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Palliativmedizin: Der Tod ist immer eine Katastrophe

Deutsches Ärzteblatt Studieren.de, 2/2010: 10

Laugwitz, Lucia; Schuster, Simon

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Wie denkt und handelt man an den Grenzen des Lebens? Erste Eindrücke vermittelte ein studentisches Initiativseminar an der Ludwig-Maximilians-Universität München.

Foto: Joker
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Wir absolvieren Kommunikationsübungen mit standardisierten Patienten, besuchen Vorlesungen über das biopsychosoziale Modell und verpacken unser Wissen leitliniengerecht in Handlungsalgorithmen. Dennoch begegnen wir mit der Unbeholfenheit von Erstsemestern den Aspekten, die für unsere späteren Patienten und uns selbst als Arzt einen existenziellen Charakter haben. Es ist eine Rarität, dass in Kursen das Thema Tod, vielleicht sogar mit einer persönlichen Komponente, zum Diskurs gestellt wird. Allein die nun als Pflichtfach etablierte Palliativmedizin thematisiert ein Konzept der Begleitung für die letzte Lebensphase unter spirituellen, medizinischen und sozialen Gesichtspunkten. Studenten hoffen hier auf einen Unterricht, der darüber hinaus für ein Gespräch über eigene Unsicherheiten und Ängste im Umgang mit Sterbenden offen ist.

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Gelegenheit dazu bot das dreitägige Seminar mit dem Titel „Denken und Handeln an den Grenzen des Lebens“, das als studentische Initiative im Oktober 2009 erstmals an der Ludwig-Maximilians-Universität München (LMU München) für 50 Studierende aus ganz Deutschland stattfand. Die Referenten kamen vornehmlich aus dem Bereich der Palliativmedizin, aber auch aus der Rechtswissenschaft, Philosophie und Theologie.

Leitlinien an ihren Grenzen – Kritik der Urteilskraft. Bereits in den Vorträgen zu den Grundlagen der palliativen Versorgung und zu juristischen Aspekten wurde klar, dass medizinische Leitlinien und Patientenverfügungen unsere Fragen und Ängste nur bedingt lösen. Je weiter wir Leitlinien der evidenzbasierten Medizin mit Fachwissen ausdifferenzieren und uns an einem dichotomen Entscheidungsgrafem entlang hangeln, desto eindeutiger wird uns die Unmöglichkeit einer letzten Absicherung bewusst. Am Ende stehen wir mit der Verantwortung und Ohnmacht eines Arztes an einer Grenze, deren bedeutungsschwere Markierungslinien fast willkürlich erscheinen – man denke an die Grenze der Überlebensfähigkeit eines Frühgeborenen. Prof. Dr. Axel Hutter, Ordinarius für Philosophie an der LMU, ging in seinem Vortrag auf das Verhältnis von wissenschaftlichem Regelwerk und den Grenzen von Regeln ein: „Regelwissen wird in der Medizin nicht ausreichen, um richtige Entscheidungen zu treffen.“ Er sprach in Anlehnung an Kant von einem „Defizit an Urteilskraft“, eine Urteilskraft, die wir nur durch Erfahrung erlernen können – vielleicht durch Vorbilder? So ist die angewandte Indikation nicht aus wissenschaftlichen Leitlinien ablesbar.

Als erste Universität führte die LMU München die Palliativmedizin im Wintersemester 2003/2004 als Pflicht- und Lehrfach ein. Foto: IZP
Als erste Universität führte die LMU München die Palliativmedizin im Wintersemester 2003/2004 als Pflicht- und Lehrfach ein. Foto: IZP

