Eradikation und Tilgung von Seuchen

Zusammenfassung
Seuchen sind gefährliche Infektionskrankheiten mit der Tendenz zur Massenausbreitung. Ein Beispiel für die erfolgreiche Eradikation einer Seuche sind die Pocken (Variolavirus). Durch Schutzimpfungen und globale staatliche Hygienemaßnahmen können derartige Erreger ausgerottet werden. Die WHO hat sich zum Ziel gesetzt, bis 2010 die Masern zu eradizieren. Im Gegensatz dazu kann die Poliomyelitis aufgrund ihrer Epidemiologie nur durch strikt durchgeführte Impfstrategien als Krankheit unter Kontrolle gebracht werden (Tilgung), eine Eradikation ist dagegen nicht möglich. Windpocken, Mumps, Röteln, Herpes zoster, HIV, Pest, Tollwut und Influenza A können voraussichtlich auch nicht eradiziert werden.

Schlüsselwörter: Masern, Pocken, Poliomyelitis, Schutzimpfung, Epidemiologie

Das Auftreten der sogenannten Vogelgrippe in Südostasien und die Gefahr ihrer weltweiten Ausbreitung haben die Diskussion um die Möglichkeiten der Eradikation beziehungsweise Tilgung bestimmter Seuchen und Seuchenerreger erneut entfacht. Der Wunsch, gefährliche Seuchen auszurotten, ist ein alter Traum der Menschheit. Als Inbegriff einer Seuche galt in früheren Zeiten die Pest, hervorgerufen durch Yersinia pestis. Eine der bekanntesten Seuchenzüge der Pest war der „Schwarze Tod“ im 14. Jahrhundert, der allein in Europa 25 Millionen Menschen das Leben kostete. Die Pest hat inzwischen durch hygienische Maßnahmen und die Behandlung mit Antibiotika ihren großen Schrecken verloren. Trotzdem konnte sie bis heute nicht völlig ausgerottet werden, sodass immer wieder kleinere Seuchenherde aufflackern. Aber auch andere Infektionskrankheiten mit Seuchencharakter bedrohen Mensch und Tier.

95 Prozent der Bevölkerung sollten bereits im Kinderalter gegen Masern geimpft werden, um derartige Ausbrüche zu vermeiden und diese gefährliche Infektionskrankheit auszurotten. Foto: fit-for-travel

In der Infektionsmedizin versteht man unter Seuchen die Anhäufung von gefährlichen Infektionskrankheiten mit der Tendenz zur zahlenmäßigen geografischen Massenausbreitung über einen bestimmten Zeitraum. Der Erreger einer Infektionskrankheit wird in der Regel erst dann zum Seuchenerreger, wenn er neben seiner Infektiosität folgende Eigenschaften besitzt:
• Erhöhte Virulenz prägt die Schwere des Krankheitsverlaufs.
• Hohe Kontagiosität führt zu einer raschen Ausbreitung der Infektion.
• Es besteht eine hohe Widerstandsfähigkeit (Tenazität) gegen äußere Einflüsse.
• Anstelle der erhöhten Kontagiosität kann auch die Übertragung durch lebende Vektoren, in denen eine Vermehrung der Erreger stattfindet (Arthropoden- Seuchen), eine Rolle spielen.

Eradikation und Tilgung
Unter Eradikation versteht man die Vernichtung, das heißt Ausrottung des Infektionserregers. Gelingt dies weltweit, treten auch die betreffenden Infektionskrankheiten nicht mehr auf; Erreger und Krankheit sind ausgerottet. Ein typisches Beispiel für eine gelungene Eradikation sind die Pocken des Menschen. Die Menschenpocken wurden 1978 von der WHO als weltweit ausgerottet erklärt, was 1980 zur Einstellung der Pflichtimpfungen gegen die Menschenpocken führte. Die originären Pocken des Menschen sind seither nicht mehr aufgetreten. Eine Eradikation muss immer den Erreger wie auch die Krankheit betreffen. Der Erreger der Pocken, das Variolavirus, erfüllte die Kriterien für eine erfolgreiche Ausrottung von Seuchen:
• Der Erreger hatte nur einen Wirt.
• Der Erreger war in der Umwelt nicht ubiquitär.
• Der Erreger wurde direkt ohne Zwischenwirte übertragen.
• Im Wirt führte die Infektion stets zur Krankheit.
• Persistierende latente Infektionen gab es nicht.
• Der Erreger trat nicht in verschiedenen serologischen Typen und Subtypen auf und war genetisch stabil.
• Die Krankheit konnte deshalb durch weltweite Schutzimpfungen verhindert werden.

