ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2011Krankenhäuser: Die Krise als Chance

THEMEN DER ZEIT

Krankenhäuser: Die Krise als Chance

Dtsch Arztebl 2011; 108(1-2): A-32 / B-24 / C-24

Schnoor, Jörg; Hokema, Frank

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Beispiel Anästhesiologie: Der Anästhesiologe ist in erster Linie Arzt, oberste Priorität hat die Sicherheit des Patienten. Erst in zweiter Linie versteht sich der Anästhesiologe als „Dienstleister“ im „operativen Betrieb“. Letztlich verschmelzen in dem Wohl des Patienten die primären Interessen des Arztes, des Patienten, der Kostenträger und auch die der Institution Krankenhaus. Foto: Peter Wirtz
Beispiel Anästhesiologie: Der Anästhesiologe ist in erster Linie Arzt, oberste Priorität hat die Sicherheit des Patienten. Erst in zweiter Linie versteht sich der Anästhesiologe als „Dienstleister“ im „operativen Betrieb“. Letztlich verschmelzen in dem Wohl des Patienten die primären Interessen des Arztes, des Patienten, der Kostenträger und auch die der Institution Krankenhaus. Foto: Peter Wirtz

Auch unter Kostendruck bleibt die hohe Qualität der Leistungserbringung das oberste Ziel im Krankenhaus. Um konkurrenzfähig zu sein, ist ein mitarbeiter­orientiertes Personal­management existenziell wichtig.

Ein effizientes Handeln ist die entscheidende Voraussetzung, um unter knappen Ressourcen und politisch intendiertem Kostendruck als Krankenhaus langfristig zu bestehen. Hierbei kann entweder die Preis- oder die Qualitätsführerschaft angestrebt werden, um sich im Vergleich zur Konkurrenz zu positionieren. Das primäre Unternehmensziel öffentlicher und freigemeinnütziger Krankenhäuser liegt jedoch in der regionalen Gesundheitsversorgung der Bevölkerung.

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Dabei muss heutzutage jede unternehmerische Zielorientierung die Bedarfsänderung durch den demografischen Wandel berücksichtigen. Die Patienten werden im Durchschnitt älter und multimorbider. Die Aufenthaltsdauer im Krankenhaus wird folglich länger und erfordert eine intensivere Koordination einzelner Disziplinen. Sowohl das operative als auch das anästhesiologische Risiko steigen altersabhängig, generieren einen erhöhten Überwachungsaufwand und erfordern eine integrierte Infrastruktur (1, 2). Dadurch steigen aber zwangsläufig auch die Sach- und Personalkosten. Dies alles erfordert eine Anpassung herkömmlicher Strukturen und Prozesse im Krankenhaus.

Der immaterielle Charakter von Gesundheitsleistungen wird in besonderem Maß durch das Handeln des medizinischen Personals definiert. Die Mitarbeiter, zu denen der Patient eine persönliche Bindung aufbaut, sind der dominante „Produktionsfaktor“ mit unmittelbarem Einfluss auf die Patientenzufriedenheit. Damit beeinflusst das Mitarbeiter-Patient-Verhältnis entscheidend den Behandlungserfolg. Hierbei sind empathische Zuwendungen, Freundlichkeit, patientenorientierte Indikation und Durchführung medizinischer und pflegerischer Maßnahmen weder beziffer- noch automatisierbar.

Auch die Ergebnisqualität ist mit Kennzahlen nur begrenzt zu ermitteln. Denn betriebswirtschaftlich erfolgreiche Strukturen und Prozesse aus der Sachgüterindustrie können nicht ohne kritische Prüfung in den klinischen Alltag transferiert werden. Der Patient ist in seiner Entscheidung für eine Gesundheitsleistung nicht mit einem frei und ohne Leid entscheidenden Konsumenten zu vergleichen. Aufgrund seines Leids bleibt der kranke Mensch in einem vertrauensvollen Abhängigkeitsverhältnis zum Arzt. Der kranke Mensch ist nicht souverän. Er bleibt Patient und ist kein Kunde.

