ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2011Unerwünschte Wachheit während der Narkose

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Unerwünschte Wachheit während der Narkose

Awareness During General Anesthesia

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1-2): 1-7; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0001

Bischoff, Petra; Rundshagen, Ingrid

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Hintergrund: Die unerwünschte Wachheit während der Narkose (Awareness) und eine Erinnerung an Ereignisse während der Operation (Recall) können von Patienten als traumatisierendes Horrorszenario erlebt werden. Akustische, aber auch taktile Wahrnehmungen und darüber hinaus Gefühle der Hilflosigkeit, Bewegungsunfähigkeit, Schmerzerleben, Panik bis hin zu Todesängsten sind möglich. Wachphänomene können folgenlos bleiben. Sie können aber auch im Sinne einer anästhesiologischen Komplikation eine posttraumatische Belastungsstörung mit Angstzuständen, Schlaflosigkeit, Alpträumen, Reizbarkeit, Depressionen bis hin zu Suizidgedanken – also komplexe psychopathologische Phänomene – hervorrufen.

Methode: Es erfolgte eine selektive Literaturrecherche.

Ergebnisse: Wenn keine besonderen Risiken vorliegen, treten Wachphänomene mit einer Häufigkeit von ein bis zwei Fällen pro 1 000 Narkosen (0,1 bis 0,2 %) auf und sind damit ein gelegentlich auftretendes kritisches Ereignis. Bei Kindern ist das Risiko für ein solches Ereignis jedoch um das 8- bis 10-fache erhöht. Verantwortlich für Wachphänomene sind zu leichte Narkosen, die keine vollkommene Bewusstseinsausschaltung erreichen. Begünstigend können Risiken vorliegen, die sich auf den Patienten beziehen (Klassifikation der American Society of Anesthesiologists [ASA] III, Medikamentenmissbrauch) oder auf den Eingriff (Kaiserschnittentbindungen, Notfalleingriffe und Nachtarbeit) oder auf die Anästhesie (Verzicht auf Benzodiazepine, Einsatz von Muskelrelaxanzien).

Schlussfolgerungen: Strategien zur Vermeidung von Wachphänomenen in der Anästhesie umfassen: Personaltraining, um die problemorientierte Aufmerksamkeit zu erhöhen sowie den Einsatz von Benzodiazepinen, den Verzicht auf Muskelrelaxierung – wenn möglich – und akustische Abschirmung. Die EEG-Überwachung ist wirksam, bietet aber keine Garantie für die Vermeidung einer Awareness. Eine zeitnahe fachkompetente, fächerübergreifende Patientenbetreuung ist obligat und kann mögliche Folgeschäden minimieren.

LNSLNS

Der Gedanke, während einer bevorstehenden Operation trotz Narkose wach zu sein, ist eine häufig geäußerte Sorge von Patienten beim Vorgespräch. Diese Bedenken sind nicht ganz unbegründet, denn trotz modernster anästhesiologischer Technik kommt Wachheit während der Narkose immer wieder vor. Die Häufigkeit liegt zwar heute deutlich – das heißt nahezu 10-fach – unter den Zahlen der 1970er Jahre, wird aber für Patienten ohne besondere Risiken immerhin noch mit ein bis zwei Fällen pro 1 000 Anästhesien veranschlagt (13). Es ist davon auszugehen, dass nicht alle Anästhesiepatienten gezielt auf Wachheitsphänomene untersucht werden und damit eine Dunkelziffer existiert.

Ziel einer Narkose (Allgemeinanästhesie) für operative Eingriffe ist es, Bewusstsein und Schmerzen auszuschalten sowie motorische (Muskelanspannung, Abwehrbewegung), autonome und kardiozirkulatorische Reflexantworten (Blutdruck- und Herzfrequenzanstiege) zu verhindern. Unerwünschte Wachphänomene (Synonym: Awareness) werden in den meisten Fällen durch zu leichte Narkosen verursacht (e2). Awareness kann ohne Erinnerung und mit Erinnerung an Ereignisse während der eigenen Operation vorkommen. Im amerikanischen Sprachgebrauch wird letzteres Phänomen als „Recall“ bezeichnet und entspricht einer expliziten Gedächtnisleistung, die direkt abgefragt werden kann.

