ArchivDeutsches Ärzteblatt PP1/2011Pathologisches Glücksspielen bei Frauen: Ablenkung von Depression und Angst

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Pathologisches Glücksspielen bei Frauen: Ablenkung von Depression und Angst

Vogelgesang, Monika

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Frauen sind zahlenmäßig zwar in geringerem Umfang als Männer glücksspielsüchtig, jedoch meist schwerst traumatisiert. Dies sollte in der Therapie Beachtung finden.

Das pathologische Glücksspielen, auch Spielsucht genannt, wird eher mit Männern als mit Frauen in Verbindung gebracht (1). Dem entspricht, dass das Stereotyp des Glücksspielers in überzeichneter Form Eigenschaften darstellt, die als typisch männlich gelten. Konträr dazu wird jedoch die Glücksspielerin von ihrer Umgebung und auch von sich selbst beurteilt. Eine alles auf eine Karte setzende Risikobereitschaft, rastlose Getriebenheit, eine innere Losgelöstheit von zwischenmenschlichen Bindungen widersprechen, im Gegensatz zum männlichen Klischee, zutiefst dem Bild von Frauen oder Müttern.

Bei der Suche nach Antworten auf die Frage, warum das pathologische Glücksspielen ein geschlechtsspezifisch so unterschiedliches Auftreten und „Gesicht“ hat, ist der krasse Widerspruch zu den gültigen weiblichen Rollenanforderungen bei gleichzeitiger Überzeichnung verschiedener Männlichkeitsstereotype als ein wesentliches verursachendes Agens einzustufen.

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Nach der ICD-10 (WHO 1993) wird das pathologische Glücksspielen definiert als ein andauerndes, wiederkehrendes und oft noch gesteigertes Glücksspielverhalten trotz negativer persönlicher und sozialer Konsequenzen wie Verschuldung, Zerrüttung der familiären Beziehungen und Beeinträchtigung der beruflichen Entwicklung.

Das Glücksspielen kann als exzessives, selbstschädigendes Verhalten beschrieben werden, welches das zerebrale Belohnungssystem involviert und auch phänomenologisch einige Gemeinsamkeiten mit den Abhängigkeitserkrankungen aufweist. Allerdings ist es von diesen insofern abgrenzbar, als es nicht mit einem Suchtsubstanzkonsum einhergeht, der per se mit erheblichen Beeinträchtigungen neurophysiologischer Abläufe verbunden ist, welche die stoffgebundene Suchterkrankung in einzigartiger Weise prägen. Die Behandlung des pathologischen Glücksspielens richtet sich nach der individuell vorliegenden Funktionalität der Störung. Sie strebt eine vollständige und lebenslange Glücksspielabstinenz an und beinhaltet auch suchttherapeutische Elemente. Die Entscheidung, in welchem Setting die Therapie erfolgen soll, orientiert sich im Wesentlichen nach der vorliegenden Komorbidität.

Nach der repräsentativen epidemiologischen Untersuchung (2) ist bei 0,56 Prozent der Deutschen im Alter zwischen 18 und 65 Jahren von einem pathologischen Glücksspielverhalten auszugehen. Nur 19,2 Prozent der pathologischen Glücksspieler in Deutschland sind weiblich.

Unterschiede zwischen Frauen und Männern

Die folgende Darstellung fasst die Ergebnisse einer (3, 4, 5) Untersuchung zusammen, bei der die klinische Population von jeweils 100 weiblichen und 100 männlichen Glücksspielern miteinander verglichen wurde.

Beginn und Verlauf: Mit einer Differenz von zehn Jahren in der Erstmanifestation bestätigte unsere Untersuchung die international immer wieder berichtete Auffälligkeit (6), dass Frauen signifikant später als Männer mit dem Glücksspielen beginnen und dass ihr Krankheitsverlauf dann rascher progredient ist, das heißt, sie kommen nach einer kürzeren Erkrankungsdauer in klinische Behandlung. Ein Anfangsgewinn spielte bei ihnen bezüglich der Krankheitsentwicklung eine erheblich geringere Rolle als bei den Männern (14 Prozent der Frauen versus 23 Prozent der Männer).

Auslösende und aufrechterhaltende Faktoren: Eine Analyse der auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren des pathologischen Glücksspielens ergab, dass bei den Frauen die Vermeidung von Trauer und Angst im Vordergrund stand, gefolgt von Gefühlen der Insuffizienz und Überforderung, während bei den Männern Inferioritätsgefühle und der Wunsch nach Entspannung zum Glücksspiel führten.

Dieses Ergebnis entspricht den in der Literatur (zum Beispiel 7, 8, 9) dargestellten Beobachtungen einer hohen Komorbidität von pathologischem Glücksspielen und Depressionen sowie Angststörungen bei Frauen.

