ArchivMedizin studieren1/2009Nahrungsmittelallergien – über- oder unterschätzt?

Medizin

Nahrungsmittelallergien – über- oder unterschätzt?

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, SS 2009: 28

Seitz, Cornelia S.; Pfeuffer, Petra; Raith, Petra; Bröcker, Eva-B. Bröcker; Trautmann, Axel

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Zusammenfassung
Nach eigener Wahrnehmung haben zehn bis 20 Prozent der Bevölkerung eine Nahrungsmittelallergie. Echte, das heißt immunologisch vermittelte Nahrungsmittelallergien, werden von Patienten und Ärzten aber häufiger vermutet als tatsächlich nachgewiesen. Besonders der Verdacht auf eine IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie kann durch Nahrungsrestriktion und Angstgefühle die Lebensqualität eines Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Demgegenüber steht die plötzliche Manifestation einer nicht diagnostizierten oder unterschätzten Nahrungsmittelallergie mit möglicherweise lebensbedrohenden Symptomen. Nur eine umfassende allergologische Diagnostik kann Patienten vor negativen Folgen einer Über- oder Unterschätzung der Nahrungsmittelallergie bewahren.

Schlüsselwörter: Allergie, anaphylaktische Reaktion, Anaphylaxie, Immunglobulin E, Urtikaria, Nahrungsmittelallergie
LNSLNS Zehn bis 20 Prozent der Erwachsenen berichten von Nahrungsmittelunverträglichkeiten – meist unter der Bezeichnung Nahrungsmittelallergie. Doch nur bei einem kleinen Teil handelt es sich dabei tatsächlich um immunologisch vermittelte Allergien. Nahrungsmittelunverträglichkeiten werden daher einerseits überschätzt, andererseits werden potenziell gefährliche Nahrungsmittelallergien häufig nicht oder nur verzögert diagnostiziert. Der Ausdruck Nahrungsmittelunverträglichkeit oder Nahrungsmittelüberempfindlichkeit ist ein Überbegriff und bedeutet: Nach der Aufnahme von Nahrung, die von einer Normalperson toleriert wird, treten objektiv reproduzierbare Symptome auf (Grafik).

Die vorliegende Studie konzentrierte sich auf die Diagnose der Immunglobulin E(IgE)-vermittelten (Typ I) Nahrungsmittelallergie. Mit dem Begriff Nahrungsmittelallergie ist daher immer die IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie gemeint. Die Symptome nach dem Essen, nach Inhalation, Haut- oder Schleimhautkontakt mit einem Nahrungsmittelallergen reichen dabei von lokalen Kontaktreaktionen – beispielsweise orales Allergiesyndrom, Bäckerasthma, gastrointestinale Symptome und Kontakturtikaria – bis hin zur systemischen, potenziell lebensbedrohlichen Anaphylaxie. Differenzialdiagnostisch zu berücksichtigende Erkrankungen, wie zum Beispiel Intoleranzreaktionen, Magen-Darm-Krankheiten oder psychovegetative Reaktionen können meistens nicht anhand der Symptome, sondern nur nach eingehender Diagnostik abgegrenzt werden.

Methoden
Von Januar 2000 bis Dezember 2007 wurden alle Patienten mit Verdacht auf eine Nahrungsmittelallergie standardisiert mit einer allergologischen Stufendiagnostik untersucht. Die Auswahl und Interpretation der Diagnosemethoden sind abhängig von den Symptomen und dem verdächtigen Nahrungsmittel. Ferner müssen die Sensitivität und Spezifität der Testverfahren berücksichtigt werden. Bei allen Patienten erfolgte eine ausführliche Anamnese. Nahrungsmittelspezifisches IgE im Serum wurde mit einem kommerziell erhältlichen Immunassay bestimmt. Die Durchführung und Ablesung der Pricktests am volaren Unterarm nach 20 Minuten erfolgten gemäß internationalen Richtlinien. Sowohl ein positiver Hauttest als auch der Nachweis von nahrungsmittelspezifischem IgE sind jedoch nicht immer klinisch relevant, sondern sie zeigen nur eine Sensibilisierung an. Mit einer oralen, offenen Nahrungsmittelprovokation wurde in Einzelfällen eine Nahrungsmittelallergie ausgeschlossen.