Demgegenüber sind implizite Phänomene komplexer und liegen im Verborgenen. Neuropsychologische Testverfahren sind erforderlich, um Spuren wahrgenommener Sinnesreize zu entdecken, die im Unterbewusstsein versteckt liegen (4).

Awareness sowie Recall-Phänomene können als traumatisierendes Horrorszenario erlebt werden, was oftmals thematisch gerne von populärwissenschaftlich orientierten Journalen aufgenommen wird (zum Beispiel unter Spiegel-Online.de: „Patienten erleben Operation bei vollem Bewusstsein“ [28. 7. 2008; www.spiegel.de/wissenschaft]). Leidensdruck und Hilflosigkeit Betroffener wird deutlich durch die Initiation organisierter Selbsthilfegruppen, Netzwerke und Internetplattformen mit Themenangeboten zur Problemorientierung, Prävention und Behandlung von Awareness und deren möglichen Folgen.

Das Ziel des vorliegenden Beitrages ist es, Wachphänomene während der Narkose hinsichtlich ihrer Häufigkeit, Risiken, möglicher Präventions- und Behandlungsmöglichkeiten zu bewerten. Grundlage bildet eine selektive Literaturrecherche von internationaler Fachliteratur, die in der Datenbank Medline gelistet ist, zum Thema Awareness und Störungen, die durch Awareness verursacht wurden, mit dem Schwerpunkt der letzten 15 Jahre.

Awareness und deren Folgen

Bei nicht ausreichender Bewusstseinsausschaltung kann eine explizite Erinnerung an Ereignisse während einer Narkose die Folge sein. Diese kann bei der postoperativen Visite anhand strukturierter Interviews abgefragt werden (5). Besteht der Verdacht auf ein Awareness-Geschehen, ist zur Abklärung zwingend ein Gespräch (Kasten 1 gif ppt) direkt postoperativ und wiederholt nach einigen Tagen durchzuführen. Durchschnittlich gibt nur etwa jeder dritte Betroffene die Awareness unmittelbar nach dem Erwachen aus der Narkose im Aufwachraum an. Der weitaus höhere Prozentsatz äußert sich erst sehr viel später, bis zu 30 Tagen danach (1, 6, 7). Diese Beobachtung verdeutlicht den Stellenwert einer postoperativen Visite insgesamt, wirft aber auch die Frage nach dem geeigneten Zeitpunkt einer Nachforschung auf.

Auf die Frage nach der Qualität unerwünschter Sinneswahrnehmungen während Narkosen werden am häufigsten akustische Wahrnehmungen (Stimmen, Geräusche, Lärm) genannt (Tabelle 1 gif ppt) (3, 6, 7). Da Anästhetika die physiologischen Funktionen des Hörens nur indirekt, nämlich über die Ausschaltung der kognitiven Signalverarbeitung, beeinflussen, erscheint es plausibel, dass bei nichtvollständiger Bewusstseinsausschaltung akustische Signaltransduktionen das Gehirn erreichen. Die akustische Abschirmung vom Geräuschpegel im OP-Bereich (Schallschutzkopfhörer, disziplinierte Einhaltung von Ruhe im OP-Saal) oder die alternative akustische Abschirmung über Musikangebote (Kopfhörer) erscheinen dadurch als überaus wichtige Maßnahmen zur Prävention von Awareness (e3).

Der Zusammenhang zwischen akustischer Wahrnehmung und möglicher Suggestion während Narkosen wird uneinheitlich bewertet (8). Überlegungen zur therapeutischen (positiven) Suggestion basieren auf früheren Befunden über geringere Komplikationsraten, zeitlich schnellere Erholung und frühere Krankenhausentlassung, wenn intraoperativ Tonmaterial mit positiven Inhalten zum Operations- beziehungsweise Krankheitsverlauf vermittelt wurde (9). Vergleichbare Ergebnisse waren in Folgestudien nur eingeschränkt an kleinen Fallzahlen reproduzierbar (e4). Erklärungen dafür sind vor allem in nicht ausreichender Beachtung wichtiger Einflussgrößen zu suchen. So kann die Vorankündigung (Studienaufklärung), dass Tonmaterial während der OP eingesetzt wird, die Erwartung in die eine oder andere Richtung verstärken.

