ArchivMedizin studieren1/2010Placebo: Missverständnisse und Vorurteile

Medizin

Placebo: Missverständnisse und Vorurteile

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, 1/2010: 24

Breidert, Matthias; Hofbauer, Karl

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Zusammenfassung

Die Bedeutung von Placebos wird häufig falsch eingeschätzt und entweder überbewertet oder abschätzig beurteilt. Oft wird dabei die Wirkung von einem Placebo, das keine pharmakologisch aktive Substanz enthält, mit der Wirkung, die auf der Verabreichung durch den Arzt beruht, verwechselt. Ziel dieses Artikels ist es, die neuesten Daten über Placebos zusammenzufassen, kritisch zu diskutieren und daraus ein Bild von Placebos zu entwerfen, das sowohl ihre Wirkungen als auch deren Ausbleiben begründbar und verständlich macht.
Die einer Placebogabe zugrunde liegenden Mechanismen, mit denen bei wenig Aufwand positive Zusatzeffekte erzielt werden können, sollten auch bei der Verabreichung von pharmakologisch wirksamen Medikamenten bewusst eingesetzt werden.
Schlüsselwörter: Arzneimittelsicherheit, Arzneimittelforschung, Therapiestudie, Komple-mentärmedizin, Arzneimittelverordnung

Summary

The role of placebos is often misunder-stood, leading both to overvaluation and to inappropriate disdain. The effect of a placebo that contains no pharmacologically active substance is often confused with the effect of administration by a physician. The aim of this article is to review the current data on placebos, evaluate these data critically, and provide a well-founded and understandable explanation of the effects that placebos do and do not possess.
The mechanisms of action of placebo administration, with which positive therapeutic effects can be achieved with little effort, should be consciously exploited by physicians when giving their patients pharmacologically active medications as well.
Key words: drug safety, drug research, treatment study, complementary medicine, medical prescriptions


Foto: iStockphoto
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Der Begriff Placebo ist Ärzten und Laien gleichermaßen vertraut und wird vielfach als Synonym für mangelnde Wirksamkeit verwendet, etwa in der Wendung „nur ein Placeboeffekt“. Auch die Wirkung von Präparaten der Alternativ- oder Komplementärmedizin wird oft mit der von Placebos gleichgesetzt und damit abschätzig beurteilt. Als unwirksame Stoffe stellen Placebos einen unverzichtbaren Bestandteil der klinischen Prüfung von Arzneimitteln dar. Dabei dienen sie definitionsgemäß dazu, eine Kontrollgruppe zu behandeln, ohne einen therapeutischen Effekt zu erzielen. Immer wieder wird Placebos aber eine eigene Wirksamkeit zugesprochen. Ziel dieses Artikels ist es, basierend auf der Auswertung selektiv recherchierter Literatur, die neuesten Daten über Placebos zusammenzufassen, kritisch zu diskutieren und daraus ein Bild zu gestalten, das sowohl ihre Wirkungen als auch deren Ausbleiben begründbar und verständlich macht.