Wettbewerb um Personal

In öffentlichen und freigemeinnützigen Häusern beträgt der Personalkostenblock etwa 64 Prozent der Gesamtkosten, von denen 83 Prozent auf das medizinische Personal entfallen (3). Private Träger konnten dagegen im Jahr 2007 einen geringeren Kostenblock von circa 59 Prozent realisieren. Da sich in den letzten Jahren jedoch auch die öffentlichen und freigemeinnützigen Häuser in der Relation von Personal- zu Sachkosten denen der privaten Träger annäherten, erscheinen weitere nennenswerte Einsparungen im Personalbereich bei den „Non-Profit-Unternehmen“ als wenig wahrscheinlich (4). Denn bereits heute bescheinigt der internationale Vergleich deutschen Krankenhäusern eine überdurchschnittliche Effizienz, die auf der hohen Leistungsdichte des Personals bei einem vergleichsweise niedrigen Lohnniveau basiert (3).

Die tägliche Verdichtung der Arbeitslast, etwa durch wachsende bürokratische Aufgaben, ist unwidersprochen. Darüber hinaus ist die aktuelle Personalnot im Gesundheitssystem mittlerweile zu einem offenen und existenziellen Problem für deutsche Krankenhäuser geworden (5). Dabei gilt der Faktor Personal längst als Erfolgsfaktor eines Krankenhauses. Bereits heute konkurrieren die einzelnen Krankenhäuser nicht nur um finanzielle Mittel und Patientenzuflüsse, sondern auch um qualifizierte Mitarbeiter (6).

Im Bereich der anästhesiologischen Versorgung ermöglichte die Einführung der aus der industriellen Produktion stammenden Prozessdekomposition eine Steigerung der „Schlagzahlen“ pro Mitarbeiter. Dabei ergeben sich durch die Fragmentierung von Prozessketten, zum Beispiel in Prämedikation, Anästhesie sowie postoperative Schmerztherapie und Visiten, neue und zusätzliche Schnittstellen. Die historische „Rundumversorgung“ des Anästhesiologen mit der Möglichkeit der postoperativen Qualitätskontrolle wird durch eine ökonomisch begründete Fragmentierung zerschnitten. Der Patient vertraut nach einem empathischen Prämedikationsgespräch zumeist eben diesem Arzt und nicht automatisch dem ganzen Team. Die Wiedererkennung des „Prämediziners“ durch den Patienten entlang seiner individuellen Behandlungskette schafft Vertrauen und Zufriedenheit. Somit liegt die ökonomisch begründete Prozessdekomposition im Rahmen des Sachleistungsprinzips zunächst weder im primären Interesse des Patienten noch in dem des behandelnden Arztes.

Die Prozessdekomposition wird im operativen Betrieb durch die Fokussierung auf möglichst kurze Schnitt-Naht-Zeiten gefordert. Die Narkoseeinleitung erfolgt mancherorts wunschgemäß „überleitend“ durch einen zusätzlichen Anästhesiologen, nicht selten mit einer Pflegekraft, die sich gleichzeitig für die parallel laufende Narkoseausleitung des vorigen Patienten bereithält. Unerwartete Schwierigkeiten bei der Narkoseeinleitung des folgenden oder der Narkoseausleitung des vorherigen Patienten können dabei deletäre Zwischenfälle kreieren. Eine postoperative Verlegung des Patienten in den Aufwachraum mit Hilfe eines dritten Kollegen lässt den Patienten gleich durch die Hände mehrerer Ärzte gleiten.

Eine Arbeitszeitregelung mit Spät- und Nachtdiensten, die eine längere und optimierte Auslastung der OP-Saal-Kapazitäten ermöglicht, fragmentiert die operative Patientenversorgung zum Zeitpunkt des Personalwechsels mit der Folge, dass Ärzte in der Ausbildung das Ende einer Operation nicht mehr erleben. Das System der Prozessdekomposition erleidet einen steten Verlust an Informationen im Rahmen künstlich geschaffener Schnittstellen, die nur unvollständig durch einen erhöhten Aufwand an persönlichen Informationsübergaben und modernen IT-Systemen kompensiert werden können. Die Kollision der zumeist karitativ begründeten Motivation von Berufsanfängern mit einer aus der Sachgüterindustrie übernommenen Prozessdekomposition trägt zu einem frühen Systemausstieg der jungen Ärzte bei.