Ferner ist die Grundstimmung des Patienten (zum Beispiel Angst, Stress) ebenso wie der Aufbau des Tonmaterials entscheidend. Einzelne Wörter dringen eher zum Patienten durch als formulierte Sätze. Scheinbar ist auch bedeutsam, ob Informationen negative, positive oder neutrale Assoziationen bewirken. Die Formulierung in einer akustischen Darbietung „Sie werden keine Schmerzen haben“ ist ungünstig, da das Wort „Schmerz“ als negativ besetztes Reizwort eher zu dem Patienten durchdringt, als der Zusammenhang des formulierten Satzes (8). Wachphänomene werden bei Schmerzfreiheit häufiger als weniger störend empfunden, wohingegen sie bei intensivem Schmerzerleben größte Aufmerksamkeit erlangen (3, 7). Als ebenfalls extrem belastend mit Gefühlen der Panik und Todesängsten werden Erinnerungen an motorische Bewegungsunfähigkeit durch Muskelrelaxanzien geschildert (1, 2).

Awareness kann für die Betroffenen folgenlos bleiben, aber auch in eine akute Belastungsreaktion und darüber hinaus eine posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) münden (4), die jeweils komplexe Phänomene (Tabelle 2 gif ppt) darstellen. Psychopathologisch liegt bei der PTBS eine stressreaktive, gestörte Informationsverarbeitung vor (7). Leider basieren Erkenntnisse dazu überwiegend nur auf Einzelfallschilderungen, Auswertungen von versicherungsrechtlichen Daten (10, e5) und Studien anderer PTSD-Patientenkollektive nach psychotraumatischen Erlebnissen wie zum Beispiel Folter, Krieg oder Missbrauch (eDSM IV 1994, eGuidelines 1999). Positive Effekte psychotherapeutischer Interventionen nach den Leitlinien der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF; www.awmf.de) zur Behandlung von PTBS (ICD-10: F 43.1) sind bei diesen Patientenkollektiven belegt (e6, e7).

Der Umgang mit Awareness-assoziierten Störungen überschreitet oftmals das Arbeitsfeld der Anästhesiologie und erfordert die Einbeziehung von Kollegen anderer Fachgebiete. Im Vordergrund steht das frühzeitige Erkennen, die Einleitung einer psychotraumatologischen Diagnostik und die Mitbehandlung durch Psychiater, Psychologen oder Psychotherapeuten (e5). In den ersten Wochen nach dem Ereignis ist die Prognose für eine spontane Remission relativ gut. Persistieren Symptome über einen Zeitraum von mehr als 4 Wochen besteht die Gefahr der Chronifizierung, wobei die Angaben zur Entwicklung anhaltender neuropsychologischer Störungen bei Awareness-Patienten von 10 % über 20 % bis hin zu 33 % variieren (3, 7, 11).

Häufigkeit von Awareness und Risiken

Wenn keine besonderen Risiken vorliegen, kommen Wachphänomene mit einer Häufigkeit von ein bis zwei Fällen pro 1 000 Narkosen vor (0,1 bis 0,2 %) (Tabelle 3 gif ppt) und sind damit ein gelegentlich auftretendes kritisches Ereignis. In Deutschland werden jährlich schätzungsweise 8 Millionen Anästhesien durchgeführt, so dass eine beträchtliche Anzahl von 8 000 beziehungsweise 16 000 betroffenen Patienten pro Jahr resultiert.