Die Bezeichnung „Placebo“ geht zurück auf das lateinische Wort „placere“ und bedeutet wörtlich: „Ich werde gefallen.“ Nach klassischer Definition ist ein Placebo ein „Scheinmedikament“ ohne pharmakologisch aktiven Wirkstoff, das äußerlich vom echten Arzneimittel („Ve-rum“) nicht zu unterscheiden ist. Das Placebo selbst kann daher keine Effekte auslösen. Wenn etwas wirkt, kann es nur die Gabe des Placebos, also seine Verabreichung durch den Arzt an den Patienten, sein. Wann immer in diesem Artikel von Placebowirkung gesprochen wird, ist darunter die Wirkung der Placebogabe zu verstehen. Neben den reinen Placebos, die nur Stärke oder andere inerte Füllstoffe enthalten, gibt es allerdings auch sogenannte aktive Placebos. Dabei handelt es sich um echte Medikamente, die jedoch entweder in einer unwirksamen Dosis gegeben werden oder wegen ihres Wirkungsspektrums keinen Einfluss auf die untersuchte Krankheit haben. Wenn Arzneimittel geprüft werden, die charakteristische und für den Patienten spürbare Nebenwirkungen haben, kann man in speziellen Fällen überlegen, ein aktives Placebo als Kontrolle einzusetzen, das vergleichbare Nebenwirkungen auslöst. Obwohl ohne dieses Vorgehen mit manchen Medikamenten eine Doppelblindstudie nicht durchführbar wäre, bestehen dabei ethische Probleme. Patienten, die ein Placebo einnehmen, berichten nicht nur über erwünschte, sondern auch über unerwünschte Wirkungen. Dem Phänomen, dass wirkstofffreie Präparate krank machende Effekte haben können, wurde in Analogie zum Placeboeffekt der Begriff des Noceboeffekts („Nocebo“: „Ich werde schaden“) zugeordnet. Eine negative, pessimistische Grundeinstellung des Patienten, schlechte Erfahrungen mit vorhergehenden medikamentösen Behandlungen, negative Informationen, die der Patient vom Arzt, Apotheker oder aus der Presse erhält, können ebenso Nebenwirkungen hervorrufen wie das Lesen der Packungsbeilage mit den vielen darin aufgeführten Warnhinweisen.

Wirksamkeit von Placebos

Der Placeboeffekt ist bei verschiedenen Indikationen unterschiedlich stark ausgeprägt. Zwei retrospektive Analysen von insgesamt 156 klinischen Arbeiten ergaben, dass die Placebobehandlung einen signifikanten und wirksamen Effekt auf subjektive, aber kaum auf objektive kontinuierliche Endpunkte im Vergleich zur Nichtbehandlung hatte. Allerdings konnte in einer Studie mit Hypertonikern gezeigt werden, dass systolische und diastolische Blutdruckwerte durch ein Placebo gesenkt wurden. Placebos wirken weder auf subjektive noch auf objektive binäre (ja/nein) Endpunkte, wie zum Beispiel einen Rückfall nach Nikotinentzug. Demgegenüber können Placebos bei subjektiven kontinuierlichen Endpunkten, wie sie bei Schmerzen vorliegen, hochwirksam sein. Allein die Information, ein starkes Schmerzmedikament zu erhalten, kann bei einem Patienten zu einem relevanten analgetischen Effekt führen. So haben britische Rheumatologen 198 placebokontrollierte Studien mit Arthrosepatienten analysiert und gezeigt, dass ein Placebo nicht nur die Schmerzen reduzierte, sondern auch die Funktion verbesserte und die Gelenksteifigkeit verringerte.

Wirkungsmechanismen von Placebos

Die Hauptmechanismen der Placebowirkung bestehen nach den heute vorherrschenden und gut belegten Theorien einerseits in bedingten Reflexen, andererseits in der Erwartungshaltung des Patienten. Es handelt sich also sowohl um unbewusste als auch bewusste Phänomene.

Bedingte Reflexe: Die Definition des bedingten Reflexes geht auf die historischen Untersuchungen von Pawlow zurück. Er hatte in einer Versuchsanordnung an Hunden beobachtet, dass der Anblick von Futter die Magensaftsekretion stimuliert. Die meisten Patienten haben in ihrem Leben die Erfahrung gemacht, dass die Einnahme eines Medikaments eine Besserung ihrer Beschwerden bewirkte. Wird daher bei neuerlichen Beschwerden wieder ein Medikament angeboten, wird unbewusst angenommen, dass es auch wieder hilft.