Ergebnisse
419 Patienten im Alter zwischen zehn und 85 Jahren (Median 40 Jahre) wurden untersucht, davon 270 Frauen und 149 Männer. 35 Prozent der Patienten hatten isolierte Hautsymptome: Pruritus, Erythem/ Flush oder generalisierte Urtikaria mit oder ohne begleitende Angioödeme. Anaphylaxiesymptome – das bedeutet, mit oder ohne Hautsymptome kommt es zur Beteiligung der Atemwege (Dysphonie, Husten, in- oder exspiratorischer Stridor, Bronchospasmus) und/oder des Herz-Kreislauf-Systems (Hypotonie, Tachykardie, Bewusstlosigkeit) – berichteten 36 Prozent. Höhergradige Anaphylaxien traten bei etwa fünf Prozent auf. Nach Urtikaria und Anaphylaxie war das orale Allergiesyndrom das häufigste Einzelsymptom, einige der Befragten berichteten ausschließlich über gastrointestinale Beschwerden, wie Nausea, Vomitus, Bauchschmerzen oder Diarrhö.

Bei 69 Prozent betrug die Latenzzeit zwischen Nahrungsaufnahme und Symptomen weniger als zwei Stunden, bei 29 Prozent zwischen zwei und vier Stunden. Verdächtige Nahrungsmittel wurden bei 260 Patienten vermutet, am häufigsten Gemüse-/Obstsorten, Baumnüsse und Getreide. 45 Prozent hatten atopische Erkrankungen, eine Naturlatexallergie war bei vier Prozent bekannt. 176 Patienten (42,0 Prozent) hatten mindestens gering erhöhte IgE-Werte, bei 206 Patienten wurde kein Nahrungsmittelspezifisches IgE bestimmt. Insgesamt konnte bei mehr als der Hälfte der Patienten (51 Prozent) durch eindeutige Befunde eine IgE-vermittelte Nahrungsmittelallergie diagnostiziert werden, wohingegen die allergologische Stufendiagnostik bei 205 Patienten (49 Prozent) eine Nahrungsmittelallergie weitestgehend ausschloss.

Diskussion
Um seriöse von fragwürdigen Methoden abzugrenzen, wie beispielsweise die sinnlose Messung und Interpretation von nahrungsspezifischem IgG, bemühen sich nationale und internationale Institutionen seit Jahren anhand von Leitlinien die Diagnostik der Nahrungsmittelallergie zu optimieren. Bei den eigenen Patienten wurden durch eine standardisierte Diagnostik Nahrungsmittelallergene identifiziert und so eine sinnvolle Allergenkarenz ermöglicht. In vielen Fällen waren aber der Ausschluss einer Nahrungsmittelallergie und damit die Verhinderung unnötiger Diäten und Einschränkungen im täglichen Leben genauso wichtig. Für Hauttests sollten nicht nur die von den Patienten verdächtigten Nahrungsmittel geprüft werden, sondern zusätzlich eine Standardreihe, die die häufigsten Nahrungsmittelallergene berücksichtigt. Dabei hat der Pricktest mit nativen, das heißt frischen Nahrungsmitteln, eine höhere Sensitivität als mit Nahrungstestlösungen.

Die Nahrungsmittelallergie ist eine häufige Anaphylaxieursache. Eine Kuhmilch- oder Hühnereiallergie kommt bei Kindern häufiger vor, bei Erwachsenen ist sie selten. Die Anaphylaxie ist die Maximalvariante einer IgE-vermittelten Allergie. Betroffene Patienten müssen über versteckte Allergene (Soja, Nüsse), Lebensmittelkennzeichnung und Kreuzkontaminationen sorgfältig aufgeklärt werden. Häufig kommt es beim Essen in Restaurants oder Imbissbuden zu Anaphylaxierezidiven, weil dort die Inhaltsstoffe nicht bekannt oder nicht vollständig deklariert sind. Die meisten Patienten, die infolge einer Anaphylaxie starben, wussten von ihrer Nahrungsmittelallergie und kannten das ursächliche Allergen.