Anstelle von Eradikation wird häufig auch der Begriff Tilgung verwendet. Tilgung betrifft aber nur die Krankheit, ist also enger gefasst als Eradikation. Die Poliomyelitis ist ein typisches Beispiel für eine Infektionskrankheit des Menschen, deren Tilgung zwar durch strikte globale und regelmäßig durchgeführte Pflichtimpfungen möglich sein könnte, deren Eradikation aber unter den heutigen Gegebenheiten utopisch ist. Die Poliomyelitis des Menschen kommt in drei Subtypen vor, tritt weltweit auf, kann in bis zu 95 Prozent der Fälle klinisch inapparent verlaufen und wird meist durch fäkal-orale Schmier-, seltener Tröpfcheninfektionen verbreitet. Zusätzlich können auch koprophage Fliegen und Schaben Poliomyelitis indirekt übertragen. Immunsuppressive Personen scheiden das Virus bis zu einem Jahr lang aus. Dies erschwert die Ausrottung der Polioviren des Menschen.

Ziel der WHO: Eradikation der Masern bis 2010
Auch die aviäre Influenza (klassische Geflügelpest, Subtyp H7N7 und H7N1; Vogelgrippe H5N1) ist eine Infektionskrankheit, bei der nur unter bestimmten Bedingungen die Tilgung möglich ist. Die klassische Geflügelpest (aviäre Influenza, Subtyp H7N7 und H7N1) gilt seit mehreren Jahrzehnten offiziell als getilgt, weil die letzten Berichte über einen großen Seuchenzug aus den Jahren 1928/29 stammen. Zahlreiche Wissenschaftler sind mit dieser Interpretation nicht einverstanden und haben vor möglichen neuen Ausbrüchen gewarnt, weil Influenzaviren in verschiedenen Varianten bis in die jüngste Zeit bei Haus- und Wildgeflügel (Hühner, Enten, Puten, Papageien) nachgewiesen wurden. Zudem deuten die jüngsten Ausbrüche der Vogelgrippe darauf hin, dass die bei Hühnern üblichen Subtypen H5 und H7 offenbar auch unmittelbar auf den Menschen übertragen werden können.

Durch konsequente Pflichtimpfungen sind die Menschenpocken seit 1978 weltweit ausgerottet. (Pockenepidemie, Darstellung aus dem 16. Jh., Spanien) Foto: akg-images

Von den gefährlichen Infektionskrankheiten bei Mensch und Tier erfüllen die Masern die für eine Eradikation notwendigen Kriterien, insbesondere weil sie nicht zu persistierenden inapparenten Infektionen führen. Entsprechend sind die Masern anlässlich eines WHO-Expertentreffens im Juli 1996 als nächstes Ziel einer Eradikation bis 2010 benannt worden. Um dies zu erreichen, sollten 95 Prozent der Bevölkerung durch Impfung bereits im Kindesalter geschützt werden. Alle anderen gefährlichen Viruskrankheiten, wie Windpocken, Mumps, HIV-Infektionen, Pest, Tollwut und Influenza A, erfüllen nicht die für eine Eradikation notwendigen Kriterien. Dies gilt auch für die Röteln und Herpes zoster, deren Erreger zwar nur den Menschen befallen, dafür aber eine Wildviruszirkulation aufweisen und zudem zu persistierenden Infektionen führen können. Kongenital mit dem Rötelnvirus infizierte Kinder, die klinisch unauffällig erscheinen, können das Virus auf empfängliche Kontaktpersonen übertragen.

Schutzimpfungen sind das A und O
Einer der Grundpfeiler einer Eradikation wie auch der Tilgung von Infektionskrankheiten ist die Schutzimpfung. Konsequent durchgeführte Schutzimpfungen, beginnend mit einer Grundimmunisierung (zwei Impfungen im Abstand von drei bis fünf Wochen), gefolgt von regelmäßigen Auffrischungsimpfungen, führen zu einer belastungsfähigen Immunität der Population und verhindern das „Sesshaftwerden“ eines Seuchenerregers, seine Vermehrung im Impfling und seine Ausscheidung. Mit derartigen prophylaktischen Schutzimpfungen kann und sollte schon vor einer akuten Infektionsbedrohung begonnen werden. Von der entstehenden Grundimmunität der Population profitieren auch Nichtgeimpfte.