Intensität des Glücksspielens und Schulden: Unsere Stichprobe bestätigte, dass in Deutschland sowohl männliche als auch weibliche Glücksspieler Automatenspiele bevorzugen. Im angloamerikanischen Raum gewonnene Erkenntnisse, wonach Männer eher strategische Spiele favorisieren, konnten auch in anderen klinischen und epidemiologischen Untersuchungen für die deutsche Population nicht bestätigt werden (8).

Mit im Mittel 4,3 Spieltagen in der Woche (gegenüber 3,9 Tagen bei Männern) und durchschnittlich 4,6 Glücksspielstunden pro Spieltag (gegenüber 3,7 Stunden bei der männlichen Stichprobe) verbrachten die Frauen deutlich mehr Zeit mit dem pathologischen Glücksspielen. Aus ihrer geringeren mittleren Schuldenhöhe kann jedoch auf geringere beziehungsweise weniger riskante Einsätze geschlossen werden. Dies deckt sich mit den Erkenntnissen, dass Frauen generell mit Geld weniger riskant umgehen als Männer. Weiterhin ist bei der Beurteilung der Verschuldung zu bedenken, dass Frauen allgemein weniger Geld verdienen und für sie somit die Belastung durch eine Verschuldung relativ höher als bei den Männern einzuschätzen ist.

Soziodemografische Unterschiede: Die ähnlich hohen Anteile an Arbeitslosen (43 Prozent bei den Frauen versus 44 Prozent bei der männlichen Gruppe), Obdachlosen (vier Prozent Frauen, drei Prozent Männer) und Migranten (19 Prozent Frauen versus 17 Prozent ) zeigen, dass der soziodemografische Hintergrund der männlichen und weiblichen Glücksspieler in unserer Untersuchung vergleichbar war. Die Quote der Vorstrafen liegt bei den Männern in Konkordanz zur Allgemeinbevölkerung deutlich höher. Die Delinquenz diente bei beiden Geschlechtern in der Regel der Geldbeschaffung, um weiter spielen zu können.

Die „typische Glücksspielerin“ im klinischen Kontext

Die oben dargestellten Spezifika pathologischer Glücksspielerinnen verdeutlichen, dass bei dieser Störung, zumindest bezogen auf den untersuchten klinischen Bereich, erhebliche Geschlechtsunterschiede bestehen:

  • Die pathologische Glücksspielerin ist in der Regel älter und stärker traumatisiert als ihr männliches Pendant.
  • Sie hat meist eine problematische Kindheit mit einer hohen Quote an elterlichen psychischen Störungen und Gewalttätigkeit hinter sich. Lange Heimaufenthalte sind keine Seltenheit.
  • Sie ist mit hoher Wahrscheinlichkeit traumatisiert und meist depressiv. Häufig leidet die Spielerin unter einer Persönlichkeitsstörung, dabei nicht selten unter emotionaler Instabilität und oft auch unter einer Angstproblematik.
  • Das pathologische Glücksspielen entwickelt sich nicht im frühen Erwachsenenalter aus einem Zeitvertreib heraus, sondern zu einem späteren Zeitpunkt sekundär zur Vermeidung unerträglicher Gefühle der Trauer, Insuffizienz und Angst.
  • Die Störung ist relativ rasch progredient und nimmt einen großen Teil der Zeit in Anspruch.

Therapieoptionen

Wendet man sich der Therapie des pathologischen Glücksspielverhaltens zu, so ist bemerkenswert, dass diese aufgrund der vorherrschenden Zahlenverhältnisse und des vorrangig angenommenen Glücksspieler-Stereotyps bis dato meist vollständig auf Männer ausgerichtet ist. Dabei wird von einem eher etwas jüngeren Mann ausgegangen, der sich, zwischen Inferioritätsgefühlen und Narzissmus schwankend, durch den schnellen materiellen Erfolg in seinem Selbstwertgefühl bestätigt wissen möchte. Problematische Vaterbeziehungen, Schwierigkeiten, eine reife und erwachsene Männerrolle zu übernehmen, und Bindungsprobleme sind hier immer wiederkehrende Themen in der Therapie, die somit viele Elemente der „Männerarbeit“ aufweist.

Aufgrund der differenten Charakteristika der pathologischen Glücksspielerinnen, die im Wesentlichen auf ihre hochproblematischen Kindheitsverhältnisse mit gravierenden Traumatisierungserfahrungen und konsekutiver Entwicklung der verschiedensten Folgeprobleme zurückzuführen sind, kann die auf Männer zugeschnittene Therapie nicht unadaptiert auf diese Gruppe übertragen werden.