Patienten mit einer nahrungsmittelabhängigen, anstrengungsinduzierten Anaphylaxie zeigen nur nach Nahrungsaufnahme mit anschließender physischer Belastung Symptome. Sie tolerieren alle Nahrungsmittel, wenn keine körperliche Anstrengung folgt, und haben auch keine Beschwerden nach einer Anstrengung ohne vorherige Nahrungsaufnahme. In diesem Zusammenhang häufiger publizierte Nahrungsmittelallergene sind Weizen, Sellerie, Kuhmilch, Tomaten oder Geflügelfleisch. Zur Pathogenese gibt es nur Hypothesen. Eine geht von einer gestörten Temperaturregulation aus, eine andere von einer gesteigerten Allergenresorption. Drei Stunden Nahrungs- beziehungsweise Allergenkarenz vor der körperlichen Belastung sind eine sichere prophylaktische Maßnahme.

Eine akute, generalisierte Urtikaria kann Früh- oder Teilsymptom einer Anaphylaxie sein. Im Gegensatz zur Urtikaria, die durch ein intensiv juckendes, flüchtiges Ödem der oberen Dermis verursacht wird, ist das Angioödem (Synonym Quincke-Ödem) ein Ödem der tieferen Dermis und Subkutis. Man nimmt an, dass die akute Urtikaria zu den häufigeren Manifestationen einer Nahrungsmittelallergie zählt, obwohl keine genauen Daten zur Prävalenz publiziert sind. Die pollenassoziierte Nahrungsmittelallergie tritt innerhalb weniger Minuten nach dem Mundschleimhautkontakt mit rohen Früchten oder Gemüse auf und ist meist durch das orale Allergiesyndrom – einen plötzlichen orophrayngealen Juckreiz bis hin zu einem Lippenödem – gekennzeichnet. Ursache ist eine inhalative Sensibilisierung gegen Pollen: Birkenpollenallergiker können sowohl auf Äpfel, Haselnüsse, Kirschen, Pfirsiche und andere Kern- und Steinobstsorten als auch auf rohe Karotten, Sellerie und Soja reagieren, wohingegen die Graspollenallergie mit einer Allergie gegen Tomaten assoziiert sein kann. Die mit Pollen kreuzreagierenden Nahrungsmittelallergene sind hitzelabil, sodass die entsprechenden Nahrungsmittel nach Erhitzen in der Regel toleriert werden.

Die Naturlatexallergie wird durch die Proteinkontamination in Naturlatexgummi verursacht. Die Sensibilisierung erfolgt entweder durch intensiven Haut-/Schleimhautkontakt, zum Beispiel durch medizinische Gummihandschuhe oder Katheter, oder über die Atemwege. Hier wird Handschuhpuder inhaliert, der durch die Bindung der Naturlatexproteine an das Pudermaterial ein potenziell sensibilisierendes Bioaerosol ist. Durch Kreuzreaktionen mit bestimmten Nahrungsmitteln kann es zu einer latexassoziierten Nahrungsmittelallergie kommen.

Resümee
Eine leitlinienorientierte allergologische Diagnostik kann Patienten sowohl vor einer Über- als auch vor einer Unterschätzung der Nahrungsmittelallergie bewahren. Die schrittweise allergologische Diagnostik ist in den Händen erfahrener Allergologen sehr sicher. Nahrungsmittelallergien können in der Regel in der Zusammenschau von Anamnese, Hauttest und spezifischem IgE diagnostiziert werden. An dem hier vorgestellten, selektionierten Patientenkollektiv einer Universitätsklinik war bei ungefähr 50 Prozent der Patienten, die eine entsprechende Anamnese berichteten, eine Nahrungsmittelallergie nachweisbar. Eine gezielte Allergenkarenz und gegebenenfalls Notfallmedikamente zur Selbsttherapie sollen die Patienten vor Rezidiven bewahren. Bei den anderen circa 50 Prozent konnte eine Nahrungsmittelallergie weitestgehend ausgeschlossen und dadurch unter anderem überflüssige Karenzdiäten beendet werden.

