ArchivDeutsches Ärzteblatt41/1997Ökonomisches Einsparpotential bei Ulkuserkrankungen: Schlußwort

MEDIZIN: Diskussion

Ökonomisches Einsparpotential bei Ulkuserkrankungen: Schlußwort

Rösch, Wolfgang; Oberender, Peter

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. rer. pol. Peter Oberender Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch in Heft 13/1997
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LNSLNS Bevor auf die kritischen Beiträge zum Artikel Ökonomisches Einsparpotential bei Ulkuserkrankungen eingegangen wird, sollen kurz Notwendigkeit, Möglichkeit und Grenzen ökonomischer Evaluationen im Gesundheitswesen diskutiert werden. Da im Gesundheitswesen aus gesundheits- und sozialpolitischen Gründen die individuelle Gesundheitsnachfrage bewußt nicht durch das Preis-Ausschluß-Prinzip begrenzt wird, was allen Beteiligten ein Handeln ohne finanzielle Verantwortung ermöglicht, bedarf der Mediziner einer Hilfestellung bei der Frage, welche Therapie in einer konkreten Situation die jeweils günstigste zur Behandlung einer Krankheit darstellt. Eine Antwort muß alle Vor- und Nachteile der jeweiligen Therapie berücksichtigen. Hierbei müssen die medizinische, die ethische, die soziale und die ökonomische Dimension der diagnostischen oder therapeutischen Entscheidung Berücksichtigung finden. Neben den direkten Kosten und den indirekten Kosten müssen insbesondere die intangiblen Kosten und Nutzen, wie die Lebensqualität, die nicht ohne weiteres monetär bewertet werden können, berücksichtigt werden. Bei einer solchen Evaluation kann sich herausstellen, daß eine vermeintlich billigere Therapie bei einer adäquaten Berücksichtigung aller direkten, indirekten und intangiblen Größen insgesamt teurer ist.
Für die Anwendbarkeit ökonomischer Evaluationen resultieren wichtige Einschränkungen aus der mangelnden Meß- und Bewertbarkeit bestimmter Kosten- und Nutzenkomponenten. So gibt es Werte wie beispielsweise Lebensqualität und Lebensquantität, die jenseits der Ökonomie liegen. Es besteht daher die große Gefahr, daß die betroffenen Menschen zu Sklaven der Ökonomie werden. Deshalb muß weiterhin immer das Primat der Ethik gegenüber der Monetik gelten. Ökonomische Evaluationen sind ein Surrogat für individuelle Entscheidungen, das heißt zweitbeste Lösungen, die ordnungsökonomisch äußerst problematisch sind. Ökonomische Evaluationen können daher dem Arzt lediglich als Entscheidungshilfe dienen, indem sie ihm die Implikationen seines Handelns bewußt machen und seine Transparenz erhöhen. Die Entscheidung selbst kann eine ökonomische Evaluation dem Arzt nicht abnehmen. Im konkreten Einzelfall muß vielmehr der Arzt - dies ist in einer freiheitlichen Gesellschaft sehr wichtig - nach sorgfältigem Abwägen aller relevanten Aspekte selbst festlegen können, welche diagnostische Strategie, welches Medikament oder welche Therapie angewandt werden sollen. Die Gewissens- und Entscheidungsfrage des Arztes muß grundsätzlich über ökonomischen Kriterien stehen. Auf der anderen Seite muß sich der Arzt aber auch im ökonomisch finanzierbaren Rahmen bewegen.
