ArchivDeutsches Ärzteblatt1-2/2011Zentralasien: Das Ende der Behandelbarkeit der Schwindsucht

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Zentralasien: Das Ende der Behandelbarkeit der Schwindsucht

Dtsch Arztebl 2011; 108(1-2): A-61 / B-49 / C-49

Braker, Kai

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Foto: Bruno De Cock
Foto: Bruno De Cock

Bis die Tuberkulose für die Betroffenen in Zentralasien eine gut zu kontrollierende Erkrankung sei, müsse noch viel passieren, meint der Autor von Ärzte ohne Grenzen.

Svetlana aus Nukus im östlichsten Teil von Usbekistan ist 36 Jahre alt. Als wir mit ihr sprechen, sieht sie uns mit einem lachenden und einem weinenden Auge an. Ein lachendes, weil es ihr endlich etwas besser geht, die Thoraxschmerzen und Luftnot haben sich etwas gebessert. Ein weinendes, weil sie längst nicht geheilt ist.

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Vor sieben Jahren hatte Svetlana die ersten Beschwerden ihrer Tuberkuloseerkrankung (Tb) festgestellt und sich dann zunächst auf Rat ihres Hausarztes selbst Tb-Medikamente in der Apotheke beschafft. Als diese nicht halfen, wurde sie in ein Tb-Krankenhaus eingewiesen. Dieselbe Behandlung wurde fortgesetzt – in einem Zimmer mit sieben anderen Tb-kranken Frauen. Nach einigen Monaten wurde sie entlassen, wirklich besser ging es ihr nicht. Gewissenhaft nahm sie alle Medikamente ein, aber der Sputumbefund blieb positiv. Es folgte eine Kategorie-2-Therapie (nach DOTS), die ein weiteres Medikament (Spreptomycin) zu den vieren enthielt, die Svetlana bereits bekommen hatte. Ihr Zustand war jetzt auf niedrigem Niveau stabil, das Sputum wurde negativ. Kurz nach Ende der Therapie jedoch nahmen Husten und Atemnot wieder zu, und es gab im Sputum wieder die säurefesten Stäbchen. Tuberkulose ist eine langsame Erkrankung, die ein langes Leiden verursacht. Svetlana wurde sechseinhalb Jahre mit einer nichtwirksamen Therapie behandelt – und ist damit leider kein Einzelfall.

Das Team von Ärzte ohne Grenzen hat 1999 in Karkalpakstan ein Tb-Projekt nach den DOTS-Richtlinien der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) aufgebaut, dann aber festgestellt, dass bis zu 20 Prozent der Behandelten auf die Therapie nicht ansprachen. In einem großangelegten Survey wurde 2001 in Zusammenarbeit mit dem Supranationalen Tb-Labor in Borstel, Schleswig-Holstein, der Anteil der medikamentenresistenten Tuberkulosestämme festgestellt. Das Ergebnis war, dass 13,3 Prozent der neuen Tb-Patienten und 44,2 Prozent der bereits behandelten resistent waren gegen die zwei potentesten verfügbaren Tb-Medikamente, Rifampicin und Isoniazid. Die Patienten litten also an einer multimedikamentenresistenten Tuberkulose (MDR-TB). Ihre Chancen auf Heilung mit konventionellen Tb-Medikamenten waren damit gering.

Die autonome Republik Karakalpakstan hat 1,5 Millionen Einwohner und ist Usbekistans östlichste Provinz. Die Provinzhauptstadt Nukus ist von Plattenbauten und Satellitenschüsseln geprägt, die Arbeitslosigkeit liegt wohl bei mehr als 50 Prozent. Armut prädisponiert für Tb, ebenso wie eine schlechte Ernährung und enge Wohnbedingungen, aber das erklärt nicht das Ausmaß des Problems. Hier ist etwas anderes passiert. Ein biologisches Phänomen ist auf ein menschliches Versorgungsproblem getroffen. Die Beijing-Untergruppe des Tb-Bakteriums, die in Asien vorherrscht, hat die Fähigkeit, Resistenzmechanismen zu entwickeln. Im Rahmen des Zusammenbruchs der Sowjetunion kam es zu Versorgungsengpässen mit Tb-Medikamenten, insbesondere mit Rifampicin. Es blieb nichts anderes übrig, als Patienten mit dem zu behandeln, was da war. Auch Monotherapien mit Isoniazid waren üblich. Zusätzlich gibt es das Problem, dass die Medikamente frei in den Apotheken verfügbar sind und Selbstmedikation, auch von einzelnen Tb-Medikamenten, über kurze Zeit betrieben wird.