Der politisch intendierte Kostendruck generiert einen Zielkonflikt zwischen dem ökonomischen Druck und dem ethischen Grundverständnis medizinisch Handelnder. Widersprechen betriebswirtschaftliche Zielvorgaben vehement den ethischen Grundsätzen im Bereich der Patientenversorgung, schwindet die Identifikation des Mitarbeiters mit dem ökonomischen Unternehmensziel, insbesondere dann, wenn der ökonomische Druck ungebremst an die einzelnen Mitarbeiter „durchgereicht“ wird (7). Der individuell empfundenen Ohnmacht und der Aussichtslosigkeit, qualitativ ausreichende und für den Handelnden zufriedenstellende Ergebnisse am Patienten zu erbringen, folgt die Unzufriedenheit mit den allgemeinen Arbeitsbedingungen. Sinkende Mitarbeiterzufriedenheit mindert die Motivation und vor allem gerade die auf zwischenmenschlichen Interaktionen basierende Gesundheitsleistung. Ein dauerhaft unzufriedener Mitarbeiter kann kein positives Unternehmensbild vermitteln. Ein in der Folge unzufriedener Patient wird seine schlechten Erfahrungen weitergeben und ein Negativimage des Krankenhauses verbreiten. Dem Mitarbeiter dagegen bieten sich bei wachsender Unzufriedenheit nur wenige Optionen: modifizieren, akzeptieren oder emigrieren. Mindestens 5 000 freie Arztstellen bei jährlich circa 2 500 ins Ausland abwandernden Ärzten als auch die wachsende Anzahl an Honorarärzten belegen ernsthafte Folgen der aktuellen Entwicklung (8).

Insgesamt wird die Gesundheitsversorgung auch künftig ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu erbringen sein. Wird diese Art der Leistungserbringung dauerhaft verfehlt, wird ein Krankenhaus auf dem Markt nicht in der bisherigen Form existieren können. Folglich muss eine Klinikleitung die Frage nach dem obersten Unternehmensziel im Rahmen strategischer Überlegungen exakt definieren, konsentieren und operationalisieren können. Dabei werden sich auch in Zukunft Krankenhäuser mit dem Ziel der Qualitätsführerschaft auf die Qualität der Leistungserbringung konzentrieren müssen, um hierüber Kosten zu senken.

„Double Aging“-Problematik

Die Problematik der derzeitigen Personalnot erscheint komplexer Natur zu sein. Zusätzlich zum demografischen Wandel und steigendem „Produktionsdruck“ im Krankenhaus muss sich der Mitarbeiter mit einem neuen, auf Eigeninitiative basierenden Selbstverständnis abfinden. Durch die „Double Aging“-Problematik einer steigenden Zahl älterer Menschen und gleichzeitig sinkender Zahl jüngerer und erwerbstätiger Menschen reduzieren sich die Einnahmen der Sozialkassen dramatisch. Folglich steigt der finanzielle Druck auf
die Sozialversicherungssysteme. Für die Erhaltung des künftigen Lebensstandards müssen von jedem Individuum eigene kapitaldeckende Vorsorgemaßnahmen ergriffen werden. Von dieser Entwicklung ist der Gesundheitsmarkt doppelt betroffen. Zum einen erfahren sich die Mitarbeiter in abnehmender staatlicher Obhut durch die Auflösung sozial-kollektiver Sicherungsstrategien. Zum anderen werden die Rahmenbedingungen des medizinischen Handelns so weit eingeschränkt, dass eine qualitätsorientierte, befriedigende und auch sinnstiftende Handlung in einigen Bereichen bereits unmöglich erscheint. Repetitive und stereotype Appelle
an altruistische Handlungsmotive und Durchhalteparolen vergangener Zeiten werden den Mitarbeiter im Zeitalter der Postmoderne nicht nur weniger erreichen, sie erscheinen in einer Epoche des Personalmangels und andernorts bereits etablierter „Human-resource-management-Möglichkeiten“ bizarr.