Dies ist insofern besonders problematisch, da sich nicht nur die Selbsthilfeangebote, sondern auch die Therapieprogramme gegen pathologisches Glücksspielverhalten, ähnlich wie bei der Therapie von Abhängigkeitserkrankungen, schwerpunktmäßig auf ein Gruppensetting beziehen. Hier können dysfunktionale interpersonelle Verhaltensmuster identifiziert und neue soziale Umgangsweisen ausprobiert werden. Patientinnen mit Glücksspielproblematik können hiervon besonders profitieren, da bei ihnen in der Regel gravierende zwischenmenschliche Probleme bestehen, welche teilweise die Problematik mit verursachten und teilweise als deren Folge entstanden sind. Hierbei seien insbesondere anklammerndes beziehungsweise vernachlässigendes sowie emotional-instabiles, ängstlich-vermeidendes und manipulatives Verhalten genannt.

Sowohl die Selbsthilfeangebote als auch die frauenspezifisch orientierte Therapie des pathologischen Glücksspielverhaltens stehen vor dem Problem, einerseits aus inhaltlichen Gründen auf die Gruppentherapie nicht verzichten zu können, andererseits jedoch in aller Regel zeitgleich nicht genügend pathologische Glücksspielerinnen zu betreuen, um ein entsprechendes Angebot, das ausschließlich auf Frauen zugeschnitten ist, vorzuhalten.

Gut bewährt hat sich das Münchwieser Modell (10): Glücksspielerinnen werden hier, bei bestehender Gemischtgeschlechtlichkeit, nur ausgewählten Gruppen zugeteilt, in denen die Frauen keinen Minderheitenstatus haben. Die Gruppenleitung kann in diesem Fall weiblich sein. Die restlichen Glücksspielergruppen sind ausschließlich von Männern belegt und werden auch von männlichen Therapeuten geleitet. Zusätzlich zu den sonstigen Programmpunkten werden die pathologischen Glücksspielerinnen frauenspezifischen Gruppentherapieeinheiten zugeteilt, in denen sie sich ohne potenzielle gegengeschlechtliche Irritationen zum Beispiel über sexuelle Missbrauchserfahrungen, Schuld- und Schamgefühle, weibliches Rollenverhalten und Partnerschaftsprobleme austauschen können. Auch eine Körperwahrnehmungsgruppe ausschließlich für Frauen gehört zu dem Angebot. Den Männern stehen indikative Männergruppen offen.

Frauen in ausgewogenen gemischtgeschlechtlichen Gruppen zusammenzufassen bei zusätzlichen Möglichkeiten frauenspezifischer Behandlung kann ohne Einschränkungen sowohl für das Setting der Entwöhnungsbehandlung als auch für psychosomatische Abteilungen empfohlen werden. Bei der Auswahl von Therapiemaßnahme für pathologische Glücksspielerinnen sollte man sich im Vorfeld vergewissern, dass die dargestellten Optionen Teil des gelebten Therapiekonzepts der ins Auge gefassten Einrichtung sind.

Selbstverständlich sind zusätzlich zu den erwähnten Gruppenangeboten noch einzeltherapeutische Sitzungen notwendig, um auf die individuellen Aspekte der betroffenen Frauen in einem entsprechenden Schutz- und Beziehungsrahmen ausreichend eingehen zu können.

Therapieinhalte

Die Therapie des pathologischen Glücksspielens richtet sich nach dessen ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen. Unsere Untersuchung bestätigte die Beobachtung von Lesieur (11), dass das Glücksspielen bei Frauen häufig als Mittel fungiert, um unerträgliche Gefühle, die insbesondere mit aus der Kindheit stammenden Störungen in Verbindung stehen, zu vermeiden. Für die Betroffenen ist der glücksspielspezifische Erlebniszustand, der sie die bedrückenden Erfahrungen und Umstände ihres Lebens vergessen lässt, entscheidend.

Bei einem Teil der Spielerinnen fungiert das Glücksspielen auch als Möglichkeit, in einer von Männern dominierten Welt scheinbar auf gleicher Ebene mit diesen konkurrieren und somit Ohnmachtsgefühle überwinden zu können. Einige dieser Frauen fallen auch durch die Übernahme sonstiger männlicher Rollenstereotype auf: Sie geben sich betont burschikos, aktiv-expansiv und vermeiden „typisch weibliche Gefühlsduseleien“. Nicht selten findet man hier auch lesbische Frauen. Die „männlich-konkurrierende“ Glücksspielerin möchte beweisen, dass sie der „bessere Mann“ ist. Die Ursachen dieses Strebens können vielfältig sein, sind jedoch häufig mit anamnestischen Traumata verbunden. Sie gehen von einer fundamentalen Unsicherheit als Frau bis zu einer Identifikation mit dem Täter.