Trügerische Ruhe: Usbekistan gehört wie die übrigen Staaten der ehemaligen Sowjetunion zu den Hauptherden multiresistenter und deswegen schwer behandelbarer Tuberkulose. Foto: dpa
Trügerische Ruhe: Usbekistan gehört wie die übrigen Staaten der ehemaligen Sowjetunion zu den Hauptherden multiresistenter und deswegen schwer behandelbarer Tuberkulose. Foto: dpa

Forschung vernachlässigt

In Europa ist Tb fast ausgerottet. Impfungen, gesunde Ernährung, die konsequente Untersuchung von Kontakten mit offener Tb und die Behandlung haben die Erkrankung selten gemacht. In Deutschland werden heutzutage über die Hälfte der circa 5 000 Fälle „importiert“. Für viele Staaten jedoch, wo häufig bis zu 30 Prozent der Menschen eine latente Tb haben, stellt sich die Frage, ob sie je in eine so komfortable Situation kommen werden.

Die gebräuchlichen fünf Tb-Medikamente wurden alle bis Mitte der 60er Jahre auf den Markt gebracht – seitdem gibt es keine erfolgreichen Neuentwicklungen. Aus Sicht der Pharmaindustrie war in diesem Geschäftsfeld keine kaufkräftige Klientel zu erwarten, die Entwicklung von Tb-Medikamenten hatte keine Priorität. Die einzigen Neuheiten wurden von Public Private Partnerships gesponsert. Es wird jedoch noch Jahre dauern, bis sie marktreif sind. Eine wirksame Zweitlinientherapie steht daher nicht zur Verfügung.

Medikamentenempfindliche Tuberkulose wird über sechs bis acht Monate mit vier Antibiotika behandelt und hat relativ gute Heilungsraten. Medikamentenresistente Tb wird mit fünf oder mehr Präparaten behandelt, deren Effektivität jedoch niedriger ist, weshalb sich die Behandlung häufig über zwei Jahre hinzieht.

Svetlana kann darauf nicht warten. Als Patientin von Ärzte ohne Grenzen gehört sie zwar zu der kleinen Anzahl von Usbekistans MDR- Tb-Patienten, die Zugang zu Medikamentenresistenztests und der WHO-Standardtherapie für MDR-Tb haben, dennoch bereitet ihr die Therapie Schwierigkeiten. Cycloserin lässt sie nur unruhig schlafen, und tagsüber fühlt sie sich wie benebelt. Der Wirkstoff P-Aminosalicylsäure führt zu Übelkeit und Appetitlosigkeit. Für viele Patienten ist die Behandlung ein jahrelanges Martyrium.

Resistenzen nehmen zu

Die WHO schätzt die Zahl der jährlichen MDR-Fälle auf 440 000. Die Brennpunkte der Medikamentenresistenz in der Welt liegen in der ehemaligen Sowjetunion, Zentralasien, China, Indien und Südafrika.

In unserem Labor in Nukus testen wir alle Proben von Patienten aus vier Distrikten, die im staatlichen DOTS-Tb-Programm aufgenommen werden, auf Medikamentensensibilität. Das erschreckende Ergebnis ist, dass mehr als 40 Prozent aller neuen Patienten mit MDR-Tb infiziert sind. Diese Zahl ist vermutlich nicht repräsentativ und auf das ganze Land übertragbar. Dennoch ist die ganze zentralasiatische Region betroffen, und der Großteil der Bevölkerung hat keinen Zugang zu Diagnostik and Therapie. Die Struktur der nationalen Tb-Programme wird sich an das Problem anpassen müssen: Eine Laborkapazität für Kultur- und Resistenztestung muss geschaffen werden. Auch die Infektionskontrolle muss eine viel größere Rolle spielen als bei herkömmlicher Tb, weil Patienten viel länger infektiös sind. Doch Tb-Medikamente sind noch immer frei verkäuflich, Krankenhausbehandlung vorgeschrieben, in schlecht belüfteten Achtbettzimmern, in denen eine erhebliche Ansteckung stattfinden dürfte. Labors, die mit modernen Techniken eine schnelle Diagnostik und Separation von Patienten nach Resistenzkriterien gewährleisten, gibt es bisher nur in Industrieländern.

In Svetlanas Heimatstadt Nukus hat Ärzte ohne Grenzen in Zusammenarbeit mit dem Ge­sund­heits­mi­nis­terium und Geldern des Globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria diese Technik etabliert. Bis alle MDR-Tb-Patienten Zugang dazu haben und die Tuberkulose für alle Betroffenen eine gut zu kontrollierende Erkrankung ist, muss sich jedoch noch viel ändern.

Dr. med. Kai Braker

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