Anhand der Eradikationstherapie läßt sich zeigen, daß aufgrund falscher Anreize (quartalsweiser Betrachtung) in vielen Fällen nicht zwischen "billigen" und "preisgünstigen" (im Sinne von Effizienz) Therapien unterschieden wird. Ein Problem bei der Berechnung des Einsparpotentials durch die Anwendung der Eradikationstherapie stellt die Verfügbarkeit der Daten dar. Von entscheidender Bedeutung ist daher die Offenlegung der verwendeten Daten. Es ist dann auch unerheblich, ob ein Einsparpotential von 3,8 Milliarden oder von 1,9 Milliarden DM bei diesen Berechnungen herauskommt. Relevant ist letztlich, daß ein Einsparpotential im beträchtlichen Umfang besteht und daß insbesondere durch die signifikante Absenkung der Rezidivrate die Lebensqualität der von Helicobacter pylori betroffenen Patienten beträchtlich zunimmt. Der ermittelte Betrag in Höhe von 3,8 Milliarden DM ist deshalb auch nicht falsch. Aufgrund des vorhandenen empirischen Materials war es nicht möglich, zu diesem Zeitpunkt exaktere Schätzungen anzugeben. Selbstverständlich muß immer auch bedacht werden, daß ökonomische Evaluationen nur für einen bestimmten Zeitraum, ein bestimmtes Gebiet und einen bestimmten Zeitpunkt gelten, weil medizinische Diagnostik und Therapie ständigen Veränderungen unterworfen sind.
Herrn Wildgrube sei die Kosten-Nutzen-Analyse von Amnon Sonnenberg zur Lektüre empfohlen (Arch intern Med 1995; 155: 922-928), der anhand eines Entscheidungsbaumes die unterschiedlichen derzeit verfügbaren Therapiemodalitäten wie Vagotomie, intermittierende Therapie, Langzeittherapie und antibiotische Behandlung über einen Zeitraum von 15 Jahren einander gegenübergestellt hat und zu dem Schluß kommt, daß unter dem Aspekt der Kostenersparnis im Gesundheitswesen kein Weg an der H.-p.-Therapie vorbeiführt.
Kein vernünftiger Mensch fordert die flächendeckende Sanierung der H.-p.-positiven Bevölkerung der Bundesrepublik, zumal die chronische H.-p.-Gastritis bei über 50 Prozent der Betroffenen asymptomatisch verläuft. Kein Mensch wird der Bevölkerung den kostenintensiven Atemtest als Screening-Verfahren anbieten, auch wenn 15 Prozent der
H.-p.-Positiven im Laufe ihres Lebens an einem Ulkusleiden, 0,1 Prozent an einem Magenkarzinom und 0,001 Prozent an einem MALT-Lymphom des Magens erkranken werden. Nach wie vor gilt, daß der Patient mit anhaltenden Magenbeschwerden einer endoskopischen Diagnostik zugeführt werden sollte, wobei heute allerdings diese Untersuchung eine Suche nach Helicobacter pylori in der Magenschleimhaut umfassen sollte.
Daß eine Sanierung der H.-p.-Infektion bei vielen Patienten wegen Anwendungsbeschränkungen nicht praktiziert werden kann, entspricht nicht der Tatsache. Zumindest beim Ulkuspatienten gibt es nur ausnahmsweise, wenn überhaupt, einen Grund, auf die von allen Fachgesellschaften dieser Erde empfohlene H.-p.-Therapie zu verzichten. Die in dem Leserbrief angesprochene Resistenzentwicklung gegenüber Metronidazol und/oder Clarithromycin spielt realiter eine ganz untergeordnete Rolle. Wie Untersuchungen von Bazzoli gezeigt haben, gelingt in der Kombination Omeprazol, Clarithromycin und Metronidazol die Eradikation auch bei gegenüber Clarithromycin und Metronidazol resistenten Patienten in 98 Prozent, echte Therapieversager wurden nur in 2,2 Prozent beobachtet.
Mangelnde Compliance und Therapieabbrüche wurden in den Berechnungen berücksichtigt; bei einer Ansprechrate von über 90 Prozent auf die "italienische Tripeltherapie" kann in einem zweiten Anlauf problemlos die "französische Tripeltherapie" eingesetzt werden, um eine 100prozentige Sanierung der H.-p.-Infektion zu erreichen.