Ärztliches Denken und Handeln, sprich ärztliche Entscheidung, basiert auf den zwei Säulen Indikation und Patientenwillen. Noch bevor wir zu ethisch elaborierten Begriffen wie Patientenwille und Autonomie vordrangen, stolperten wir über unsere naiven Vorstellungen zum Begriff der Indikation. Die Debatte der medizinischen Indikation ist auf der Ebene des ärztlichen Kollegiums zu führen. Damit gibt der Arzt seinem Patienten den medizinisch sinnvollen Rahmen – beispielsweise in der Entscheidungssituation für oder gegen eine erneute Chemotherapie. Dieser Rahmen bedeutet für Patient und Angehörige eine Entlastung, so Prof. Dr. med. Gian Domenico Borasio, Inhaber des Lehrstuhls für Palliativmedizin an der LMU. Ein alleingelassener und überforderter Patient oder Angehöriger entscheidet keineswegs „frei“, sondern wird von Hilflosigkeit und Verzweiflung in seinem Denken und Handeln beeinflusst. Es ist Teil der ärztlichen Verantwortung, den Patienten „durch Fürsorge zur Selbstbestimmung“ zu begleiten und die individuell beste Entscheidung auf Basis einer vertrauensvollen Arzt-Patienten-Kommunikation zu finden. Dennoch blieb unsere Skepsis gegenüber einem unbewussten Wertepaternalismus bestehen. Wird der „medizinisch sinnvolle“ Rahmen allein durch die evidenzbasierte Wirksamkeit einer medizinischen Maßnahme bestimmt, und in welchem Ausmaß spielt eine ethisch-normative Zielsetzung eine Rolle?

Ein Arzt kann einem sterbenden Menschen nicht die persönliche Auseinandersetzung mit dem Tod abnehmen. Ein Arzt kann an den Grenzen des Lebens aber auch nicht authentisch begleiten, ohne sich selbst diesen Dimensionen des Daseins zu stellen. Was bedeutet es auszuhalten, dass die Grenzen des Lebens persönliche, spirituelle und ethische Fundamente infrage stellen und medizinische Kompetenz diese existenziellen Zweifel nicht auflösen kann.

Dass wir an den Grenzen des Lebens weder persönlich noch fachlich als eine unanfechtbare Instanz dem Patienten gegenübertreten, ist möglicherweise die ehrlichste Haltung, den Menschen als Menschen nach bestem Wissen und Gewissen zu begleiten. „Der Tod ist immer eine Katastrophe – für alle Beteiligten!“ Auch für den betreuenden Arzt und auch auf einer Palliativstation. So sprach Dr. med. Marcus Schlemmer als Onkologe und Palliativmediziner ohne Romantizismus, aber mit großer Intensität von der Tiefe der menschlichen Begegnung: „Wir müssen eine gewisse Stärke haben, Ohnmacht auszuhalten.“

Auch in Gesprächen über Spiritualität gehe es nicht darum, als „spiritueller Experte“ professionelle Antworten zu geben, erläuterte Dr. Traugott Roser, Seelsorger am Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin der LMU. Vielmehr sollte den Fragen des Patienten Raum gelassen werden. Offene Fragen aushalten – für ein Medizinergemüt ein ungewohnter Lösungsansatz. Wir lernen staunend von einem Theologen, was es heißt, Fragen ohne dogmatische Antwort – und damit einem Menschen auf Augenhöhe – zu begegnen.

Lucia Laugwitz, Simon Schuster, Studierende an der LMU München


Nachweise im Pflichtfach Palliativmedizin ab 2013/2014 erforderlich

Am 29. Juni 2009 billigte der Bundesrat das „Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs im Krankenhaus“ (Bundestags-Drucksache 16/12855), das CDU und SPD vorgelegt hatten. Das Gesetz erkennt an, dass „eine adäquate Versorgung Schwerstkranker und Sterbender Aufgabe aller Ärztinnen und Ärzte“ ist und eine „Voraussetzung für eine wirksame Ausübung des Rechts auf Selbstbestimmung in der letzten Lebensphase“ darstellt. Es zielt gleichfalls auf eine Änderung der Approbationsordnung ab: Demnach müssen die ausbildenden Universitäten künftig sicherstellen, dass die angehenden Ärztinnen und Ärzte Fachkenntnisse in der Versorgung Schwerstkranker erlangen. Die Palliativmedizin wird damit zum Pflichtfach. Den Leistungsnachweis müssen Medizinstudierende erstmals zu Beginn des praktischen Jahres im August 2013 oder zum zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung ab Oktober 2014 erbringen. ER

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