig amputiert, ihre Praxis als Kleinunternehmer führen. Dieser Aspekt betrifft Diagnostik und Therapie gleichermaßen. Im Unterschied zu den großzügigen Verordnungen, unter denen viele Patienten aus stationärer Behandlung entlassen werden, gibt es im Bereich der ambulanten Medizin kaum noch nennenswerte Einsparungspotentiale. Folglich müssen die Mehrkosten für die Ulkustherapie aus dem bisherigen Volumen (Arzneimittel und Budget) aufgebracht werden. Folglich beinhalten die Mehrkosten in der Ulkustherapie eine Umverteilung zu Lasten anderer Patienten.
Im Falle der Eradikation geht es allerdings nicht nur um die Therapie, sondern auch um die Kosten der Diagnostik. Mehrbelastungen von zehn bis 15 Milliarden Mark, selbst auf sechs Jahre verteilt, müssen aus den bisherigen, dem ambulanten Bereich zugebilligten Ressourcen aufgebracht werden und dürften deshalb den Punktwert für alle niedergelassenen Ärzte noch weiter absenken. Oberender und Rösch werden kaum behaupten können, daß die von ihnen vermuteten Einsparungen im Krankenhaus, weil etwa die Abdominalchirurgen wegen fehlender Ulkuspatienten weniger Überstunden leisten müssen, dann tatsächlich den Hausärzten zugute kommen. Deshalb muß der Hausarzt seine persönliche Überzeugung für die Eradikationstherapie irgendwie sehr persönlich bezahlen. Die sehr summarisch aufgeführten und keineswegs vollständigen Teilaspekte sollen deutlich machen: Hochrechnungen sind nur valide, wenn sie vorurteilslos auf den aktuellen Gegebenheiten aufbauen und erkennen lassen, in welchem Umfang damit zwangsläufig verbundene Schätzungen wirksam werden. Wir leben in der Bundesrepublik; deshalb müssen die Regeln des deutschen Gesundheitssystems vordringlich berücksichtigt werden; dazu gehört es auch, einen Weg aufzuweisen, wie man die Mehrkosten überhaupt finanzieren kann. Deshalb wünsche ich den Autoren dieses Beitrags, daß sie mit ihren subtilen volkswirtschaftlichen Vorstellungen den Ge­sund­heits­mi­nis­ter davon überzeugen, das bisherige Volumen (etwa 190 Milliarden Mark) um zusätzliche zehn Prozent aufzustocken, damit der H. pylori ausgerottet werden kann. Alternativ wird man ein gesondert zu finanzierendes Vorsorgeprogramm auflegen und dafür Sponsoren finden müssen. Bis dahin gehen die Mehrkosten zu Lasten anderer Patienten und aller niedergelassenen Ärzte.


Priv.-Doz. Dr. H. J. Wildgrube
Gastroenterologe
Nürnberger Straße 20-22
63450 Hanau/Main


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