Streßulzera und NSAR-induzierte Ulzera wird es selbstverständlich immer geben. Das Streßulkus spielt in der Praxis keine Rolle; beim NSAR-Ulkus wird derzeit diskutiert, inwieweit eine Vorschädigung durch eine H.-p.Gastritis nicht von Bedeutung ist. So fand Graham bei allen Ulcus-duodeni-Patienten, die unter NSAREinnahme ein Geschwür entwickelten, auch eine H.-p.-Gastritis; beim Ulcus ventriculi war nur in acht Prozent kein H.-p.-Nachweis zu führen.
Der Argumentation von Herrn Wildgrube dahingehend zu folgen, Spätfolgen der Ulkuskrankheit a priori als zweitrangig zu betrachten, kann nicht gefolgt werden. Wenn durch eine einwöchige Therapie ein Krankheitsbild, das den Patienten über zehn bis 20 Jahre immer wieder in den Krankenstand zwingt, geheilt werden kann, so muß im Interesse des Patienten ihm diese Möglichkeit offeriert werden. Das unterschwellig anklingende Argument "wer sägt schon gerne den Ast ab, auf dem er sitzt" oder "ein mehrfach im Jahr die Praxis wegen Ulkusbeschwerden aufsuchender Patient ist mir lieber als ein von seinem Ulkusleiden Befreiter" ist unethisch und muß scharf kritisiert werden. Hier von einem Kopfgeld zu sprechen ist zynisch.
Auch bei Herrn Wildgrube sollte sich herumgesprochen haben, daß die Krankenhausärzte genauso einem Budgetrahmen bezüglich Diagnostik und Therapie unterliegen wie der niedergelassene Arzt. Die Ulkusbehandlung gehört in die Hand des Niedergelassenen, in der Klinik werden Ulkuskomplikationen behandelt oder ein Ulkus als Zufallsbefund diagnostiziert. Eine Eradikationstherapie ist mit einem Kostenaufwand von 210,00 DM bis 253,00 DM erfolgreich zu praktizieren; die Kosten liegen damit deutlich unter denen eines Krankenhaustagessatzes. Es geht auch nicht um Einsparungen im Krankenhaus oder in der Praxis, sondern um Einsparungen bei der Behandlung eines weitverbreiteten Leidens. Der Weg von einer symptomatischen zu einer kausalen Therapie ist immer erfolgversprechend, weil kostengünstiger. Mit einem "Denken in Abrechnungsquartalen" sind jedoch Einsparungen im Gesundheitswesen, die letztlich allen Ärzten zugute kommen, nicht zu erzielen.
Zum Leserbrief von Herrn Dr. Schumacher nur einige wenige Anmerkungen. Ein akut rezidivierendes Ulcus duodeni von einem chronisch rezidivierenden zu unterscheiden ist weder möglich noch sinnvoll. Alle publizierten Ulkusstudien der letzten 20 Jahre sind im ambulanten Bereich durchgeführt worden, auch wenn eine Klinikambulanz möglicherweise schwerere Verläufe sieht als ein niedergelassener Arzt. Langzeitdaten über die H.-p.-Therapie existieren seit 1987, also jetzt über zehn Jahre, ohne daß es zu einer Zunahme der Rezidive gekommen ist, deren Rate unter einem Prozent pro Jahr liegt. Rezidive sind in der Regel nicht Folge einer Reinfektion, sondern einer Recrudeszenz des Erregers. Da die Heilungsraten der in Deutschland entwickelten dualen Therapie (PPI + Amoxicillin) starken geographischen Schwankungen unterliegen, wie sie auch in den Zahlen aus Sachsen-Anhalt aufscheinen, wird derzeit in Deutschland das von Herrn Kollegen Sommer erwähnte Schema bei über 70 Prozent aller Eradikationstherapien eingesetzt.


Prof. Dr. rer. pol. Peter Oberender
Universität Bayreuth
RW-Gebäude
Universitätsstraße 30
95447 Bayreuth


Prof. Dr. med. Wolfgang Rösch
Medizinische Klinik
Krankenhaus Nordwest
Steinbacher Hohl 2-26
60488 Frankfurt/M.

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