Als Konsequenz für ein Personalmanagement ergibt sich die zwingende wie kurzfristige Entwicklung hin zu einer modernen Unternehmensphilosophie, die qualifizierte Mitarbeiter als essenziellen, nicht substituierbaren Baustein einer Wettbewerbsstrategie und Wertschöpfungskette versteht. Als Schlüsselfaktoren für den unternehmerischen Erfolg werden hierüber die Identifikation des Mitarbeiters mit dem Unternehmen, die Mitarbeiterzufriedenheit und -leistungsbereitschaft sowie auch die Patientenzufriedenheit gesteuert werden.

In Anbetracht des demografischen Wandels wird das oberste Ziel im Personalmanagement darin liegen, Mitarbeiter zu halten, weiter zu qualifizieren, älteren Mitarbeitern ein altersgerechtes Beschäftigungsfeld zu bieten und junge Menschen für diese Berufe zu begeistern. Hierzu werden flexible Dienstzeitmodelle Einzug finden, die mehr als zuvor an den Bedürfnissen und Belastbarkeiten älterer Mitarbeiter als auch an den weiterbildungs- und familienorientierten Plänen jüngerer Mitarbeiter orientiert sind. Die differenzierte und altersgerechte Strukturierung der Arbeit im Krankenhaus wird ein zentraler Aspekt eines modernen Personalmanagements. Der Mitarbeiter entwickelt sich zum primären Kunden eines Personalentwicklungsplans innerhalb einer langfristig angelegten Unternehmensstrategie. Überfällig erscheint dabei ein Überdenken des Lohnniveaus mit Annäherung an das europäische Ausland.

Ökonomie kontra Medizin

Zurück zum Beispiel des Anästhesiologen: Dessen Rolle wird sich in öffentlichen und freigemeinnützigen Krankenhäusern zunächst am obersten Unternehmensziel orientieren, das in einer sicherheitsorientierten Patientenversorgung liegt. Dabei wird ein unter Berücksichtigung der lokalen Rahmenbedingungen fixierter minimaler Sicher-heitsstandard zu gewähren sein. Unabhängig von der Frage der Qualitäts- oder Preisführerschaft müssen wirtschaftlich orientierte Gesundheitsleistungen, gerade im operativen Bereich, zu einen Produktionsdruck und folglich zu einem Zielkonflikt zwischen jährlichen Bilanzzielen und einer auf bestmögliche Qualität und Sicherheit fokussierten Patientenversorgung führen (9, 10). Dieser Konflikt wird dauerhaft für jeden Einzelfall zu lösen sein, wobei die betriebswirtschaftliche Forderung nach einer künftigen Orientierung am Patientenwillen eine natürliche Grenze in den Fragen der Qualität und Sicherheit findet.

Die Aufgabe des Anästhesiologen ist in erster Linie die des Arztes, dem der Patient sein Leben anvertraut. In zweiter Linie wird sich der Anästhesiologe als professioneller „Dienstleister“ im „operativen Betrieb“ verstehen, der durch stete Prozessoptimierung kostenintensive Ressourcen effizienter nutzt. Durch die somit frei gewordenen Ressourcen können zusätzliche Erlöse generiert oder Kosten eingespart werden. Das oberste Unternehmensziel, die patientenorientierte Gesundheitsleistung, bleibt hierdurch gewahrt. Die Anforderungen an Qualität und Sicherheit, der eigene Anspruch an eine patientenorientierte Interaktion und auch die Verantwortung für das eigene Handeln werden zur Motivationsbasis im Beruf. Dies bildet die Grundlage rechtlich vertretbaren Handelns. Das eigene verantwortungsbewusste Handeln am Patienten wird gegenüber ökonomischen Zwängen eine höhere Priorität erfahren. Bliebe dieser Konflikt ungelöst, könnte es als Ultima Ratio zu einer Ignoranz ökonomischer Zielvorgaben kommen. Eine derartige Reaktion gefährdet jeden Betriebsfrieden und mindert durch Abrieb der Prozessgestaltung die Effizienz der medizinischen Dienstleistung.

Regelmäßige Qualitätskontrollen durch Patientenbefragungen ermöglichen Serviceverbesserungen. Die Ergebnisse von Patientenbefragungen werden bislang unterschätzt. Die in Familien, Freundeskreisen und Internetforen diskutierten Erfahrungen beeinflussen den Ruf einer Klinik aber wesentlich nachhaltiger als ein kostenintensives Marketing.