Awareness begünstigende Faktoren liegen als patientenbezogene Risiken vor, wenn Begleiterkrankungen (Klassifikation der American Society of Anesthesiologists [ASA] ≥ III) und eingeschränkte kardiovaskuläre Leistungsreserven bestehen. Um das Herz-Kreislauf-System zu schonen, werden dann häufiger zu leichte Narkosen durchgeführt (2, 7). Auch Patienten mit chronischen Schmerzzuständen und einer häufigen Einnahme von Schmerzmitteln oder Drogenabhängigkeit erhalten oft unzureichende Opioiddosierungen. Während einige Autoren Awareness-Risiken bei jungen Patienten und bei Frauen höher einschätzen (6, 7), postulieren andere bei Erwachsenen eine Geschlechter- und Altersunabhängigkeit (2). Adipositas kann aufgrund einer schwierig einzuschätzenden Pharmakokinetik der Anästhetika ein Awareness-Risiko bedeuten (e8), wenngleich auch dieses nicht immer einheitlich bewertet wird (7). Kinder stellen eine eigene Risikogruppe mit weit höheren – und zwar 8- bis 10-fach höheren – Awareness-Raten dar (12, e9, e10). Aus pharmakokinetischer Sicht liegt die Ursache in einer vergleichsweise schnelleren Umverteilung von Anästhetika, was eine geringere Sicherheit für ausreichende Wirkplasmaspiegel zur Folge hat (13).

Awareness-Risiken werden häufig auch für bestimmte Operationen (eingriffsbezogene Risiken) benannt. Risikobehaftet sind insbesondere Kaiserschnittentbindungen (14). Awareness ist dabei Folge einer zu geringen Dosiswahl aus Angst vor einer möglichen Anästhetikabelastung und Atemdepression bei dem Ungeborenen. Ferner gehen Notoperationen und Eingriffe während der Nachtstunden in den Statistiken mit höheren Awareness-Raten einher (6). Fehler im Narkosemanagement wie zum Beispiel Applikationsfehler und/oder Fehlverhalten durch übermäßige Arbeitsbelastung können weitere Ursachen für Awareness sein.

Letztlich wird Awareness auch immer wieder in Zusammenhang mit einzelnen Narkosemedikamenten (medikamentenbezogene Risiken) gebracht. Besondere Aufmerksamkeit haben Muskelrelaxanzien erlangt, wenn keine ausreichende Bewusstseinsausschaltung während Operationen erreicht wurde. Berichte über negative Wahrnehmungen reichen von alptraumhaften Qualen bis hin zu Gefühlen der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins, da sich die Patienten aufgrund ausgeschalteter Muskelfunktionen nicht bemerkbar machen konnten. Muskelrelaxanzien stellen in vergleichenden Studien ein Risiko mit deutlich höheren Awareness-Raten (nahezu doppelt so hoch; 0,18 % versus 0,1 %) dar (1, 2). Muskelrelaxanzien sind allerdings während der Allgemeinanästhesie oftmals unverzichtbar, weil nur sie unerwünschte motorische Bewegungen und Abwehrspannung ausschalten und optimale chirurgische Bedingungen herstellen können.

Seit Jahren werden kontroverse Diskussionen im Hinblick auf den Schutz vor Awareness bei der total intravenösen Anästhesie (TIVA; zum Beispiel mit Propofol) gegenüber Verfahren mit Inhalationsanästhetika geführt. Unterschiede auf der Ebene molekularer Wirkmechanismen oder regionaler Wirkeffizienz (Großhirnrinde gegenüber Hirnstamm) werden für die genannten Anästhetika erörtert (15). Ob sich daraus unterschiedliche Risiken für Awareness ableiten lassen, ist bislang nicht bewiesen. Die Studienlage deutet eher darauf hin, dass Awareness im individuellen Fall eine Frage der zu geringen Dosisbemessung ist und damit eher quantitativen als qualitativen Kriterien unterliegt (6, 7).

Benzodiazepine haben nach derzeitigem Kenntnisstand aufgrund ihrer Amnesieeffekte einen hohen Stellenwert bei der Prävention von Awareness beziehungsweise Recall, so dass eine fehlende Benzodiazepingabe das Risiko für Wachphänomene signifikant erhöht (6, 7). Im Umkehrschluss bieten Benzodiazepine allerdings keinen absolut sicheren Schutz. Da Awareness unbemerkt und nicht vorhersagbar auftritt, ist die Ermittlung des geeigneten Zeitpunkts für eine auf die Awareness abzielende Benzodiazepingabe nahezu unmöglich. Ferner ist der amnestische Effekt dieser Substanzen dosisabhängig und damit insbesondere bei langen Operationen nicht immer gleichwertig aufrechtzuerhalten (16).