Erwartungshaltung: Im Unterschied zu dem unbewusst ablaufenden bedingten Reflex gibt es auch eine bewusste Erwartung des Patienten bei der Einnahme von Arzneimitteln. Die Verschreibung von Medikamenten durch den Arzt, die Ausführungen des Apothekers, die Kommentare von Verwandten und Bekannten und mögliche eigene Kenntnisse führen zu der bewussten Annahme, dass sich eine Besserung einstellen sollte. Bemerkenswert ist dabei, wie robust eine solche Erwartungshaltung sein kann. So wurde in einer Studie mit Placebos den Patienten sogar offen erklärt, dass sie nun eine Tablette ohne Wirkstoff erhielten. Einzig die Zusatzbemerkung, dass „das schon vielen geholfen hätte“, war erlaubt. Selbst nach der vorhergehenden objektiven Information über den fehlenden Wirkstoff war die Placebogabe dank dieser positiven Bemerkung bei 13 von 14 Patienten effektiv und reduzierte die subjektiven Symptome um 41 Prozent. Einen Einfluss hat auch der Preis: Teure Medikamente wirken besser als billige. Weitere Faktoren bei der Placebogabe betreffen die Einflussnahme des Arztes auf die Einstellung des Patienten zu seiner Krankheit. Man kann sie unter dem Begriff „Kontexteffekt“ zusammenfassen. Darunter fallen sowohl sachliche medizinische Informationen durch den Arzt als auch seine persönliche Ausstrahlung und die Atmosphäre, in der die Behandlung stattfindet. So konnte in einer Studie bei 262 Patienten mit Reizdarmsyndrom Folgendes gezeigt werden: die erste Gruppe (I) wurde nur untersucht, die zweite (II) erhielt eine Scheinakupunktur, die dritte (III) eine Scheinakupunktur in Verbindung mit einem empathischen, vertrauensvollen Gespräch. In Gruppe II besserte sich die Symptomatik gegenüber Gruppe I signifikant, in Gruppe III war die Besserung der Symptomatik noch stärker als in Gruppe II, wobei zwischen allen Gruppen ein signifikanter Unterschied bestand.

Gesamtwirkung eines Medikaments Zur Gesamtwirkung eines Medikaments tragen nicht nur seine spezifischen pharmakologischen Wirkungen, sondern auch allgemeine Effekte, wie sie bei einer Placebogabe beobachtet werden, bei. Man kann daher durch den gezielten Einsatz der Komponenten, die einen Placeboeffekt auslösen, auch die Wirksamkeit von echten Medikamenten verstärken. So lässt sich mit wenig zusätzlichem Aufwand eine Verbesserung der konventionellen Pharmakotherapie erzielen.
Gesamtwirkung eines Medikaments
Zur Gesamtwirkung eines Medikaments tragen nicht nur seine spezifischen pharmakologischen Wirkungen, sondern auch allgemeine Effekte, wie sie bei einer Placebogabe beobachtet werden, bei. Man kann daher durch den gezielten Einsatz der Komponenten, die einen Placeboeffekt auslösen, auch die Wirksamkeit von echten Medikamenten verstärken. So lässt sich mit wenig zusätzlichem Aufwand eine Verbesserung der konventionellen Pharmakotherapie erzielen.

Vorgetäuschte Placebowirkungen

Die Wirkung eines Placebos kann durch statistische Phänomene vorgetäuscht werden. Dazu zählen vor allem der Spontanverlauf einer Erkrankung und die Regression zur Mitte. Spontanverlauf: Die meisten Erkrankungen zeigen einen mehr oder weniger ausgeprägten spontanen Verlauf, der durch einen Wechsel von Verbesserung und
Verschlechterung der Symptome gekennzeichnet ist. Erfreulicherweise unterliegt diesem wechselnden Krankheitsgeschehen in der Mehrzahl der Fälle ein positiver Trend, also eine Heilungstendenz. Wird nun einem
Patienten mit einem solchen Trend zur Gesundung ein Placebo verabreicht, kann es scheinen, dass diese Placebogabe der Besserung zugrunde lag. Regression zur Mitte: Dieses bei vielen biologischen Prozessen zu beobachtende Phänomen besteht darin, dass bei einer Gruppe, die aufgrund besonderer Eigenschaften definiert wurde, diese Eigenschaften bei einer späteren Überprüfung in der Regel weniger stark ausgeprägt sein werden. Wurden zum Beispiel für eine Arzneimittelstudie Patienten mit besonders starken Kopfschmerzen rekrutiert, so ist vorauszusehen, dass eine Kontrolluntersuchung nach einigen Wochen im Mittel weniger starke Kopfschmerzen ergeben wird. Die Wahrscheinlichkeit, dass sehr starke Kopfschmerzen über die Zeit abnehmen, ist eben größer, als dass sie noch weiter zunehmen. Ein anderes biologisches Beispiel ist die Tatsache, dass die Körpergröße von Kindern zwar mit der ihrer Eltern korreliert, aber nicht identisch ist. Das heißt, Kinder großer Eltern sind zwar größer als Kinder kleiner Eltern, aber nicht mehr genauso groß wie ihre Eltern.