PD Dr. med. Axel Trautmann
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Universität Würzburg
Josef-Schneider-Straße 2, 97080 Würzburg
E-Mail: trautmann_a@klinik.uni-wuerzburg.de

Langfassung des Beitrags und Literaturverzeichnis unter: www.aerzteblatt.de/08m715

Summary
10 to 20 percent of the population sees itself as suffering from food allergy, yet genuine, immune-mediated food allergy is suspected by patients and their physicians far more often than it is actually shown to be present. The unfounded suspicion of an IgE-mediated food allergy can substantially impair a patient's quality of life through needless dietary restriction and the accompanying anxiety. On the other hand, an IgE-mediated food allergy that has gone undiagnosed or that has not been taken seriously can manifest suddenly with anaphylaxis, which may be life-threatening. Only a comprehensive allergologic evaluation performed by an experienced allergologist in accordance with current guidelines can protect patients from the negative consequences of excessive concern about a non-existent food allergy (e.g., needless dietary restriction).

Key words: allergy, anaphylaxis, immunoglobulin, urticaria, food allergy

Differenzialdiagnosen zur Nahrungsmittelallergie

❃ Psychovegetative Gruppe: somatoforme Störungen, Depression, Angstkrankheit, vegetative Funktionsstörungen

❃ Funktionelle gastrointestinale Störungen: vielfältige Ursachen,wie genetische Disposition, Motilitätsstörungen, viszerale Hyperreaktivität und psychosoziale Faktoren; Reizdarmsyndrom (Colon irritabile) ist eine Ausschlussdiagnose, neben einer Nahrungsmittelallergie sind vor allem organische Magen-Darm-Krankheiten (zum Beispiel Zöliakie, entzündliche Darmkrankheiten, Karzinome) auszuschließen

❃ Additivaintoleranz: Symptome nach unterschiedlichen Nahrungsmitteln, nach Fertigprodukten und Beschwerdefreiheit bei frisch zubereiteten Speisen, zum Beispiel Glutamat-, Salicylat- oder Sulfitintoleranz

❃ Histaminintoleranz: durch Proteolyse und Degradierung der freien Aminosäure Histidin zu Histamin steigt der Histamingehalt mit der Reife- und Lagerungsdauer einzelner Nahrungsmittel, zum Beispiel bei Hartkäse,
Schinken, Fischkonserven und Rotwein

❃ Idiopathische Anaphylaxie: sorgfältiger Ausschluss immunologischer und nicht immunologischer Triggerfaktoren notwendig; bei rezidivierender „idiopathischer“ Anaphylaxie und normaler Serumtryptase Knochenmarkbiopsie zum Ausschluss einer systemischen Mastozytose

Klassifikation der Nahrungsmittelüberempfindlichkeit
Klassifikation der Nahrungsmittelüberempfindlichkeit
❃ Mastozytosen: klinisch heterogenes Spektrum von Krankheiten mit erhöhter Mastzellzahl in Haut, Magen-Darm-Trakt, Knochenmark, Knochen, Lymphknoten, Milz, Leber; Symptome ähnlich denen einer IgE-Allergie, Anaphylaxie

❃ Laktoseunverträglichkeit

❃ Entzündliche Darmkrankheiten: Morbus Crohn, Colitis ulcerosa

❃ Zöliakie (Glutenenteropathie
Klinik und Poliklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Universität Würzburg: Dr. med. Seitz, Pfeuffer, Raith, Prof. Dr. med. Bröcker, PD Dr. med. Trautmann
Klassifikation der Nahrungsmittelüberempfindlichkeit
Klassifikation der Nahrungsmittelüberempfindlichkeit
Grafik
Klassifikation der Nahrungsmittelüberempfindlichkeit

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