Lachgas hatte über viele Jahrzehnte aufgrund seiner analgetischen Potenz und seiner Induktion von retrograder Amnesie mit zeitlich extrem kurzen An- und Abflutzeiten einen festen Stellenwert in der klinischen Praxis inhalativer Anästhesieverfahren. Heute wird aus umweltökonomischer Sicht zunehmend auf Lachgas verzichtet. Entgegen anfänglicher Befürchtungen zeigen Literaturrecherchen, dass die An- oder Abwesenheit von Lachgas ohne Einfluss auf die Häufigkeit von Wachzuständen zu sein scheint (7).

Optimierung der Narkosetiefe nur begrenzt möglich

Narkose ist das Zusammenwirken von vier verschiedenen Komponenten (Blockaden) (17) (Grafik gif ppt):

  • mentaler Block (Hypnose, Blockade von Wahrnehmung, Bewusstsein und Erinnerung)
  • sensorischer Block (Analgesie, Blockade der Schmerzempfindung)
  • motorischer Block (Blockade der Muskelanspannung und reizvermittelter, motorischer Bewegungsantworten)
  • reflektorischer Block (Blockade der neurovegetativen und kardiozirkulatorischen Reaktivität, Vermeidung von Blutdruckspitzen und/oder Herzrhythmusstörungen).

Wie jedoch die Komponenten Gedächtnisfunktion, Bewusstseinsverlust, Schmerzempfinden, sensorische und vegetative Blockade zusammenwirken und den Narkosezustand insgesamt bestimmen, ist im Detail nicht aufgeklärt (10). Ein Dilemma besteht, da keine allgemein anerkannte Maßeinheit für Narkose und auch keine Normwerte existieren. Erfahrungen aus pharmakologischen Untersuchungen und Hilfsgrößen (Surrogatparameter) wie Blutdruck und Herzfrequenz bestimmen in der klinischen Praxis die Dosiswahl von Anästhetika.

Die Orientierung am Blutdruck- und Herzfrequenzverhalten sind aber ebenso wie Tränenfluss, Schwitzen und motorische Bewegungsreaktionen nicht geeignet, die Bewusstseinsausschaltung ausreichend abzubilden. Der Funktionszustand des eigentlichen Zielorgans Gehirn ist nur indirekt und damit unzureichend beurteilbar. Nur die wenigsten Fälle von Awareness weisen klinische Zeichen nicht ausreichender Narkosetiefe auf (7). Das Phänomen ausbleibender physiologischer Reaktionen (zum Beispiel Blutdruckanstiege, Tachykardie, Schwitzen) wird häufig durch die Medikation von Antihypertensiva (Betablocker) begünstigt. Eine Analyse von Schadensersatzforderungen nach Awareness-Fällen in den USA veranschaulicht den begrenzten Wert von Hilfsgrößen, die zur Abschätzung der Narkosequalität üblicherweise benutzt werden. Lediglich in 15 % der Fälle wurden Anstiege des Blutdrucks, in nur 7 % Herzfrequenzsteigerungen und in nur 2 % motorische Bewegungen beobachtet (18).

Vor diesem Hintergrund wird seit Jahren versucht, dosisabhängige Anästhetikaeffekte auf den Funktionszustand des Zielorgans Gehirn mit dem Elektroenzephalogramm (EEG) abzubilden. Kommerziell erhältliche EEG-Systeme ermöglichen heute computergestützt die Analyse komplexer Hirnstromsignale und bieten über eine automatische Indexkalkulation die Vorteile einer individuellen Abschätzung der Sedierungs- beziehungsweise Schlaf- oder Hypnosetiefe (19). Allerdings ist das EEG-Monitoring – wie jeder Messwert – immer im Kontext mit den verbleibenden klinischen Zeichen der Narkosetiefe (Blutdruckverhalten, Puls, Schweißsekretion, Bewegung) zu interpretieren.