Wirkung von Nocebos

Über Noceboeffekte ist bisher wenig geforscht worden. Als Grund dafür wird angegeben, dass es ethisch nicht zu vertreten sei, Krankheiten bei Gesunden mithilfe des Noceboeffekts hervorzurufen. Der Noceboeffekt beruht wie der Placeboeffekt oft auf einer bewussten Erwartungshaltung. Sowohl die gedankliche Vorwegnahme eines künftigen Ereignisses als auch die Größe der Erwartung beeinflusst das Ausmaß der Antwort auf ein Nocebo. Auch beim Noceboeffekt spielen bedingte Reflexe eine Rolle. So löst das Hormon Cholecystokinin bei psychisch bedingten Bauchschmerzen eine Schmerzreaktion im Gehirn aus. Diese Konditionierung, die ein durch Angst ausgelöster Botenstoff hervorruft, bringt dann beim Patienten die bei der Medikamenteneinnahme erwarteten Nebenwirkungen hervor.


Resümee
Im Rahmen einer schulmedizinischen Therapie gehört der Placeboeffekt zu einem wichtigen Werkzeug des Arztes. Diese Art der Placebowirkung sollte von ihrem negativen Beigeschmack befreit werden, weil sie doch sehr häufig dem Patienten hilft. Außerdem ist für den bewussten Einsatz der „Droge Arzt“ nur ein geringer zusätzlicher Zeitaufwand erforderlich, der durch den vermehrten Nutzen mehr als gerechtfertigt wäre. Wenn bei der Gabe von pharmakologisch wirksamen Präparaten soviel ärztliche Zuwendung erfolgte wie bei manchen komplementärmedizinischen Behandlungen, könnte die Wirksamkeit von Arzneimitteln verstärkt, die Dosis reduziert und die therapeutische Breite verbessert werden. Es wäre bedauerlich, wenn sich die Schulmedizin diesen möglichen therapeutischen Nutzen entgehen ließe und darauf verzichtete, durch diesen Ansatz mit wenig Aufwand große Wirkungen zu erzielen.

PD Dr. med. habil. Matthias Breidert
Medizinische Klinik I, Kliniken im Naturpark Altmühltal,
Klinik Kösching, Krankenhausstraße 19, 85092 Kösching

*Kliniken im Naturpark Altmühltal, Medizinische Klinik I: PD Dr. med. habil. Breidert,
**Lehrstuhl für Angewandte Pharmakologie,
Biozentrum, Universität Basel:
Prof. Dr. med. Hofbauer

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Gesamtwirkung eines Medikaments Zur Gesamtwirkung eines Medikaments tragen nicht nur seine spezifischen pharmakologischen Wirkungen, sondern auch allgemeine Effekte, wie sie bei einer Placebogabe beobachtet werden, bei. Man kann daher durch den gezielten Einsatz der Komponenten, die einen Placeboeffekt auslösen, auch die Wirksamkeit von echten Medikamenten verstärken. So lässt sich mit wenig zusätzlichem Aufwand eine Verbesserung der konventionellen Pharmakotherapie erzielen.
Placebo 1
Gesamtwirkung eines Medikaments
Zur Gesamtwirkung eines Medikaments tragen nicht nur seine spezifischen pharmakologischen Wirkungen, sondern auch allgemeine Effekte, wie sie bei einer Placebogabe beobachtet werden, bei. Man kann daher durch den gezielten Einsatz der Komponenten, die einen Placeboeffekt auslösen, auch die Wirksamkeit von echten Medikamenten verstärken. So lässt sich mit wenig zusätzlichem Aufwand eine Verbesserung der konventionellen Pharmakotherapie erzielen.

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