Wirtschaftlichkeit bei hohen Qualitätsanforderungen unter Wettbewerbsbedingungen mit unzureichenden Investitionsmitteln ist eine stete Herausforderung für jede Krankenhausleitung. Die Krise kann dennoch als Chance verstanden werden, durch Nutzung ökonomischer Exzellenz zu lernen, mit begrenzten Ressourcen bessere Hilfe zu leisten. Der Fokus auf die Qualität wird dabei helfen, Kosten zu sparen. Oberstes Ziel bleibt die patientenorientierte Gesundheitsleistung, die in besonderem Maß durch Mitarbeiter generiert wird. Ein qualifiziertes Personal ist die Basis dieser Leistung. Hierfür gibt es kein Substitut. In diesem Rahmen wird ein mitarbeiterorientiertes Personalmanagement für den Ausbau künftiger Konkurrenzvorteile zur existenziellen Herausforderung.

  • Zitierweise dieses Beitrags:
    Dtsch Arztebl 2011; 108(12): A 32–4

Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Jörg Schnoor MBA
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie
und Intensivtherapie
Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
E-Mail: joerg.schnoor@medizin.uni-leipzig.de

@Literatur im internet:
www.aerzteblatt.de/lit0111

1.
Bagshaw SM, Webb SA, Delaney A et al.: Very old patients admitted to intensive care in Australia and New Zealand: a multi-centre cohort analysis. Critical Care 2009; 13: R45. MEDLINE
2.
Flu WJ, van Kuijk JP, Hoeks SE et al.: Prognostic implications of asymptomatic left ventricular dysfunction in patients undergoing vascular surgery. Anesthesiology 2010; 112: 1316–24. MEDLINE
3.
Salfeld R, Hehner S, Michels R: Modernes Krankenhausmanagement. Konzepte und Lösungen. Berlin, Heidelberg: Springer 2009.
4.
Werblow A, Schoffer O: Entwicklung des Personalbestandes in allgemeinen Krankenhäusern Deutschlands 2002–2007. In: Klauber J, Geraedts M, Friedrich J (eds.): Krankenhaus-Report 2010. Stuttgart: Schattauer 2010; 71–95.
5.
Flintrop J: Krankenhäuser: Die Personalnot rückt in den Fokus. Dtsch Arztebl 2010; 107(13): A 579. VOLLTEXT
6.
Braun v. Reinersdorff A: Strategische Krankenhausführung. Vom Lean Management zum Balanced Hospital Management. Bern: Verlag Hans Huber 2007.
7.
Salomon F: Ökonomie und Ethik im Klinikalltag. Der Arzt im Spannungsfeld zwischen Patientenwohl und Wirtschaftlichkeit. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2010; 45: 128–31. MEDLINE
8.
Kopetsch T: Arztzahlenentwicklung: Mehr Ärzte – und trotzdem geringe Arbeitslosenquote. Dtsch Arztebl 2010; 107(16): A 756. VOLLTEXT
9.
Ulsenheimer K: Zur Diskrepanz zwischen dem optimalen medizinischen Standard, den ökonomischen Möglichkeiten und dem rechtlich Geforderten – der Anästhesiologe im Widerstreit gegensätzlicher Pflichten. Anästh Intensivmed 2009; 50: 242–7.
10.
Schulte-Sasse U: Produktionsdruck im Operationssaal gefährden Patienten. Anästh Intensivmed 2009; 50: 552–63.
Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Leipzig AöR: (Direktor: Prof. Dr. med. U. X. Kaisers): Priv.-Doz. Dr. med. Schnoor, Dr. med. Hokema
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9.Ulsenheimer K: Zur Diskrepanz zwischen dem optimalen medizinischen Standard, den ökonomischen Möglichkeiten und dem rechtlich Geforderten – der Anästhesiologe im Widerstreit gegensätzlicher Pflichten. Anästh Intensivmed 2009; 50: 242–7.
10.Schulte-Sasse U: Produktionsdruck im Operationssaal gefährden Patienten. Anästh Intensivmed 2009; 50: 552–63.

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