Inwieweit das EEG bei gezieltem Einsatz Awareness zu verhindern hilft, wird kontrovers diskutiert. So zeigt eine Untersuchung von 4 945 Anästhesien mit EEG-Monitoring gegenüber einer historischen Kontrollgruppe ohne EEG-Monitoring eine 5-fache Reduktion des Awareness-Risikos (20). Eine weitere Untersuchung an 2 500 Patienten postuliert für das EEG-Monitoring sogar eine Risikoreduktion um 82 % (21). Demgegenüber konnte allerdings auch gezeigt werden, dass die systematische Aufrechterhaltung geeignet hoher Narkosegaskonzentrationen (0,7–1,3 MAC) eine mindestens gleiche Wirksamkeit gegen Awareness aufweist wie das EEG-Monitoring (22). Ferner konnte bislang für das Narkose-EEG-Monitoring keine ausreichende Trennschärfe bei der Beurteilung der wichtigen Grenzbereiche – Ausschaltung und Wiedereinsetzen des Bewusstseins (Wahrnehmung) – nachgewiesen werden (19). Letztlich liegen für einen sauberen statistischen Nachweis in vielen Studien keine ausreichenden Fallzahlen vor. Die effektive Vermeidung von Awareness durch EEG-Monitoring würde bei einer derzeit anzunehmenden Häufigkeit von 0,1 bis 0,2 % nach statistischen Anforderungen eine kaum realisierbare, prospektive Studienkonzeption mit wenigstens 20 000 bis 50 000 Patienten erforderlich machen (23).

Wachzustände können durch Applikationsfehler von Anästhetika verursacht werden. Um solche Behandlungsfehler zu erkennen, haben sich Wirkspiegelkontrollen bewährt. Bei inhalativen Anästhesietechniken wird dies nach anästhesiologischem Standard durch die Messung der Gaskonzentrationen im Beatmungssystem erreicht und kann als ein Alarmsystem genutzt werden (24). Die Grenzwertüberwachung inhalativer Anästhetika hat wie oben beschrieben eine dem EEG-Monitoring vergleichbare Reduktion von Awareness-Risiken bewiesen (22). Bei intravenösen Narkosetechniken müssen dagegen in der Praxis fehlende Wirkspiegelkontrollen in Kauf genommen werden. Wirkspiegelkontrollen (Plasmawirkspiegel) können am Patienten nicht direkt gemessen, sondern nur behelfsmäßig kalkuliert werden, im Idealfall mittels spezieller computergestützter Pumpensysteme auf der Basis pharmakokinetischer Modelle. Eine simultane EEG-Überwachung dient dabei als grob orientierende Abbildung der Schlaftiefe und bietet somit einen besseren Schutz vor Applikationsfehlern.

Empfehlungen für die Praxis

Zur Prävention und Risikominimierung von Awareness tragen anästhesiologische Vermeidungsstrategien (Kasten 2 gif ppt) bei. Ferner sollen in einer Studie dauerhafte Schulungen des Personals ebenso wie engmaschige Kontrollen und die Umsetzung von Qualitätskriterien außergewöhnlich niedrige Raten von Awareness (Tabelle 3) herbeigeführt haben (25). Darüber hinaus ist eine Awareness-Prävention durch Überwachung der Narkosegaskonzentration und EEG ebenso wie durch eine konsequente Disziplin im OP mit akustischer Abschirmung des anästhesierten Patienten zu erwarten. Das heißt, die Vermeidung lauter Geräusche oder Gespräche und/oder Kopfhörer mit und ohne Musik (13) sind wesentliche Punkte bei der Prävention von Awareness. Essenziell für den praktischen Umgang im OP ist auch, keine Negativsuggestion durch eine negative Wortwahl wie zum Beispiel „Schmerz, Krebs, inoperabel, zwecklos“ auf den anästhesierten Patienten wirken zu lassen. Grauzonen in den Grenzbereichen der Wahrnehmung können bislang nicht ausreichend kontrolliert werden (8, 19, e11).