Glücksspielerinnen verspielen das eigene Geld, sie borgen sich Geld von Freunden, Verwandten und sogar von den eigenen Kindern. Um an finanzielle Mittel zu kommen, verkaufen sie sich manchmal sogar selbst, sie fälschen häufig Unterschriften und Schecks. Unerträgliche Schuld- und Schamgefühle wegen dieser Fehlverhaltensweisen sowie das Bewusstsein, als Frau und gegebenenfalls auch als Mutter gescheitert zu sein, lassen die Frauen in einem Circulus vitiosus in weiteres Glücksspiel flüchten, wobei immer wieder die Hoffnung „mitspielt“, durch Gewinne bisherige Verfehlungen wiedergutmachen zu können. Die männlich-expansive Glücksspielerin orientiert sich vordergründig zwar nicht an den klassischen weiblichen Rollenanforderungen, dennoch führen auch bei ihr Glücksspielverluste über negative Emotionen, wie zum Beispiel Wut und Ärger sowie dem konsekutiven Drang, sich nun erst recht beweisen zu müssen, zu einem imperativ erlebten Drang, das Glücksspielen fortzusetzen.

Im Zusammenhang mit überwältigenden negativen Emotionen, besonders in Form von übergroßen, gegen die eigene Person gerichteten aggressiven Gefühlen, können sicher auch die bei pathologischen Glücksspielerinnen häufigen Depressionen, Angststörungen und stoffgebundenen Süchte eingeordnet werden.

Aus diesen frauenspezifischen Aspekten ergeben sich folgende relevante Themenbereiche in der Therapie:

  • Aufbau eines Gefühls der Sicherheit und Stabilität
  • Traumatherapie
  • Bearbeitung der komorbiden Störungen
  • Abbau von Schuld- und Schamgefühlen
  • Bearbeitung der gravierenden Probleme aus der Herkunftsfamilie
  • Bearbeitung von Problemen mit aktuellen Bindungspartnern sowie gegebenenfalls einer Einsamkeitsproblematik
  • Klärung der weiblichen Rollenanforderungen
  • Ermutigung zu einem freundschaftlichen Umgang mit sich selbst
  • Etablierung aktiver und adäquater Problemlösungsstrategien.

Grundlegend für eine erfolgreiche Behandlung ist selbstverständlich der Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung. Es ist für die betroffene Frau häufig eine ganz neue und immer eine heilsame Erfahrung, zu spüren, dass sie in der Therapie als Mensch und Frau – ohne Vorbehalte und ohne Vorleistungen erbringen zu müssen – akzeptiert sowie in ihrer oft tragischen Situation verstanden und angenommen wird. Diese menschliche Akzeptanz beinhaltet selbstverständlich nicht automatisch die Billigung der mit dem pathologischen Glücksspielen assoziierten Fehlverhaltensweisen. Für die Gruppentherapie gilt dementsprechend, dass auch hier eine vertrauensvolle offene Arbeitsatmosphäre und eine ausreichende Gruppenkohäsion im Sinne der instrumentellen Gruppenbedingungen gefördert werden müssen, um eine psychotherapeutische Wirksamkeit zu gewährleisten.

Rückfallprävention

Die vollständige Abstinenz von jeglicher Form des Glücksspielens bildet die Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Therapie in diesem Störungsbereich. Nicht nur der Aufbau, sondern auch der Erhalt einer entsprechenden Motivation ist ein essenzieller Teil der Therapie, ungeachtet, ob diese nun im Setting einer Entwöhnungsbehandlung oder außerhalb davon stattfindet.

Die Veränderung interner Dialoge in Versuchungssituationen zur Stärkung der Abstinenz sowie die Etablierung alternativer glücks-spielinkompatibler „Notfallmaßnahmen“ (zum Beispiel sportliche Betätigung oder niedrigschwellige Hilfen durch die Nutzung eines in der Therapie [mit-]aufgebauten sozialen Netzes) sind unverzichtbar im Sinne der Rückfallprävention.

Zu diesem Themenkreis gehört auch das Besprechen, wie – im Falle eines wieder eingetretenen Glücksspielens – diese Aktivität schnellstmöglich beendet werden kann, damit der Abstinenzverletzungseffekt im Sinne eines „Jetzt ist sowieso alles egal“ nicht seine destruktive Wirksamkeit entfalten kann.

Anschrift der Verfasserin
Dr. med. Monika Vogelgesang,
Chefärztin, HG Klinik Münchwies, Turmstraße 50–58, 66540 Neunkirchen, Telefon: 06858 691-214, E-Mail: mvogelgesang@ahg.de

1.
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2.
Buth S, Stöver H: Glücksspielteilnahme und Glücksspielprobleme in Deutschland: Ergebnisse einer bundesweiten Repräsentativbefragung: Suchttherapie 2008; 9: 3–11.
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