Trotz intensiver Bemühungen, die Masern auszurotten, ist die Erkrankung wieder gehäuft aufgetreten. 96 Prozent der an Masern erkrankten Personen waren nicht geimpft. Einer der Hauptgründe für die unzureichende Durchimpfung sind Impfgegner, auch innerhalb der Ärzteschaft. Sehr bedenklich ist zudem die Beobachtung, dass die Bereitschaft für die zweite Impfung bedeutend niedriger ist (Deutschland durchschnittlich 51 Prozent; Schwankungsbreite von 13 Prozent bis 77 Prozent). Diese Zahlen verdeutlichen, dass die Eradikation der Masern gegenwärtig vor allem von einer intensiven Aufklärung der Bevölkerung abhängt. Dazu gehört beispielsweise, dass Ärzte und Patienten über die Bedeutung einer Grundimmunisierung aufgeklärt werden. Es genügt nicht, in den Impfempfehlungen lediglich „zwei Dosen” zu erwähnen. Es muss gleichzeitig darauf hingewiesen werden, dass ein belastbarer Impfschutz erst drei bis vier Wochen nach der zweiten Impfung erwartet werden kann. Unter diesen Gesichtspunkten sollte die Einführung der globalen Pflichtimpfung gegen Masern diskutiert werden.

Der dringlichen Forderung der Infektionsmediziner, Schutzimpfungen zur Bekämpfung und Tilgung von Infektionskrankheiten gezielt einzusetzen, steht die Angst eines großen Teils der Bevölkerung vor Impfrisiken und Impfkomplikationen gegenüber. Sie wird manchmal durch die Warnungen von Ärzten verstärkt. Neben medizinischen Bedenken spielen hierbei sicher zwei wichtige Gründe eine nicht geringe Rolle. Bei Impfungen müssen zum einen umfangreiche Vorschriften (wie Information der Impflinge, Anamnese zur Impffähigkeit und Dokumentation) beachtet werden, die zeitlich einen Aufwand erfordern, der durch die aktuelle Gesundheitsreform kaum abgedeckt wird. Zum anderen ist die rechtliche Lage des Impfarztes beim Auftreten von Schäden schwierig. Um die „Impfmüdigkeit” der Ärzte einzuschränken, sollte deshalb an Erleichterungen der Arbeitsbedingungen und eine rechtliche Absicherung der Ärzte gedacht werden. Generell gilt: Die verfügbaren Impfstoffe in der Human- wie in der Tiermedizin sind sehr gut verträglich. Das Impfrisiko steht deshalb in keinem Verhältnis zu dem Nutzen für den Einzelnen, aber vor allem auch für die Allgemeinheit. Durch die Abschaffung der Impfpflicht in der Humanmedizin ist weitgehend in Vergessenheit geraten, dass Schutzimpfungen nicht nur dem individuellen Schutz dienen. Im Vordergrund steht auch der Schutz der Allgemeinheit.

Eine weitere Verbesserung der Impfprophylaxe im Sinne einer Senkung oder Vermeidung von Nebenwirkungen sowie einer Erhöhung des Immunschutzes kann durch eine Paramunisierung (eine Stimulierung des paraspezifischen Immunsystems im Sinne einer Regulierung) erreicht werden. In der Tiermedizin ist sie seit etwa zwei Jahrzehnten bekannt. Für die Humanmedizin sind gegenwärtig geeignete Paramunitätsinducer in der Zulassung.

Prof. Dr. med. vet. Dr. h. c. mult. Anton Mayr,
Weilheimer Straße 1, 82319 Starnberg,
E-Mail: [e-mail]

Langfassung des Beitrags und Literaturverzeichnis: www.aerzteblatt.de/artikel/063115

Summary
An epidemic is an accumulation of dangerous infectious diseases with a tendency to mass dissemination. One example of successful eradication is that of smallpox (variola). The WHO has a target of eliminating measles by 2010. Polio is unlikely to be eradicated, even with a stringent vaccination strategy since vaccination eliminates the disease but not the infectious agent. It is unlikely that chicken pox, mumps, rubella, herpes zoster, HIV, plaque, rabies, or influenza can be eradicated.

Key words: measles, smallpox, poliomyelitis, protective vaccination, epidemiology