Resümee

Moderne Anästhesietechniken gewährleisten eine ausreichende Narkosetiefe mit adäquater Blockierung der sensorischen Qualitäten („Fühlen“, „Hören“), so dass in aller Regel keine Awareness und deren Folgen zu befürchten sind. Eine erfolgreiche Problemorientierung für unerwünschte Wachphänomene umfasst Präventionsmaßnahmen durch

  • Personalschulung
  • Ausräumen von Applikationsfehlern
  • Einhaltung von OP-Ruhebereichen beziehungsweise akustische Abschirmung
  • Prämedikation mit Benzodiazepinen.

Awareness beziehungsweise Recall-Phänomene, deren Häufigkeit derzeit mit 0,1–0,2 % angegeben werden, können im Einzelfall anhaltende neuropsychologische Störungen zur Folge haben, zunächst als akute Belastungsreaktion oder schwerwiegender als posttraumatische Belastungsstörung. Der leichtfertige Umgang und gar Nicht-Beachtung subjektiver Patientenbeschwerden stellen Behandlungsfehler dar. Bei einer zeitnahen fachkompetenten Behandlung Awareness-assoziierter Störungen ist die Prognose gut, wohingegen persistierende Symptome zur Chronifizierung neigen. Grundkenntnisse über das Problem Awareness ebenso wie ein klares Konzept für kompetentes Vorgehen (Kasten 3 gif ppt) sind in allen medizinischen Bereichen, bei denen für diagnostische oder operative Eingriffe das Bewusstsein teilweise oder ganz ausgeschaltet wird, erforderlich.

Interessenkonflikt
PD Dr. Rundshagen hat Vortragshonorare von der Firma Abbott erhalten.

Prof. Bischoff erklärt, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 16. 2. 2010, revidierte Fassung angenommen: 24. 6. 2010

Anschrift für die Verfasserinnen
Prof. Dr. med. Petra Bischoff
Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie
Knappschaftskrankenhaus Bochum-Langendreer
Klinikum der Ruhr Universität Bochum
In der Schornau 23–25, 44892 Bochum

Summary

Awareness During General Anesthesia

Background: Awareness while under general anesthesia, and the later recall of what happened during surgery, can be experienced by patients as horrific events that leave lasting mental trauma behind. Patients may have both auditory and tactile perception, potentially accompanied by feelings of helplessness, inability to move, pain, and panic ranging to an acute fear of death. For some patients, the experience of awareness under anesthesia has no sequelae; for others, however, it can lead to the development of post-traumatic stress disorder, consisting of complex psychopathological phenomena such as anxiety, insomnia, nightmares, irritability, and depression possibly leading to suicidality.

Methods: The literature on the subject was selectively reviewed.

Results: In the absence of risk factors awareness phenomena occur in one to two per 1000 operations under general anesthesia (0.1 % to 0.2 %) and are thus classed as an occasionally occurring critical event. In children, the risk of such phenomena occurring is 8 to 10 times higher. These phenomena are due to an inadequate depth of anesthesia with incomplete unconsciousness. They can be promoted by a number of risk factors that are either patient-related (ASA class III or above, medication abuse), surgery-related (Caesarean section, emergency procedures, surgery at night), or anesthesia-related (anesthesia without benzodiazepines, use of muscle relaxants).

Conclusion: Strategies for avoiding awareness phenomena under anesthesia include the training of staff to know about the problem and, specifically, the use of benzodiazepines, the avoidance of muscle relaxants if possible, and shielding the patient from excessive noise. EEG monitoring is effective but provides no guarantee against awareness. If awareness under anesthesia occurs despite these measures, the patient must be given expert, interdisciplinary treatment as soon after the event as possible in order to minimize its potential sequelae.

Zitierweise
Bischoff P, Rundshagen I: Awareness during general anesthesia. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(1–2): 1–7. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0001

@Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit0111

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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  • Paradoxe Reaktion bei ADHS
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    Langguth, Berthold; Bär, Rüdiger; Wodarz, Norbert; Wittmann, Markus; Laufkötter, Rainer
  • Schlusswort
    Dtsch Arztebl Int 2011; 108(31-32): 541-2; DOI: 10.3238/arztebl.2011.0541b
    Bischoff, Petra

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